Gii gin c sau m nn hay khng

Giải giãn cơ sau mổ: nên hay không nên? GS. TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Việt Đức 1

Giải giãn cơ hệ thống? Pros Cons Ø Không cần giải giãn cơ: - Dùng thuốc giãn cơ tác dụng ngắn hoặc trung bình - Các tét lâm sàng cho thấy hết tác dụng thuốc giãn cơ - Hô hấp: fr, Vt, khí máu: bt Ø Giải giãn cơ: Ø Cần giải giãn cơ: - Phong bế kéo dài dù thuốc giãn cơ ngắn hoặc trung bình - Các tét lâm sàng: Sn, Sp kém nên không tin cậy - Tỷ lệ giãn cơ tồn dư cao gây biến chứng hô hấp Ø Giải giãn cơ: - Phải đợi phục hồi TOF - - Tác dụng không mong muốn - Chưa chắc hết giãn cơ tồn dư - Tốn thêm tiền - Không hoặc có thể giải giãn cơ sâu Không hoặc có tác dụng không mong muốn Hết giãn cơ tồn dư nếu TOF > 0, 9 Cần xem xét benefit/Cost - 2

Xác định giãn cơ tồn dư sau mổ Ø Định nghĩa: - Điện sinh lý: Còn một tỷ lệ chiếm RAch hậu synap cơ vân ở giai đoạn sau mổ - Lâm sàng: Còn dấu hiệu phong bế thần kinh cơ sau mổ ØChẩn đoán: - Gold standard: T 4/T 1 < 0. 9 (trước 1990: < 0. 7) 3

Đánh giá lâm sàng Ø Dấu hiệu tin cậy của dẫn truyền thần kinh cơ đầy đủ: l l l Nâng đầu (Head lift) x 5 s Nhấc chân (Leg lift) x 5 s Nắm tay mạnh như trước mổ x 5 s Cắn Nhè canule miệng Ø Dấu hiệu có ích nhưng không tin cậy l Bình thường về Vt , Vc + ho Savarese JJ, Caldwell JE, Lien CA, Miller RD: 2000

Giá trị chẩn đoán của tét nâng đầu DEBAENE B. Anesthesiology 2003 ; 98 : 1024 -8 5

Không còn giãn cơ tồn dư được khẳng định bởi T 4 / T 1 90 %. Rocuronium 0, 6 mg/kg Không monitoring = Không chắc chắn loại trừ giãn cơ tồn dư 6

Một số nghiên cứu ở VN Nguyễn Tất Nghiêm và CS: Rocuronium: TOF < 0, 7: 12, 5% BN khi rút NKQ & 2, 5% sau 30 phút TOF < 0, 9: 37, 5% …. . & 26, 3% Ø Hoàng Văn Khái: Panc, pipec, vec: > 50% có TOF < 0, 7 tại P. hồi tỉnh Ø Nguyễn Thị Minh Thu: - TOF < 0, 9 có yếu tố nguy cơ: ≥ 50 tuổi, T 0 < 350 C, Hb < 10 g/dl - Neostigmin: HR 16 CK/min, đờm rãi 18%, PONV 15, 3%. Ø 8

% bÖnh nh©n Giãn cơ tồn dư sau một liều trung bình để đặt NKQ min Thời gian từ lúc tiêm đến lúc vào phòng hồi tỉnh (min) DEBAENE B. Anesthesiology 2003 ; 98 : 1042 -8 9

Hậu quả của giãn cơ tồn dư Ø đáp ứng thông khí với thiếu oxy máuà Rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt trên thực quản. Trào ngược Sặc phổi Ø nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ. Ø 10

Đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu Thể tích lưu thông Thông khí phút % giá trị chứng * chứng Chứng TOF > 0. 7 TOF > 0. 9 ERIKSSON LI Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : 710 -5 11

Không giải được hoàn toàn mức phong bế giãn cơ sâu Neostigmin gây phong bế giãn cơ khử cực Rối loạn chức năng cơ giãn (dilator muscle) đường thở trên = tắc đường thở trên sau mổ

Rối loạn chức năng cơ hầu họng Ghi hình và ghi điện cơ các cơ hầu họng Thời gian phục hồi phản xạ nuốt Trương lực cơ thắt trên thực quản ms mm. Hg * * * Trung bình cộng ; * p < 0, 05 * Trung vị ; * p < 0, 03 14 người tình nguyện, vecuronium 20 người tình nguyện, atracurium ERIKSSON LI. Anesthesiology 1997 ; 7 : 1035 -43 SUNDMAN E. Anesthesiology 2000 ; 92 : 977 -84 13

Giãn cơ tồn dư: Biến chứng hô hấp sau mổ * p < 0, 02 so víi c¸c bÖnh nh©n cïng nhãm cã TOF 0, 7 BCHH sau mổ : Biến chứng hô hấp sau mổ. BERG H. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1095 -103 14

Thuốc giải giãn cơ lý tưởng Ø Thời gian khởi phát nhanh Ø Tác dụng điều trị nhanh Ø Tác dụng phụ tối thiểu: l Đặc biệt tác dụng cholinergic tối thiểu cho phép tránh dùng các thuốc kháng hệ muscarinic. Ø Không tích lũy ở tổ chức Ø Có khả năng nhanh chóng giải phong bế cơ sâu Ø Hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bay hơi Booij LHDJ. Pharm World Sci. 1997; 19: 1– 12 15

Giải giãn cơ Ø Mục đích: Nhanh đạt T 4/T 1 > 0, 9 Ø Concensus 1990 (SFAR): “Khuyến cáo dùng thuốc Ø Thực hành lâm sàng ở Mỹ: giải giãn cơ nếu không khẳng định được đã hết phong bế cơ hoàn toàn” l l l Nếu không có bằng chứng còn phong bế cơ + 4 nửa đời sống của thuốc: không giải giãn cơ Nếu vẫn còn bằng chứng phong bế cơ: dùng thuốc giải giãn cơl Nếu không chắc chắn: dùng thuốc giải giãn cơ 16

T 1/2 loại trừ, t 1/2 Time for conc to decrease by 1/2 Giảm giãn cơ tồn dư BAILLARD C. BJA 2005 ; 95 : 622 -6

Các yếu tố kết hợp với tỷ lệ biến chứng tử vong Các yếu tố OR Check list (bảng kiểm) 0, 61 Cùng ê kíp 0, 44 + Y tá gây mê 0, 41 Dùng giải giãn cơ 0, 10 ARBOUS MS. Anesthesiology 2005 ; 102 : 257 -68 18

0 đáp ứng: giãn cơ sâu 1 -3: giãn cơ đủ chờ 4: giãn cơ thiếu thêm … mức giãn cơ mong muốn ¾ mức giãn cơ đạt được trong thực tế bằng thuốc giãn cơ rồi bằng giải giãn cơ Thay đổi nhu cầu giãn cơ. Mức giãn cơ tăng dần từ trên xuống dưới với các giá trị twicht (T 1) và tỷ lệ chuỗi bốn (TOF). Donati F, Asean Journal of Anaesthesiology, p 18 -22. 19

Định nghĩa giai đoạn giải giãn cơ Giai đoạn giải giãn cơ Khởi đầu 25% hết giãn cơ ở T 1 (4 đáp ứng với TOF) Kết thúc? Hết giãn cơ hoàn toàn = T 4/T 1 > 0. 9 ở ngón cái = Hết giãn cơ tồn dư các cơ đường hô hấp trên và cơ hoành (vì cơ khép ngón cái nhạy hơn) 21

Điều kiện giải giãn cơ TOF (chuỗi 4 đáp ứng) ở cơ khép ngón cái Tác dụng dài (Pan, Pipe) Tác dụng trung bình (Roc, Vecu, Atra) - Mức phong bế tự nhiên chưa đủ nông để giải giãn cơ 0 -3 đăp ứng 0 -1 đáp ứng Có thể giải giãn cơ 4 đáp ứng ≥ 2 đáp ứng Liều: Neostigmine + 40 mcg/kg + 15 mcg/kg 40 mcg/kg + - Không được dùng giải giãn cơ Atropine 15 mcg/kg • Nếu không có TOF: Đợi bắt đầu hết tác dụng giãn cơ rõ ràng (test nhấc đầu, nhấc chân, nhè canule miệng, …) 22

Anticholinesterases: neostigmine Ø Neostigmine + glycopyrrolate tỷ lệ 5/1 Ø Hồi phục hoàn toàn khi dùng 10 -20 min trước khi rút NKQ – TOF count (2 -) 4 Ø Liều neostigmine cần được điều chỉnh theo mức độ hồi phục: <<< 70 g/kg Type of monitoring Định tính 2 - 3 twitches T 4 with fade T 4 without fade Định lượng 2 - 3 twitches TOF ratio < 0, 4 TOF ratio 0, 4 -0, 9 TOF raio > 0, 9 Liều neostigmin Cân nặng lý tưởng 50 g/kg 40 g/kg 20 g/kg Không dùng

Ach. R nicotinic hậu sinap 24

Cơ chế tác dụng của kháng cholinesterase (Neostigmin) Ø Neostigmin gắn vào enzym acetylchoninesterase: Ngăn không cho Ach gắn vào enzym này Bất hoạt enzym này Ø Ức chế enzym acetylchoninesterase Tăng lượng Ach ở khe sináp tăng Ach đến hoạt hoá receptor tự do ở hậu sináp. 25

Đặc điểm giải giãn cơ của Neostigmine Ø Onset: (T 2), ± lâu 10 -15 phút 90% số BN còn giãn cơ tồn dư luc rút NKQ (11 ± 7 phút sau tiêm) Ø Tác dụng trần: Vô ích nếu tăng liều cho giãn cơ sâu hoặc giải nhanh (40 mcg/kg Neos + 15 mcg/kg Atropin) Ø Không hiệu quả khi dùng ở giãn cơ sâu Ø Yếu tố gây giảm hiệu quả giải giãn cơ: Toan hô hấp, kiềm chuyển hoá, hạ Ca++, hạ T 0, halogen Ø Giải giãn cơ khi không có giãn cơ tồn dư: gây phong bế thần kinh cơ (giải mẫn cảm Ach. R? ) 26

Chống chỉ định của neostigmine & Tác dụng không mong muốn Ø Chống chỉ định (rất hiếm): rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, tăng hoạt tính phế quản Ø Nôn và buồn nôn sau mổ: 2 pha (bảo vệ nếu liều thấp < 2 mg, nguy cơ nếu liều cao hơn) Ø Neostigmin và bục rò miệng nối tiêu hoá? 1018 BN cắt đại trực tràng với 811 miệng nối, bục rò 3. 8% 3 yếu tố nguy cơ bục rò miệng nối: ASA ≥ 3, mổ >3 h, bệnh tại trực tràng (OR =2. 3; 3 & 3. 75). Buchs NC et al, Int J Colorectal Dis 2008 27

Tác dụng không mong muốn Ø Tác dụng neostigmin lên muscarinic: Tác dụng Acetylcholin lên hệ muscarinic - chậm nhịp tim, tụt huyết áp, - co thắt phế quản, tăng đờm rãi Ø Cần dùng thuốc kháng muscarinic (atropine & glycopyrrolate) - mạch nhạnh - khô miệng - rối loạn nhìn - bí tiểu - loạn thần sau mổ 28

Tác dụng của neostigmin Cisatracurium Rocuronium TOF 5 min (%) 0, 49 0, 11 0, 61 0, 14 TOF 10 min (%) 0, 72 0, 10 0, 76 0, 11 TOF < 70 10 min (n) 9 9 TOF < 90 30 min (n) 2 5 neostigmine 50 mcg/kg ; n = 30/nhãm KOPMAN AF. Anesth Analg 2004 ; 98 : 102 -6 29

% số bệnh nhân (TOF < 0, 8) Loại thuốc giãn cơ: Diễn biến của TOF sau khi giải giãn cơ Thời gian (min) sau lần đo đầu tiên BERG H. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1095 -1103 30

Halogen ảnh hưởng đến D 50 của Rocuronium 31

Tác dụng của halogen trên giải giãn cơ Vecuronium = 0, 1 mg/kg ; n = 48/nhãm ; trung binh SD Neostigmine = 40 -55 mcg/kg ; T 1 = 10% MORITA T. Anesth Analg 1995 MAC < 0. 2 trước khi giải giãn cơ ? 32

Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến giải giãn cơ HEIER T. Anesthesiology 1991 ; 74 : 815 -19 33

Neostigmin, thế nhưng, …. .

Sugammadex Bom A et al. Angew Chem Int Ed Engl. 2002; 41: 266– 270 35

Suggamadex (Org 25969): Cách an toàn nhất để giải giãn cơ Roc = + Org 25969 - cyclodextrin Ø Bao bọc roc, vec (dẫn xuất steroides) Ø Thúc đẩy phân bố rocuronium ra khỏi Ach. R Ø Không tái giãn cơ Ø Gijsenbergh et al. Anesthesiology 2005; 103: 695

Sugammadex khử phong bế thần kinh cơ: Ø Nhanh: đạt T 4/T 1 > 0, 9: Roc + Sug: 13 lÇn nhanh h¬n Roc + Neostig Vec + Sug: 7 lần nhanh hơn Vec + Neostigm Roc + Sug: 4 lần nhanh hơn Cisatr + Neostig Ø Ngay cả giãn cơ sâu Ø Phục hồi hoàn toàn Gijsenbergh F et al. Anesthesiology. 2005; 103: 695– 703 37

Neostigmine hay Sugammadex? La néostigmine a-t-elle encore une place en 2009? (Neostigmin còn có vai trò năm 2009? ) B. Plaud, J. Marty - Dù còn hạn chế, neostigmin vẫn có vai trò, chủ yếu để giải giãn cơ không khử cực loại benzylisoquinoleines: atra & cisatracurium - Sugammadex sẽ chỉ được dùng cho giãn cơ không khử cực loại steroides: rocuronium & vecuronium. 38

Tính chọn lọc và ái tính gắn với thuốc giãn cơ Neostigmin Chỉ có hiệu quả giải atracurium và cisatracurium Ø Liều quá ít: 40% BN bị giãn cơ tồn dư Ø Liều quá nhiều (> 60 g/kg): tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ Ø Liều đủ (< 60 g/kg): liều phù hợp với độ phong bế (TOF count 2+ đáp ứng) Ø Sugamamadex Ø Ø Ø Nhanh đạt tác dụng đỉnh: không bị giãn cơ tồn dư khi đúng liều Không có tác dụng muscarinic: không cần thuốc đối kháng muscarimic Có khả năng đối kháng mức phong bế sâu của ro/vecuronium Các tình trạng bệnh khi quan ngại dùng thuốc giãn cơ Giải hoàn toàn các thuốc đối kháng tranh chấp ở tấm vận động bằng sugamamadex có thể ảnh hưởng kết cục hô hấp của bệnh nhân

KẾT LUẬN Ø Giải giãn cơ nên được tiến hành hệ thống trừ khi có chống chỉ định Ø Sugammadex khắc phục được một số nhược điểm của Neostigmin và nên được dùng cho một số tình huống riêng Ø Neostigmin vẫn còn vai trò để giải giãn cơ, đặc biệt nhóm benzylisoquinoleines 40