Giampiero RUSSO Cosa deve sapere lUro Andrologo della

+ Giampiero RUSSO Cosa deve sapere l’Uro – Andrologo della partner femminile ? www. giampierorusso. it

+ Topics n La cura e il trattamento di successo della coppia infertile richiedono un approccio multidisciplinare che supporta e consiglia la coppia come unica entità

+ Agenda

Come è possibile aumentare il tasso di nati vivi per ciclo iniziato? Trasferimento elettivo di un singolo Embrione Pieno sfruttamento della riserva ovarica

Il numero di ovociti ottenuti è un fattore chiave per massimizzare il tasso di nati vivi # di uova per massimizzare il LBR Observed liveè 15 birth rate 239, 626 cicli di ICSI su fresco Live birth rate (%) Predicted live birth rate 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 3 5 N= 450, 135 Cycles 7 9 11 13 15 25 35 Egg number Sunkara, et al. Hum. Reprod. , 2011. IVF German Registry, 2005. Ji, et al. Hum. Reprod. , 2013

Ma. . se consideriamo PR cumulative su ET a fresco + scongelato? Ji et al Hum Reprod 2013 Fatemi et al Hum Reprod 2013 Fondamentale un laboratorio in grado di congelare bene!

Non tutte le pazienti sono le stesse… Quello che dovremmo realmente capire è come individuare il giusto trattamento per la giusta paziente

La riserva ovarica, questa sconosciuta Intervistati 156 Ginecologi del nord-Italia, tra 28 e 61 anni di età, impiegati nel pubblico o nel privato da almeno 2 anni (18 anni di esperienza mediana), senza esperienza lavorativa o formativa specifica nel campo della riproduzione assistita ü 7 domande a risposta multipla su: Effetto dell’età materna sulla fecondità naturale; Strumenti disponibili per la valutazione della riserva ovarica oggi; Prognosi dopo ART in donne over 40 ü 56% ritiene probabile concepire spontaneamente e partorire un figlio tra 44 e 50 anni ü 49% ritiene che l’assunzione di EP o le stimolazioni per IVF possono prolungare la durata della fecondità femminile ü 80% conosce l’FSH come marker ma solo il 44% di questi è consapevole della necessità del dosaggio contestuale di Estradiolo ü 65% considera verosimile l’ottenimento di una gravidanza anche con livelli di FSH>20 U/L ü 51% considera la regolarità mestruale un marker di fecondità nelle over 45 ü 46% ritiene che la prognosi dopo IVF migliora se i livelli di FSH si riducono dopo EP Ravelli A et al, JARG 2016

+ Variazione della struttura ovarica in funzione dell’età della donna • Nascita: la corticale è formata da stroma e da 2 milioni di follicoli primordiali che vanno riducendosi per un fenomeno di atresia finchè alla pubertà restano 400. 000 follicoli primordiali con l’oocita all’inizio della prima divisione meiotica;

+ Variazione della struttura ovarica in funzione dell’età della donna • Pubertà: nella corticale sono visibili follicoli a vari stadi di maturazione e a vari gradi di involuzione, solo 400 -800 oociti andranno incontro a maturazione;

INVECCHIAMENTO OVARICO 1 -2 milioni/nascita 300 -500 mila/puberta’ 25. 000 /37 anni 1. 000/ 51 anni NASCITA 25 ANNI 50 ANNI

+ L’età femminile governa la fertilità Le giovani donne devono sapere che la "finestra fertile" femminile è limitata e vulnerabile e che la qualità degli ovociti si riduce al crescere dell’ età particolarmente dopo i 35 anni quando concepire un bambino diventa progressivamente sempre più difficile.

+ L’ovaio diventa fibroso ed i follicoli tendono a scomparire

+ Qualità ovocitaria Con l’avanzare dell’età aumentano le non disgiunzioni meiotiche Ovociti di pessima qualita’ Ovocita maturo MII

+ Quale markers e per quali informazioni ? Markers ideale Informazioni sul n° e qualità del pool follicolare Informazioni sul tempo residuo di fertilità Outcome riproduttivo spontaneo ed in PMA

+ Quale markers e per quali informazioni ? Markers di riserva ovarica (in terza giornata del ciclo) FSH (< 10 UI ) ESTRADIOLO (< 80 pg/ml) INIBINA B (> 45 pg/ml) AMH (ormone anti mulleriano) (> 1 ng/ml) AFC (conta dei follicoli antrali) (> 3 -4 follicoli) VALUTAZIONE DEL VOLUME OVARICO (> 3 ml)

+ Quale markers e per quali informazioni ? Markers di riserva ovarica (in terza giornata del ciclo) FSH (< 10 UI ) AMH (ormone anti mulleriano) (> 1 ng/ml) AFC (conta dei follicoli antrali) (> 3 -4 follicoli)

Test clinici per la riserva ovarica FSH (ormone follicolo stimolante) L’FSH è una proteina prodotta dall’ipofisi, la cui funzione è quella di indurre lo sviluppo e la maturazione dei follicoli. Poiché la produzione di questo ormone varia nelle diverse del ciclo ovarico, l’unico momento utile per valutarne i suoi livelli basali è tra il 1° ed il 4° giorno del ciclo mestruale, e sempre in associazione al dosaggio di Estradiolo. In presenza di valori di E 2>60 pg/m. L, infatti, i valori di FSH non devono essere considerati attendibili, in quanto falsamente ridotti per un meccanismo di feedback negativo. Livelli sierici basali di FSH forniscono un marker piuttosto grezzo e indiretto, anche se ampiamente studiato negli ultimi 20 anni, di età ovarica. Klein NA et al. JCEM 2004 La variabilità dei valori di FSH tra le fasi follicolari è di circa il 50% del valore misurato, il che riduce inevitabilmente la performance predittiva globale di questo marcatore LF Bancsi et al. Fertil Steril 2003

+ FSH: Variabilità interciclo ed intraciclo

Test clinici per la riserva ovarica AMH ( ormone anti-mulleriano) L’AMH è un ormone prodotto dai piccoli follicoli che si trovano nell’ovaio ed è certamente il test diagnostico più recente per valutare la riserva ovarica. I suoi livelli ematici sono indosabili alla nascita, crescono dopo la pubertà, quindi si stabilizzano intorno ai 18/20 anni per poi iniziare a decrescere dopo i 32 anni in funzione della riduzione della riserva ovarica, e tornare indosabili all’arrivo della menopausa. L’AMH può essere dosato in un qualsiasi momento del ciclo ovarico e probabilmente è attendibile anche in donne che utilizzano contraccettivi ormonali. Il limite maggiore di questo indice è rappresentato dalla non univocità nella sua modalità di lettura nei vari laboratori, legata alla instabilità dei kit attualmente in commercio. Dewailly et al, Hum Reprod Update. 2014

+ Ormone antimulleriano (AMH) GLICOPROTEINA DI 140 Kda, FORMATA DA DUE DIMERI, UNITI DA PONTE DISOLFURO, APPARTENENTE ALLA SUPERFAMIGLIA DEI “TRANSFORMING GROWTH FACTOR” ( TGF-BETA ) Il gene dell’AMH è localizzato sul cromosoma 19 p 13. 3 ed è formato da 275 bp

+Il decremento a livelli minimali si correla ad un ridotto numero di follicoli ovarici, mentre un suo abnorme aumento si correla ad un eccesso di follicoli a stadio maturativo precocissimo, come nella PCOS. Si osserva un declino, con valori indosabili, sia dopo ovariectomia che dopo menopausa, segno questo che l’ormone è prodotto solo a livello delle cellule della granulosa dell’ovaio È segnalata anche una riduzione dopo interventi sulle ovaie endometriosi per

+ Basse fluttuazioni tra e nei cicli

+ Livelli sierici di AMH picco a 25 anni e decremento con l’età il più precoce marker della diminuzione della riserva ovarica

+ AMH può predire in numero di nati vivi ? AMH e tasso di nati vivi E le aneuploidie ? n Ad ogni età, le donne con elevati livelli circolanti di AMH avranno un outcome migliore rispetto a coloro che hanno bassi livelli Probabilità (95% CI) di nati vivi dopo IVF in relazione ad età e livelli di AMH Età AMH (ng/ml) < 0. 4 – 2. 8 > 2. 8 < 31 0. 13 0. 38 0. 52 31 - 37 0. 09 0. 27 0. 40 >37 0. 05 0. 08 0. 29

Test clinici per la riserva ovarica AFC (conta dei follicoli antrali) Viene effettuata mediante una sonda ecografica transvaginale (meglio se di tipo tridimensionale) attraverso cui si procede al conteggio dei follicoli antrali (2 -10 mm) in fase follicolare precoce 3 -5° giorno del ciclo. Recenti studi istologici dimostrano come la AFC abbia un’attendibilità superiore a quella dell’AMH. È comunque sempre un esame operatore-dipendente e ha una variabilità inter-ciclica del 30%.

Segmentazione del ciclo STIMOLAZIONE … spingere COS un po’ di più TRANSFERIMENT O EMBRIONARIO no OHSS e più ovociti

Segmentazione del ciclo: evidenze cliniche e scientifiche Studi osservazionali ed RCT suggeriscono: (pros) (i) miglior endometrio per l'impianto nei cicli naturali (ii) tassi di gravidanza aumentati a seguito di FET (iii) più bassa mortalità e morbilità materno-infantile dopo FET … (cons) (i) Necessaria alta qualificazione delle unità di PMA e regolamentazione del governo

La maggior parte degli embrioni non da un nato vivo Opzionale: verificare aneuploidie Raccomandato: verificare aneuploidie 100 Percent of Embryos Which are Aneuploid 90 80 70 N=15, 169 60 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Franasiak et al. , Fertil Steril 2014 31 32 33 34 Age (yrs) 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Miglioramento delle condizioni dei laboratori, miglior selezione degli embrioni = miglior tasso di impianto ICSI Time-lapse imaging Verificare la fecondazione Verificare lo sviluppo embrionale preimpianto Biopsia del trofoectoderma allo stadio di blastocisti 24 chr screenin g platform s Raccolta del contenuto del blastocele Blastocyst spent colture media collection Coltura allo stadio di blastocisti • Analisi per lo screening delle aneuploidie • Analisi di un singolo gene • Analisi delle traslocazioni reciproche e Robertsoniane More to come… • Analisi del DNA mitocondriale • Analisi epigenomica • … • Analisi Proteomiche e Metabolomiche • Analisi di markers del cross-talk endometrio-embrione • Analisi mi. RNA secreto

Preimplantation PGS settinggenetic screening Strategia del centro di PMA L’utero è il migliore incubatore possibile ET a 48/72 h senza PGS Strategia per il Marketing Pazienti AMA o con scarsa risposta con necessità di selezione embrionaria PGS allo stadio di blastocisti Evitamento di ET inutili e attese stressanti per test di gravidanza certamente negativi Marketing vs. Etica

+ Frequenza dei rapporti n Il declino della fertilità sembra essere, secondo alcuni autori, correlata alla riduzione nella frequenza dei coiti per ciclo n Altri studi hanno dimostrato che questo fattore deve essere indagato prima di esprimere una prognosi nel trattamento delle coppie infertili n L’incremento della frequenza dei coiti aumenta la probabilità che sperma fertile raggiunga le tube in un periodo ottimale.

+ Frequenza dei rapporti n Questo tipo di raccomandazioni sono spesso controproducenti n La raccomandazione di avere rapporti in alcuni giorni o peggio ancora in certe ore è causa di considerevole stress, spesso inibendo le coppie dall’avere normali rapporti con eiaculazione endovaginale n L’esperienza clinica raccomanda soltanto di suggerire di avere rapporti sessuali prima e durante i “giorni fertili” n Raccomandazioni su frequenza, tempi o giorni dei rapporti devono essere evitati

+ Conclusioni: fertilità femminile • Età anagrafica della partner non corrisponde necessariamente all’età ovarica • La fertilità della donna si riduce già da cinque anni prima della comparsa delle irregolarità mestruali e dell’amenorrea • Gravidanze in età avanzata con propri gameti espone a maggior rischio di abortività ed aneuploidie nonchè di gravidanze a rischio • É necessario tendere a stimolare bene la superovulazione, congelare blastocisti su cui effettuare PGD e procedere al SET

+ www. giampierorusso. it Grazie per l’attenzione