Gesundheitssysteme in Deutschland und im internationalen Vergleich PD

Gesundheitssysteme in Deutschland und im internationalen Vergleich PD Dr. Josef Hilbert & Anna Nimako-Doffour Ruhr-Universität Bochum / Institut Arbeit und Technik

Überblick § Perspektiven auf Gesundheitssysteme § Gesundheitssysteme im Vergleich § Indikatoren von Wohlfahrtsstaaten § Grundmuster Sozialer Sicherung § Das deutsche Gesundheitssystem § Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme § § § Die Gesundheits- und Sozialsysteme Nordeuropas am Beispiel von Finnland Großbritannien Schweiz

Perspektiven auf Gesundheitssysteme Soziologie Prozesse auf der Mikroebene (Akteure, Interaktionen, personale und soziale Voraussetzungen) und der Makroebene (Gesundheitswesen als gesellschaftliches Teilsystem) Politikwissenschaft Strukturen und Prozesse auf der Makroebene (Staat und Verbände, Planung und Steuerung, decision-making, Implementation, Evaluierung) (Gesundheits-)Ökonomie Finanzierung, Effizienz, (Verhaltens-)Anreize, Steuerungswirkungen, Strukturen und Abläufe in den Institutionen in Anlehnung an Rosenbrock / Gerlinger 2004: 11 ff.

Gesundheitssysteme im Vergleich 1. Bismarck- Systeme - ein Konservativer als ökonomischer Modernisierer – § Sozialversicherungssystem § Bedeutung des Staates dennoch hoch § Z. B. in mitteleuropäischen Ländern, osteuropäische Beitrittsländer 2. Beveridge-Modelle - ein Liberaler erfindet die staatliche Rundumversorgung § § Durch Steuern gestützt Z. B. in Skandinavien, Irland, GB, Spanien, Griechenland 3. USA § Starke private Orientierung § Gesundheitsreform Obama 4. Esping-Andersen § Diagnostiziert weltweiten Trend zur Konvergenz

Gesundheitssysteme im Vergleich 1. Bismarck-Systeme sind charakterisiert durch: § Versicherungsprinzip § paritätische Finanzierung § Solidarität und Umverteilung § gleicher Zugang § Selbstverwaltung

Gesundheitssysteme im Vergleich Bismarck- Länder § Deutschland, Österreich, Belgien, Frankreich, Luxemburg, Niederlande, Schweiz und Israel § "Adaptierte" Bismarck-Systeme in Polen, Ungarn, Litauen, Lettland, Slowakei, Tschechien § Früher Bismarck-System, heute Beveridge-System: Dänemark, Italien, Spanien, Griechenland

Gesundheitssysteme im Vergleich 2. Beveridge entwarf ein Gesundheitssystem, das § über Steuern finanziert und staatlich kontrolliert wird § freien Zugang gewährleistet § durch einen staatlichen Gesundheitsdienst betrieben wird William Henry Beveridge, 1879 - 1963 § mit angestellten Ärzten in staatlichen Krankenhäusern § eine Basisversorgung sicherstellt § Beveridge Länder: England, Portugal, mit Einschränkungen Skandinavien und Finnland

Gesundheitssysteme im Vergleich 4. Esping-Anderson. . . and now please enter the famous "Three Worlds of Welfare Capitalism" Ein sozialdemokratischer Sozialwissenschaftler preist die Komplementarität der Ansätze und weist den Weg zum neuen Wellfaremix. Gøsta Esping-Andersen

USA Gesundheitssystem § Starke private Orientierung § Mit starken Bundesstaat spezifischen Prägungen § Private Versicherungen § Hoher Anteil an Nichtversicherten

Gesundheitssysteme im Vergleich 3. USA § keine bundeseinheitliche Regelung der Krankenversicherung, verschiedene Versicherungsoptionen gewinnorientierte private Versicherungsunternehmen Betriebskrankenkassen Organisationen [Health Maintenance Organisations (HMO)] § § § Honorierungssystem obliegt zentral-staatlichen Vorgaben Versicherungen meist privatrechtliche Unternehmen Managed Care: Maßnahmen zur Kostenkontrolle auf Seiten der Leistungserbringer und Versicherungen, z. B. selektives Kontrahieren, eingeschränkte Arztwahl Medicare und Medicaid als Mindestsicherung für Ältere und Bedürftige Modernste und neuste Behandlungsmöglichkeiten Forschung im medizinischen Sektor ist gut § § §

Gesundheitssysteme im Vergleich 3. USA Änderungen durch die US-Gesundheitsreform 2010: § § § § § Jeder Amerikaner muss eine Krankenversicherung abschließen Kunden dürfen nicht mehr wegen bereits bestehender Gesundheitsprobleme von dem Versicherer abgelehnt werden US-Amerikaner, die bisher noch nicht versichert sind, sollen über einen Risikopool versorgt werden Eltern dürfen ihre Kinder bis zum Alter von 26 Jahren mitversichern Rückerstattung der Prämie für Versicherte, falls diese die tatsächlichen Ausgaben für ihre Gesundheitsversorgung stark übersteigen Prämienanhebungen müssen von den Versicherungen vor einem Kontrollorgan rechtfertigen werden Die meisten Arbeitgeber müssen ihre Mitarbeiter versichern, Ausnahmen bilden Kleinbetriebe mit Personalausgaben von weniger als 500. 000 Dollar im Jahr , sie werden von dieser Pflicht befreit Auf neuem Versicherungsmarkt können Verbraucher und Kleinunternehmen ihre Versicherungen auswählen Kostenausgleich soll durch eine Sondersteuer für Großverdiener erreicht werden Die staatlich finanzierte Krankenversicherung soll Schwangerschaftsabbrüche nur dann finanzieren, wenn das Leben der Mutter gefährdet ist, Inzest vorliegt oder es durch eine Vergewaltigung zu der Schwangerschaft gekommen ist

Grundmuster Sozialer Sicherung Private Eigenleistungen USA Staat UK; Skandinavische Länder Deutschland Sozialversicherung Individuum Staat

Das deutsche Gesundheitssystem § baut auf staatlichen und nichtstaatlichen Institutionen auf § Akteure des Gesundheitswesens: der Staat (Bund, Länder und Gemeinden) die Krankenversicherungen (Unfall-, Pflege- und Rentenversicherung) die Kassenärztlichen Vereinigungen die Arbeitgeber und Arbeitnehmer und ihre Verbände/ Interessenverbände Leistungserbringer (Mediziner) Patienten, z. T. vertreten durch Patientenverbände und Selbsthilfeorganisationen

Das deutsche Gesundheitssystem § Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern § Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch § Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Pflichtmitgliedschaft und Beitragsbemessung in der Gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der Privaten Krankenversicherung – nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko wie zum Beispiel Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus, sondern nach einem vom persönlichen Einkommen abhängigen festen Beitragssatz

Das deutsche Gesundheitssystem § Die Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen hat heute aus Sicht der Versicherten keine Bedeutung mehr, denn für Versicherte gibt es ein weitgehendes Kassenwahlrecht § Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung nehmen wahr: die allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) die Betriebskrankenkassen (BKK) die Innungskrankenkassen (IKK) die Ersatzkassen und die Knappschaft (Allgemeine Krankenkassen) § Daneben führen als Bestandteil eines Sonderversicherungssystems die landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) die Krankenversicherung der landwirtschaftlichen Unternehmer und ihrer Angehörigen durch

Das deutsche Gesundheitssystem Die gesetzliche Krankenversicherung § 2009 gibt es ca. 70 Mill. GKV-Versicherte ( einschl. Angehöriger aus der Familienversicherung) Davon sind: § § Ca. 29, 9 Mill. Pflichtmitglieder Ca. 20, 9 Mill. Familienmitversicherte Ca. 16, 9 Mill. Rentner Ca. 4, 6 Mill. Freiwillig Versicherte Aufgaben § Die Gesundheit der Versicherung zu erhalten und Wiederherstellung oder ihren Gesundheitszustand zu bessern § Die Versicherten aufzuklären, zu beraten Um diese Aufgaben zu erfüllen, hat die GKV Leistungen zu gewährleisten: § zur Verhütung von Krankheiten § zur Früherkennung von Krankheiten § zur Behandlung von Krankheiten § zur medizinischen Rehabilitation § Krankengeld zahlen § Also im Überblick: Aufgaben von Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation

Das deutsche Gesundheitssystem Leistungen/ Finanzierung Leistungen § sollen so angelegt sein, dass sie einen umfassenden Versicherungsschutz im Krankheitsfall bieten sollen § Das Bedarfsdeckungsprinzip § Das Sachleistungsprinzip § Wirtschaftlichkeitsprinzip Die Finanzierung Die GKV finanziert sich hauptsächlich durch Beiträge der Versicherten und zu einem geringen Teil durch sonstige Einnahmen, vor allem durch Bundeszuschüsse Beiträge der Versicherten § werden als Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen erhoben und richten sich somit nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und nicht nach dem individuellen Risiko oder Anzahl der Mitversicherten Beitragssatz der GKV liegt bei 14, 9% Beitragssatz der Arbeitnehmer und Rentner liegt bei 7, 9% Beitragssatz der Arbeitgeber liegt bei 7, 0 % Der Beitragspflicht unterliegen: § Arbeitsentgelte aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung § Rentenzahlbeträge und andere Alterseinnahmen aus früheren Beschäftigungsverhältnissen § Arbeitseinkommen von Rentner aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit

Das deutsche Gesundheitssystem Die private Krankenversicherung Wer kann sich privat versichern? § Personen, deren jährliches Einkommen die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, werden grundsätzlich als versicherungsfrei eingestuft § Sie können zwischen den Optionen der freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV, dem Auskommen ohne Versicherungsschutz oder dem Beitritt in die PKV wählen § Für Selbstständige und Freiberufler gilt diese Möglichkeit, sich in der PKV zu versichern, unabhängig von ihrem Einkommen § Auch Beamte sind generell nicht gesetzlich versichert. Sie erhalten vom Staat eine so genannte Beihilfe, die sich in Höhe der Familiensituation des Beamten orientiert § Für Ausgaben, die nicht durch die Beihilfe übernommen werden, besteht zudem die Möglichkeit der privaten Versicherung

Das deutsche Gesundheitssystem Die Finanzierung § § PKV finanziert sich durch Beiträge diese werden nach dem Äquivalenzprinzip berechnet Die Übernahme der Beiträge geschieht zum einen durch die Mitglieder zum andern durch die Beträge durch Arbeitgeber § § Bei Selbstständigen und Freiberufler fällt dieser Zuschuss hingegen weg Die Versicherten treten bei Inanspruchnahme einer Leistung in Vorkasse Nach Einreichung der Rechnung erstattet das Versicherungsunternehmen den Betrag zurück § PKV-Versicherte können Versicherungstarife selbst auswählen Es wird vertraglich festgelegt, welche Leistungen zu welchen Beiträgen erbracht werden § § Der Versicherte kann nur die Leistungen in Anspruch nehmen, die er auch tatsächlich finanziert ein Umlageverfahren nach dem Solidaritätsprinzip bleibt somit in der privaten Krankenversicherung aus

Das deutsche Gesundheitssystem Stärken und Schwächen Stärken § leistungsfähige Strukturqualität = große Zahl an Ärzten, Fachärzten, Zahnärzten, Pflegekräften und Krankenhausbetten § praktisch keine Wartezeiten und demnach auch keine Wartelisten (einzige Ausnahme =Transplantationen) § überdurchschnittliche Effektivität der Gesundheitsleistungen = niedrige Mortalitätsraten § leistungsstarkes Sozialsystem § Patientenrechte § Zahnärztliche Versorgung als Teil des staatlichen Gesundheitsleistungsangebots Schwächen § überdurchschnittlich hohe Pro-Kopf Ausgaben = Frage der zukünftigen Finanzierbarkeit § Wildwuchs an Funktionärsherrschaften innerhalb der Struktur = neben dem Bundesgesundheitsministerium gibt es 16 Landesministerien sowie auf Bundesebene Kassenärztliche Vereinigungen und Kammern, dazu rund 250 gesetzliche Krankenkassen § PKV/GKV = das Nebeneinander zweier Versicherungsformen führt zu einer Zweiklassen-Medizin und dazu, dass Besserverdiener nicht in das Solidaritätsssystem einzahlen § Sektorengrenze ambulant/stationär/Reha = Schwachstelle in der Koordination zwischen Leistungsebenen § unzureichende Patienteninformation oder –Aufklärung über Behandlungsvorgehen, innovative Methoden, Medikamente, Nebenwirkungen

Das deutsche Gesundheitssystem Zukunft des Gesundheitswesens § § Neue Gesundheitsreform voraussichtlich ab Januar 2011 Starke Veränderungen im Bevölkerungsaufbau und dem medizinisch-technische Fortschritt, die Gesundheitsausgaben steigen, und wachsen schneller als die Einnahmen aus den Beiträgen der Versicherten § Handlungsbedarf, um die Leistungen für die Menschen zu sichern und die Qualität zu erhalten § In der gesetzlichen Krankenversicherung wird für das kommende Jahr ein Defizit von bis zu 11 Milliarden Euro erwartet Ziel: § Die Ausgaben zu stabilisieren § Die Finanzierungsgrundlagen zu stärken § Den Sozialausgleich gerecht zu gestalten Beiträge: § Erhöhung der Beiträge der GKV von 14, 9% auf 15, 5% § Erhöhung der Beiträge der Arbeitnehmer und Rentner um 0, 3% , von 7, 9% auf 8, 2% § Erhöhung der Beiträge der Arbeitgeber von 7, 0 % auf 7, 3% § 30 Euro Pauschalprämie die vom Arbeitnehmer selbst zu zahlen ist § ggf. Zusatzbeiträge (noch keine deutliche Einigung

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Die Gesundheits- und Sozialsysteme Nordeuropas am Beispiel Finnlands

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme § Wohnsitz-Prinzip: Versicherungstatbestand ist nicht auf Beschäftigung aufgebaut, sondern hängt vom Wohnsitz ab § Das bedeutet: Wer im Lande wohnt (gemeldet ist), ist automatisch versichert – unabhängig von einer Beschäftigung und vom jeweiligen Einkommen § In ganz Nordeuropa sind regionale oder kommunale Gebietskörperschaften für Gesundheit und Soziales zuständig § Gesundheits- und Sozialsysteme sind überwiegend steuerfinanziert § Überwiegend eigene Kommunal- bzw. Regionalsteuern § Pflegeversorgung -> Aufgabe der Kommunen § Fachärztliche Versorgung: ambulant und stationär überwiegend an Kliniken § Überall existieren Haus-/ Primärarzt-Systeme Quelle: Dr. Uwe K. Preusker Concepts and Investments for regional Healthcare

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme § Leistungen werden vielfach in eigenen Einrichtungen von Kommunen und Gebietskörperschaften erbracht § Vertragsbeziehungen zwischen Provinziallandtagen und privaten Leistungsanbietern § Nahezu keine Hausbesuche von Ärzten § Starke Stellung der Krankenpflege § Triage in den Notaufnahmen der Kliniken durch Krankenpflege § System der Bezirkskrankenschwester -> nahezu keine Hausbesuche von Ärzten § Dünne Besiedlung und große Entfernungen sind eine Herausforderung für die gesundheitliche und pflegerische Versorgung in ganz Nordeuropa Quelle: Dr. Uwe K. Preusker Concepts and Investments for regional Healthcare

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem § Große Entfernungen: So beträgt der längste Weg einer Gebärenden zur nächsten Geburtsklinik rund 550 Kilometer § Wenig Auswahl: In den kleineren Städten und Orten gibt es meist nur ein Gesundheitszentrum bzw. eine kommunale Altenpflege-Einrichtung Vergleich geografischer Daten: Fläche in qkm Einwohnerzahl in Millionen Bevölkerungsdichte pro qkm Deutschland 357. 021 82, 3 231 Finnland 338. 145 5, 29 16 Land Quelle: Dr. Uwe K. Preusker Concepts and Investments for regional Healthcare

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Großbritannien

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem Prävention und Gesundheitsförderung ist öffentliche Aufgabe. Finanzierung: § Hauptsächlich öffentliche Mittel, zweckgebundene Steuern und über das Sozialversicherungssystem § Beitragssatz zur Nationalen Sozialversicherung wird vom Staat festgelegt Finanzierung läuft über das Finanzministerium in London § Gesundheitsbudget wird für drei Jahre ausgehandelt zwischen Finanzministerium und Gesundheitsministerium § Alle Zahlungen werden blockweise auf Länder verteilt, dort herrscht eine starke Differenzen der Finanzierung

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem § Hoher Grad an Solidarität, jeder hat freien Zugang § Wenig Zuzahlungen, vor allem bei Arzneimitteln § Erhebliche Zuzahlung bei sozialen Diensten § Chronische Unterfinanzierung, lange Wartezeiten für elektive Behandlungen § Weniger Bedeutungsvoll = Privater Krankenversicherungsmarkt schnellerer Zugang zu Leistungen und vereinzelt umfassendere Versorgung

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem Akteure § Primary Care Trusts § Gesundheitsbehörden § Persönliche soziale Dienste § Care Trusts Versorgungsstrukturen § Public Health: viele Institutionen, hoher Koordinationsaufwand § Schlüsselstellung des nationalen Gesundheitsministeriums in der Zulassung und Koordination von Leistungen § Planung und Umsetzung: kommunale Behörden § Primäre Gesundheitsversorgung

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Schweiz

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem § Zweige der Sozialversicherung: Alters- und Hinterbliebenen. Kranken. Unfall. Invaliden. Mutterschaftsversicherung § Finanzierung des Gesundheitswesens: Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKPV) umfasst Grundleistungen, wie ambulante und stationäre medizinische Versorgung, Medikamente, Pflegeleistungen, Leistungen anderer Heilberufe Keine zahnärztliche Leistungen, kein Krankengeld

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem § Mehrere Versicherungsunternehmen bieten die obligatorischen und zusätzliche freiwillige Versicherungen an § § Allgemeine Versicherungspflicht („Bürgerversicherung“) Kontrahierungszwang zwischen Kassen und Patienten sowie zwischen Kassen und Leistungserbringern § Finanzierung durch festgelegte Prämien (Pauschal- oder Kopfprämien) § Versicherer dürfen in der OKPV keine Gewinne erwirtschaften Prämien: Kopfpauschale für alle gleich (Selbstbehalt von 300 SFr pro Jahr für Erwachsene + 10% der darüber hinaus entstehenden Kosten; max. 1000 SFr/Jahr), keine Arbeitgeberbeteiligung Erhebliche Prämienunterschiede zwischen den Kantonen Prämienverbilligung für Einkommensschwache (bezahlt von Kantonen und Bund) Prämienreduzierung möglich durch höhere Kostenbeteiligung Versicherungsunternehmen (begrenztes Leistungsspektrum)

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem Akteure Regulierung des Gesundheitswesens zwischen Bund Kantonen Bund: 1. Krankenversicherungsträger zulassen Aufsicht über Träger 2. Aufsicht über Kantone bzgl. Implementierung eidgenössischer Gesetze 3. Definition des Leistungskataloges 4. Genehmigung der ausgehandelten Tarife für die gesamte Schweiz 5. Ausbildung und Zulassung akademischer Gesundheitsberufe Kantone: 1. Umsetzung des Krankenversicherungsgesetzes 2. Krankenhausplanung und Beteiligung an der Krankenhausfinanzierung 3. Genehmigung der Tarifverträge 4. Regelung der Patientenrechte 5. Ausbildung und Zulassung nicht akademischer Gesundheitsberufe 6. Swissmedic: landesweite Zulassung neuer Arzneimittel

Vorstellung internationaler Gesundheitssysteme Gesundheitssystem Versorgungsstrukturen öffentliche Akteure • „Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz“ = von Kantonen und Krankenversicherern gemeinsam getragener Verein zur Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung • Bundesamt für Gesundheit: klassische Felder Präventionspolitik (Strahlenschutz etc. ) Ambulante Versorgung Hausarztzentriert, aber dennoch mit direktem Zugang zum Spezialisten Extrem hohe Arztdichte, wobei 77% davon Spezialisten sind = > In bevölkerungsarmen Regionen trotzdem Versorgungsprobleme Stationäre Versorgung 62% der Krankenhäuser Hohe Qualität der gesamten Versorgung Seit 2007: Einführung eines neuen Vergütungssystems für Krankenhäuser nach DRG

WHO's ranking of health care systems Rank Country 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 France Italy San Marino Andorra Malta Singapore Spain Oman Austria Japan 18 20 25 31 37 United Kingdom Switzerland Germany Finland United States of America § Weltgesundheitsbericht 2000 der WHO. Die WHO hat in ihrem Weltgesundheitsbericht 2000 eine vergleichende Übersicht über eine Rangordnung (ranking) der Gesundheitssysteme ihrer 191 Mitgliedsländer aufgestellt, in der Deutschland auf Platz 25 rangiert. § in der Wissenschaft weltweit diskutiert und kritisiert § Hauptargument ist die Unmöglichkeit, komplexe Gesundheitssysteme von 191 politisch, gesellschaftlich und ökonomisch verschiedenen Ländern miteinander vergleichen zu können mit einem Mangel an validen und belastbaren Daten

Danke für die Aufmerksamkeit!