GESUNDHEITSMANAGEMENT III Teil 1 Prof Dr rer Pol

GESUNDHEITSMANAGEMENT III Teil 1 Prof. Dr. rer. Pol. Steffen Fleßa Lehrstuhl für ABWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Gliederung 1 Outputfaktoren 2 Betriebskybernetik 3 Logistik 2

Gliederung 1 Outputfaktoren 1. 1 Marketing im Gesundheitswesen 1. 2 Entsorgungswesen 1. 3 Ausbildungsfunktion 1. 4 Tod und Sterben 2 Betriebskybernetik 3 Logistik 3

Gliederung 1 Outputfaktoren 1. 1 Marketing im Gesundheitswesen 1. 1. 1 Grundlagen 1. 1 Bedürfnisse 1. 1. 1. 2 Entwicklung des Marketing 1. 1. 1. 3 Konzeptioneller Ansatz 1. 1. 2 Marketing-Mix 1. 1. 2. 1 Produktpolitik 1. 1. 2. 2 Preispolitik 1. 1. 2. 3 Kommunikationspolitik 1. 1. 2. 4 Distributionspolitik 4

1. 1. 1 Grundlagen • Absatz: - Funktion der Leistungsverwertung - Leistungswirtschaftlicher Funktionskreis: Beschaffung Produktion Absatz - Ziel: bestehende Leistung an den Kunden zu vermitteln - Instrumente: Werbung, Rabatte, Verkaufsaktionen • Marketing: - Umfassender Begriff - Konzeption der Unternehmensführung mit Leitbildfunktion - Konsequente Ausrichtung auf Bedürfnisse der Kunden - Planung und Gestaltung aller Unternehmensprozesse und -funktionen 5

1. 1 Bedürfnisse 6

Objektiver Mangel wird nicht von Marketer / Anbieter geschaffen. Marketer schafft keine Bedürfnisse, aber er macht des Mangels gewahr Marketer erzeugt auf Grundlage bestehender Bedürfnisse Wünsche, d. h. konkrete Projektionen auf ein Gut. Bedarf wird zur Nachfrage, wenn die Kaufkraft-, Qualitäts-, Distanz - und Nutzenfilter dies erlauben. 7

Gesundheitsdienstleister geht von einem bestehenden Mangel aus – dieser muss aber nicht physisch sein Gesundheitsdienstleister erkennt und bewertet Bedürfnisse der Gesellschaft Gesundheitsdienstleister weckt auf Grundlage der bestehenden Bedürfnisse klare Bedarfe bzw. Wünsche nach Dienstleistungen Gesundheitsdienstleister nutzt sein Instrumentarium, um die Filter zu überwinden 8

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Komponenten: -Bedürfnisse -Marketing-Mix -Subvention -Marketing als Gesamtkonzept 11

Bedürfnisse • Grundsatz: – Subjektives Mangelerlebnis, verbunden mit dem Streben, diesen Mangel zu beseitigen – Bedürfnisse haben Antriebscharakter – Güter stiften Nutzen, indem sie Bedürfnisse befriedigen • Kommerzieller Anbieter: keine Bewertung von Bedürfnissen • Nonprofit-Organisation: – Bewertung von Bedürfnissen – „Bedarfsdecker“ oder besser „Bedürfnisdecker“? 12

Bewertung von Bedürfnissen • Frage: Welches Bedürfnis steht „wirklich“ hinter einer Nachfrage – z. B. Nachfrage nach Heroin • Folge für NPOs: – Bewertung der Bedürfnisse – Ausschluss der Befriedigung bestimmter Bedürfnisse / Bedarfe – Bewusstmachung der tatsächlichen Bedürfnisse 13

Grund- und Zusatznutzen • Grundnutzen: originärer Nutzen, relativ niedriges Bedürfnis • Zusatznutzen: zusätzlicher Nutzen auf höherem Niveau • Primärleistungen im Gesundheitswesen (Behandlung, OP, . . ): primär physiologisches Grundbedürfnis nach Gesundheit • Sekundärleistungen (Essen, Zimmer, TV, …): höhere Bedürfnisschichten, Zusatznutzen, „added value“ • „Life-Style-Medizin“: Primär höhere Bedürfnisschichten 14

Subvention und sekundärer Kunde 15

Besonderheiten des Krankenhausmarketings = Konzeption der Krankenhausführung, die Bedürfnisse der primären und sekundären Kunden stets in den Mittelpunkt allen betrieblichen Handelns stellt • Grundlagen des Allgemeinen Marketings nicht unreflektiert übertragbar, weil: – Uno-Actu-Prinzip – Häufigkeit von Nonprofit-Organisationen – Dringlichkeit der Gesundheitsbedürfnisse als physiologische Grundbedürfnisse – Vermengung von Grund- und Zusatznutzen 16

Folgen für das Marketing • Marketing in NPOs unterscheidet sich vom Marketing von Forprofit Org. • Marketing von Gütern zur Stillung physiologischer Grundbedürfnisse unterscheidet sich vom Marketing für höhere Bedürfnisse • Gesundheitsdienstleistungen stillen heute stets Bedürfnisse auf verschiedenen Ebenen 17

Bedarf • Wunsch nach einem konkreten Gut, d. h. Projektion des Bedürfnisses auf ein am Markt existierendes Gut, das Bedürfnis stillen kann • Bedarfe sind zeitlich, kulturell und individuell geprägt, Bedürfnisse sind tendenziell konstant • Ein Bedürfnis kann durch sehr unterschiedliche Güter (Bedarfe) gestillt werden • Werbung überführt das Bedürfnis in den Bedarf 18

Filter zwischen Bedarf und Nachfrage • Preisfilter: – Preiselastizitäten – Versicherung als Mittel zur Überwindung • Qualitätsfilter: – Wahrgenommene vs. reale Qualität • Distanzfilter • Nutzenfilter: – Der Nutzen eines Gutes im Verhältnis zu anderen Nutzen – Prioritäten 19

1. 1. 1. 2 Entwicklung des Marketing • Entwicklung der BWL – 4 Phasen: 1. Produktionskonzept • Abnehmer ist glücklich, solange er nur eine Leistung erhält (z. B. Gesundheitswesen in Entwicklungsländern) • Arzt als Produzent im Mittelpunkt allen betrieblichen Handelns • Ziel: flächendeckende Versorgung • Haltung: „Kunde kann froh sein, dass wir ihn behandeln“ 2. Produktkonzept … • Abnehmer möchte eine Dienstleistung mit möglichst hoher Qualität • Ziel: Leistungsverbesserung, Qualitätsmanagement • Haltung: „Wir produzieren die Dienstleistung bestmöglich, so wie wir als Experten es für richtig halten. Damit soll der Patient glücklich gemacht werden“ 20

Entwicklung des Marketing • Entwicklung der BWL: … 3. Verkaufskonzept: • Wir verkaufen mit allen Mitteln die Leistung, die wir für richtig halten • Im Gesundheitswesen bislang kaum möglich (z. B. Werbebeschränkung) 4. Marketingkonzept: • Die Bedürfnisse des Patienten stehen im Mittelpunkt allen betrieblichen Handelns • Ärzte und Pflegekräfte müssen ihr Selbstverständnis ändern • Ziel: Ermittlung der Bedürfnisse der Kunden und die Ausrichtung an diesen Bedürfnissen • Haltung: „Wir produzieren das, was der Kunde will und ihm langfristig am meisten nutzt“ 21

Marketingorientierung • Was will der Kunde wirklich? – Primär: überhaupt nicht krank werden! – Sekundär: • möglichst schnell gesund werden! • „Angenehm krank sein“ – – – Schmerzfreiheit Mobilität Häufigkeit der Untersuchungen etc. Freundlichkeit, Zuwendung Ausrichtung der Behandlung an seinen Bedürfnissen, nicht an den Bedürfnissen der Leistungsersteller 22

Exkurs: Kundenbegriff • Wer ist mein Kunde? – interne und externe Kunden • extern: Abnehmer außerhalb des Unternehmens • intern: innerhalb des Unternehmens, z. B. Station für Labor – direkte und indirekte Kunden • direkt: Konsument • indirekt: Finanzier des Konsumenten, z. B. Versicherung, Sozialhilfestelle… • Kundenbegriff im Gesundheitswesen? – Kunde als Konsument – Kunde hat Wahlfreiheit – Kunde kann Leistung beurteilen 23

1. 1. 1. 3 Konzeptioneller Ansatz • Ebenen: – 1. Ebene: Marketingziele • Vision und Mission des Unternehmens in Bezug auf seine Märkte – 2. Ebene: Marketingstrategien • Festlegung der „Route“, wie diese Visionen und Missionen erreicht werden können – 3. Ebene: Marketing-Mix • Wahl der Maßnahmen, wie die Marketingstrategien bestmöglichen umgesetzt werden können 24

Produkt-Markt-Matrix Gegenwärtige Märkte Gegenwärtige Produkte Neue Märkte

Produkt-Markt-Matrix Gegenwärtige Märkte Neue Märkte Gegenwärtige Produkte Marktdurchdringung Marktentwicklung Neue Produktentwicklung Diversifikation

Produkt-Markt-Matrix „Unser Krankenhaus wird Branchenführer in Orthopädie in Vorpommern“ -wir machen schon immer Orthopädie -wir bearbeiten schon immer Vorpommern Neue -wir intensivieren Gegenwärtige diese Arbeit Märkte Gegenwärtige Produkte Marktdurchdringung Marktentwicklung Neue Produktentwicklung Diversifikation

„Unser Durchblutungsmittel Viagra wird nun auch für Potenzsteigerung verwendet“ -wir produzieren schon immer Viagra, aber für Durchblutungsstörungen -wir stellen fest, dass es auch noch andere Märkte bedienen kann Gegenwärtige Neue Märkte Produkt-Markt-Matrix Märkte Gegenwärtige Produkte Marktdurchdringung Marktentwicklung Neue Produktentwicklung Diversifikation

„Unser Krankenhaus bietet jetzt auch minimal-invasive Operationen des Kreuzbandes an“ - wir haben Athroskopietechnik neu - unsere Kunden sind exakt dieselben, die vorher konventionell operiert wurden Produkt-Markt-Matrix Gegenwärtige Märkte Neue Märkte Gegenwärtige Produkte Marktdurchdringung Marktentwicklung Neue Produktentwicklung Diversifikation

„Unser Krankenhaus betreibt jetzt auch ein Altenheim“ -wir haben bislang nur Akutmedizin betrieben, Langzeitpflege noch nie - diese Zielgruppe haben wir bislang immer an andere abgegeben Gegenwärtige Neue Produkt-Markt-Matrix Märkte Gegenwärtige Produkte Marktdurchdringung Marktentwicklung Neue Produktentwicklung Diversifikation

Marktforschung • Prinzip: Gewinnung von Informationen für alle Aktivitäten des Marketing, insbesondere für die Einschätzung der Bedürfnisse der Kunden • Quellen: – Primäre Quellen: werden neu für eine bestimmte Auswertung erhoben – Sekundäre Quellen: Auswertung bestehender Daten, die für andere Zwecke erhoben wurden 31

1. 1. 2 Marketing-Mix • Grundsatz: Auswahl des optimalen Marketing-Mix, d. h. im Konzert der Elemente (keine Alternativen!) • Ziel: Überwindung des Filters zw. Bedürfnis (bzw. Bedarf) und Nachfrage • Überblick: – – Produktpolitik Preispolitik Kommunikationspolitik Distributionspolitik 32

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1. 1. 2. 1 Produktpolitik 1. 1. 2. 1. 1 Grundlagen • Produktpolitik = Dienstleistungspolitik = Leistungspolitik • Zentrales Element in der Wettbewerbsgesellschaft – langfristig ist ein Erfolg ohne eine gute Produktpolitik nicht möglich • Problemfeld: Produkt besteht aus zahlreichen verbundenen Qualitätsdimensionen (Produkt = Bündel von nutzenrelevanten Eigenschaften) – Welche Bedeutung haben die einzelnen Dimensionen für den Kunden Marktforschung 34

Produktpolitik – Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst – Klassische Elemente • Politik der Kernleistung – Medizinisch-pflegerische Leistung • Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer, Internet, Wahlessen, Begleitperson) • Politik des Kundendienstes und verwandter Software – Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen • Namensgebungspolitik – Markennamen 35

Kernleistung • In der Regel sind die Preise der Kernleistungen festgelegt und für den Nachfrager irrelevant (Versicherungsschutz) • Folge: Im Bereich der Kernleistung entscheidet allein die wahrgenommene Leistung über die Nachfrage, nicht das Preis -Leistungsverhältnis • Ziel: Zusammenstellung der Gesamtleistung, so dass der Kunde bei gegebenen Gesamtkosten der Leistungserstellung der Gesamtleistung einen maximalen Nutzen zuweist • Aber: Kernleistung im Krankenhaus i. d. R. klar definiert Abgrenzung zu Konkurrenten nur über subjektive Qualität 36

Produktpolitik – Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst Subjektive Qualität – Klassische Elemente • Politik der Kernleistung entscheidet – Medizinisch-pflegerische Leistung • Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer, Internet, Wahlessen, Begleitperson) • Politik des Kundendienstes und verwandter Software – Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen • Namensgebungspolitik – Markennamen 37

Wahlleistungen • Beispiele: – – – – Chefarztwahl Telefon Fernseher Zwei/Ein-Bettzimmer Wahlessen Sitzgruppe Internetanschluss Begleitperson • Preisgestaltung: Das Krankenhaus ist in der Gestaltung des Preises relativ frei, d. h. der Patient bewertet das Preis. Leistungsverhältnis, nicht nur die absolute Qualität der Leistung Prioritäten müssen antizipiert werden Marktforschung Nutzenmaximale Zusammenstellung der Wahlleistungspakete 38

Produktpolitik – Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst Subjektive Qualität – Klassische Elemente entscheidet • Politik der Kernleistung – Medizinisch-pflegerische Leistung • Verpackungspolitik Preis-Leistungsverhältnis entscheidet, nutzenmaximale Zusammenstellung – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer, Internet, Wahlessen, Begleitperson) • Politik des Kundendienstes und verwandter Software – Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen • Namensgebungspolitik – Markennamen 39

Kundendienst (verwandte Software) • Umfasst alle Dienstleistungen, die der Kunde erhält, um die Kernleistung (inkl. Verpackung) gut nutzen zu können – Reibungslose Zusammenarbeit mit vor- und nachgelagerten Bereichen (Datenaustausch, zeitnahe Information der niedergelassenen Ärzte) – Vor- und Nachbetreuung von Patienten (Überleitung Reha) • Ziel: Patient soll die medizinisch-pflegerische Leistung des stationären Aufenthaltes in einen Outcome der Heilung oder Linderung umsetzen können Sicherung des Erfolgs des gesamten Behandlungsprozesses (inkl. ambulanter Bereich, Reha usw. ) 40

Produktpolitik – Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst Subjektive Qualität – Klassische Elemente entscheidet • Politik der Kernleistung – Medizinisch-pflegerische Leistung • Verpackungspolitik Preis-Leistungsverhältnis entscheidet, nutzenmaximale Zusammenstellung – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer, Internet, Wahlessen, Begleitperson) • Politik des Kundendienstes und verwandter Software – Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen, • Namensgebungspolitik – Markennamen Sicherung des Erfolgs des Gesamtbehandlungs -prozesses 41

Produktpolitik – Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst Subjektive Qualität – Klassische Elemente entscheidet • Politik der Kernleistung – Medizinisch-pflegerische Leistung • Verpackungspolitik Preis-Leistungsverhältnis entscheidet, nutzenmaximale Zusammenstellung – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer, Internet, Wahlessen, Begleitperson) • Politik des Kundendienstes und verwandter Software – Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen, • Namensgebungspolitik – Markennamen Vorstellungsbild im Kopf des Kunden Sicherung des Erfolgs des Gesamtbehandlungs -prozesses 42

What the patient described What the physician understood What the nurse understood What the Dr. i/c understood What the surgeon understood How the treatment was documented What the insurance wanted to pay What the hospital billed What the physician explained What the patient really needed

1. 1. 2 Instrumente • Überblick: – Markenbildung – Lebenszyklusanalyse – BCG-Matrix (=Boston Consulting Group) 44

Markenbildung • Marke = symbolische Verdichtung zentraler Merkmale einer Leistung / eines Produktes / eines Krankenhauses • Marken können ein gewerbliches Schutzrecht sein, wichtiger ist jedoch die Marke als „Vorstellungsbild im Kopf des Konsumenten“ • Markenbildung ist im Gesundheitswesen bislang kaum verbreitet 45

Probleme der Markenbildung im Gesundheitswesen • Markenbildung setzt Größe voraus – Krankenhäuser: • Großkrankenhäuser (Charité) • Klinikketten – Arztpraxis • bislang keine Filial- oder Franchising-Systeme – Pflegedienste • Lokale Markenbildung möglich • Markenbildung setzt nachprüfbare Qualität voraus – Qualität im Gesundheitswesen sehr subjektiv – Qualitätsmanagement und Zertifizierung als erster Schritt • Markenbildung setzt Werbung voraus – Werbeverbote – Abgrenzung von anderen durch Vergleiche verboten 46

Krankenhausmarke als Ausformung der Kundenorientierung • Problem: Vertrauensgüter – Kunde muss dem Namen vertrauen – Beispiel: Flugreise: Lufthansa steht als Markenname für sicheres Fliegen – Charité steht als Markenname für qualitativ hochwertige Medizin • Marke ist ein „einzigartiges Nutzenversprechen“ – bewiesene, nachprüfbare Leistungsqualität – Identität zwischen Reden und Handeln, zwischen Versprechen und Realisierung wird stetig überprüft • Qualitätsmanagement als Markenbildung: „Zertifiziertes Krankenhaus“ 47

Beispiele für Markenbildung im Krankenhauswesen • „Charité“ – http: //www. charite. de • „Mayo Clinic“ (USA) – “Mayo Clinic is the first and largest integrated group practice in the world. Specialists from every medical specialty work together to care for patients, joined by common systems and a philosophy of ‘the needs of the patient come first. ’ More than 2, 500 physicians and scientists and 42, 000 allied health staff work at the original clinic in Rochester, Minn. , and newer clinics in Jacksonville, Fla. , and Arizona. Collectively, the three clinics treat more than half a million people each year. ” – http: //www. mayoclinic. org/about/ • Klinikketten (z. B. Sana-Kliniken) – http: //www. sana. de/wir-ueber-uns. html • Diakonie und Caritas als Marke? – http: //www. diakonie. de/die-diakonie-4. htm – http: //www. caritas. de/2501. html 48

Markensymbole (Logos)

Markenbildung im ambulanten Bereich • Polikum MVZ – 3 MVZ in Berlin – mehrere 100 Mitarbeiter – enge Verzahnung mit KH • Tru. Dent (zuvor Mac. Dent) – Franchising • Mc. Zahn (insolvent) – Franchising 50

Lebenszyklusanalyse 1. Forschungs- und Entwicklungsphase – 2. Markteinführung (Launch) – 3. Stabiler Markt, aber immer weniger Neukunden Marktsättigung – 6. Steigerung des Absatzes, Erreichen der Gewinnzone Reifephase – 5. Bekanntheit im Markt erlangen, Kaufwiderstände überwinden Wachstumsphase – 4. Hohe Investitionskosten, Patentschutz Marktpotenzial weitestgehend ausgeschöpft, neue Konkurrenzprodukte Zerfallsphase (Degeneration) – Verdrängung vom Markt durch neue überlegene Produkte, Gewinne sinken drastisch 51

Produktlebenszyklus - Graphik 52

Werdegang eines Arzneimittels Quelle: Interpharma (2009) 53

Innovationen • Verdrängende Innovationen: ersetzen alte Systemlösung durch bessere Lösung. „Das Bessere ist des Guten Tod“ • Erweiternde Innovationen: Ergänzen bestehende Systemlösung durch etwas nie Dagewesenes • Produktinnovationen: Entwicklung eines neuen Produktes mit anderen Nutzeneigenschaften für den Konsumenten • Verfahrensinnovation: Entwicklung einer neuen Technologie zur Erzeugung eines bisher bereits bekannten Produktes • Probleme: – Verfall setzt immer früher ein – Produktentwicklungszeit wird immer länger – Betriebswirtschaftlich: Wer nicht schnell genug innovativ sein kann, muss mit veralteten Lösungen auf niedrigstem Preisniveau arbeiten – Volkswirtschaftlich: Alte Systemlösungen werden von anderen Ländern mit geringerem Lohnniveau billiger hergestellt 54

Produktlebenszyklus: Optimale Produktpolitik 55

Produktlebenszyklen im Gesundheitswesen • Lebenszyklen sind relativ lang – Ausnahme: Pharmaprodukte • Relaunch (Neueinführung mit geringen Veränderungen) sind aus ethischen Gründen problematisch • Preise für Leistungen werden vorgegeben, d. h. von Innovation bis zur Aufnahme in den GKV-Katalog vergeht eine längere Zeit – In der Initialphase stehen Innovationen nur Selbstzahlern oder (später) Privatversicherten offen – Produktentwicklung nur durch • Hoffnung auf spätere Gewinne • Förderung (z. B. Wissenschaft) • Ausreichend Privatzahler 56

BCG-Matrix • Einzelne Leistungen werden zu Sparten zusammengefasst (= Produktgruppe) • Für jede Sparte wird ein Kreis definiert • Kreisfläche entspricht Spartenumsatz • Bewertung der Sparten (= Kreise) anhand relativem Marktanteils und jährlichem Marktwachstum • Einordnung in die vier Felder Matrix 57

BCG-Matrix 58

BCG-Matrix und Lebenszyklus Einführungsund Wachstumsphase 59

BCG-Matrix und Lebenszyklus Einführungsund Wachstumsphase 60

BCG-Matrix und Lebenszyklus Reifephase Wachstums - phase 61

BCG-Matrix und Lebenszyklus Reifephase Wachstums -phase Sättigungsphase 62

BCG-Matrix und Lebenszyklus Reifephase Wachstums -phase Sättigungsphase Schrumpfungsphase 63

Produktlebenszyklus: verhinderte Reifung 64

Produktlebenszyklus: verhinderte Reifung Wachstums -phase Schrumpfungsphase 65

BCG-Matrix der Diakonie Neuendettelsau Betreutes Wohnen Ambulante Psychiatrie Behindertenhilfe Altenheim Alzheimerzentrum Pflegeschule in Rumänien Ambulante Pflege Akutkrankenhaus Bäckerei 66

BCG-Matrix im Gesundheitswesen • Bislang erfolgt keine systematische Produktpolitik – Als Produkt wird die Vorgabe des Versorgungsauftrages definiert – Innovationen werden nicht systematisch gesucht oder implementiert – Probleme („arme Hunde“) werden aus ideologischen Gründen oftmals weitergeführt • ohne Konkurrenz: kein Problem, solange Gesamt-Cash-Flow ausreicht • mit Konkurrenz: Kreuz-Subvention von Problemen durch Cash. Cows funktioniert nicht, da Anbieter tendenziell zu marginalen Anbietern werden (d. h. Konkurrenz die Gewinnaussichten reduziert) 67

1. 1. 2. 1. 4 Wahlleistungsangebote • Ziel: Nutzenmaximale Zusammenstellung von Dienstleistungseigenschaften • Vorgehen: – Erfahrungswerte – Marktforschung • Ziel: Entwicklung einer Preis-Absatz-Funktion • Vorgehen: – Direkte Befragung des Nutzens: in der Regel inkonsistent – Indirekte Befragung durch Vergleich • z. B. Analytic Hierarchy Process, Conjoint Analysis 68

1. 1. 2. 2 Preispolitik • Im Dienstleistungsbereich: meist „Entgeltpolitik“, „Gegenleistungspolitik“ • Inhalt: Entscheidungen über alle Faktoren, die Gesamtkosten für den Abnehmer betreffen • Klassische Annahmen: – Preiselastizität der Nachfrage – Vollständige Konkurrenz • Konditionenpolitik • Rabatte • Absatzkredite • Zahlungsbedingungen (z. B. Skonto, Barzahlung, Zahlungssicherung, Gegengeschäfte, Inzahlungnahme gebrauchter Waren) 69

Gegenleistungspolitik im Gesundheitswesen • Problem: – Preiselastizität: nicht beim direkten Kunden, nur bei Selbstzahlern – Häufig Monopolisten • Konditionenpolitik • Rabatte: ethisch problematisch; evtl. Verzicht auf Praxisgebühr durch Arzt im vierten Quartal • Absatzkredite: Schönheitsoperation auf Kredit vom Krankenhaus? • Skonto: bislang nicht üblich • Zahlungssicherung: Direkte Abrechnung des Krankenhauses mit Privatkasse (ohne vorherige Abrechnung mit Kunden) 70

Preisdifferenzierung • Zeitlich: höhere / niedrigere Preise in bestimmten Zeiten; bei Wahlleistungen denkbar (z. B. Preis des Bettes für Begleitperson abhängig von Auslastung des Hauses) • Patientensegment: z. B. soziale Gesichtspunkte (niedrigere Preise für Erwerbslose) • Regionale Preisdifferenzierung: bei Krankenhausketten relevant 71

Preisbildung • Vollständige Konkurrenz – Preis = Grenzkosten • Monopol – Grenzerlös = Grenzkosten • Karitativer Monopolist? – häufig im Gesundheitsmarkt anzutreffen – Maximal mögliche Menge, nicht gewinnmaximale! 72

Preisbildung Pharmaindustrie • Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG, 1. 1. 2011): Preisregulierung innovativer Medikamente in Deutschland • Verfahren Teil 1: Zusatznutzenbewertung – Zusatznutzen gegenüber Therapiestandard • Verfahren Teil 2: Preisverhandlung – Kein Zusatznutzen: „Me-Too“: Preis von Therapiestandard – Zusatznutzen: Preisverhandlung (Kategorie von Zusatznutzen, europäische Preise, …) 73

Beispiel • Spinale Muskelatrophie – Inzidenz: 120 Fälle pro Jahr in BRD – Formen: vier Grundformen; Hier: nur I und II relevant • Alternative Behandlungsformen – Alt. 1. : Spinraza • 1. Jahr: 750. 000, 00 € • jedes weitere Jahr: 375. 000, 00 € – Alt. 2: Zolgensma (Gen-Therapie) • USA: Einmalig: 2. 000, 00 US$ • Deutschland? ? ? 74

1. 1. 2. 3 Kommunikationspolitik 1. 1. 2. 3. 1 Inhalt • Objektiver Mangel – Bedürfnis – Bedarf Nachfrage – Kommunikation katalysiert den Übergang von objektivem Mangel zu Bedürfnis – Kommunikation katalysiert den Übergang von Bedürfnis zu Bedarf – Kommunikation baut Filter ab, z. B. durch Information über Konditionen 75

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Instrumente – Werbung: Anpreisung einer konkreten Leistung • Aus Mangel wird Nachfrage – Verkaufsförderung: Maßnahmen zur Erhöhung des Absatzes (z. B. Verkaufsstände, Probierstände, etc. ) • Blutdruckmessen am Markt – Öffentlichkeitsarbeit (für das Unternehmen insgesamt) • Tag der offenen Tür • Anzeigen, Multimedia • Messen – Persönlicher Verkauf: direkte Arzt-Patienten-Beziehung 77

1. 1. 2. 3. 2 Werbung im Gesundheitswesen • Problemstellung: – Medizinische Leistungen sollten eigentlich minimiert werden, da jede Leistung risikobehaftet ist und der Gesellschaft Geld kostet: Werbung unsinnig – Qualität vom Patienten schwer einschätzbar: Werbung irreführend • Positive Effekte der Werbung (siehe vorne) verlangen Werbung: Widerspruch! • Lösung: Einschränkung der Werbefreiheit 78

Ü b e r b l i c k 79

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Heilmittelwerbegesetz • § 3: Verbot der Irreführung • § 10: Werbeverbot für verschreibungspflichtige Arzneimittel • § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden • § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren Krankheiten und Leiden 81

Heilmittelwerbegesetz • § 3: Verbot der Ziel ist. Irreführung stets der Schutz des Laien für vor falschen • § 10: Werbeverbot Vorstellungen, Erwartungen, verschreibungspflichtige Arzneimittel Ängsten oder Peinlichkeiten • § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden • § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren Krankheiten und Leiden 82

Musterberufsordnung (MBO) für Ärzte • Ärztliches Standesrecht der Ärzteschaft • Standard für das Verhalten der Ärzte gegenüber Patienten, Kollegen etc. • Keine direkte Rechtskraft; rechtsverbindlich sind jedoch die Berufsordnungen der Landesärztekammern, die sich (meist) vollständig an der MBO orientieren; – Wer gegen die Berufsordnung verstößt, riskiert den Verlust der Approbation • Historie: – bis 2002: vollständiges Werbeverbot für Ärzte – ab 2002: teilweise erlaubt 83

Werberechtliche Regelungen der MBO • § 27, Abs. 1: erlaubt ist die sachliche und berufsbezogene Information der Öffentlichkeit über die eigene Person, die angebotenen Verfahren und andere Leistungen • § 27, Abs. 3: berufswidrige Werbung ist untersagt, insb. anpreisende, irreführende, vergleichende Werbung • § 28: Eintragung in Verzeichnisse möglich (z. B. Internetplattformen für Ärzte) 84

Klinikwerbung und MBO • Krankenhäuser unterliegen nicht der ärztlichen Berufsordnung sie sind nur mittelbar über ihre arbeitsrechtliche Fürsorgepflicht an die MBO gebunden • Sobald mit der Person des Arztes oder mit der ärztlichen Leistung geworben wird, müssen Krankenhäuser die standesrechtlichen Vorgaben beachten 85

Kittelurteil • Ausgangslage: „Verbot bildlicher Darstellung von Personen der Heilberufe in Berufskleidung“ • BHG BGH (1. 3. 2007): – „zeitgemäß auszulegen“ – Nur wenn die Werbung die Patienten unsachlich beeinflussen kann, besteht das Verbot weiterhin • Vorsicht: Das Werben mit Gutachten, Zeugnissen, wissenschaftlichen oder fachlichen Veröffentlichungen auf der Praxishomepage oder im Klinikprospekt ist weiterhin untersagt. Auch „Vorher-Nachher-Bilder“ von Patienten zu Werbezwecken sind nicht gestattet. 86

Beispiel https: //augenlasern. euroeyes. de 87

Werbung – Kreativ (hier: Personal-Marketing) Josefa Schmid (FDP), Bayern Deutsches Ärzteblatt, 2019

1. 1. 2. 4 Distributionspolitik • Inhalt: Bestimmung des Weges des Produktes zum Endkäufer (umschließt alle Aktivitäten der Gestaltung des Verkaufsprozesses) • Anwendbarkeit im Gesundheitswesen – Sachgüterbereich: Trennung von Produktion und Absatz – Dienstleistungsbereich: Uno-Actu-Prinzip, d. h. keine klassische Distributionspolitik • Einweisender Arzt: Absatzmittler (indirekter Kunde d. KH) • Logistik – Distributionspolitik ist primär Standortpolitik Ziel: Kundennähe – Weitere distributionspolitische Instrumente: • Patiententransport in dünnbesiedelten Gebieten • Mobile Dienste in Flächenländern (Hausbesuch des Hausarztes, Facharztberatung in Hausarztpraxis zu festen Terminen) • Telemedizin Weiteres siehe Vorlesungskapitel: Logistik 89

Arbeitsaufgabe • Sie haben ein Krankenhaus für traditionelle chinesische Medizin gegründet. Leider fehlt Ihnen bislang eine ausreichende Patientenzahl. Entwickeln Sie eine Strategie, wie sie dieses Problem in Zukunft lösen möchten. 90

Arbeitsaufgabe • Diskutieren Sie Möglichkeiten, die Kundenorientierung in Ihrem Krankenhaus zu erhöhen. Gehen Sie dabei auf strukturelle und personelle Möglichkeiten ein. 91

1. 2 Entsorgungswesen • Systematische Einordnung: – Output ist nicht nur „erwünschter“ Output, sondern auch Abfall, der entsorgt werden muss • Abfall im Krankenhaus ist von hoher Bedeutung 92

Abfall im Krankenhaus • Umfang – Industrie: 0, 7 kg Abfall pro Tag pro Mitarbeiter – Haushalt: 1, 0 kg Abfall pro Tag pro Person – Krankenhaus: 5, 0 kg Abfall pro Tag pro Bett • Infektiosität: quantitativ überschätzt, qualitativ unterschätzt! – Geringer Anteil: Hoch infektiös – Größter Teil: wie Haushaltsmüll, evtl. sogar geringere Keimzahl 93

Abfallwirtschaftskonzept • Grundlagen: – 1994: „Gesetz zur Förderung der Kreislaufwirtschaft und Sicherung der umweltverträglichen Beseitigung von Abfällen“ (Kreislaufwirtschaftsund Abfallgesetz) – 2002: „Richtlinie über die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes“ (LAGA-Richtlinie „Bund/Länderarbeitsgemeinschaft Abfall“) • Verpflichtung: Jedes Krankenhaus muss ein Abfallwirtschaftskonzept erstellen und schriftlich niederlegen; ein Abfallbeauftragter ist zu benennen • Umfang – Angaben über Menge, Art und Verbleib der zu entsorgenden Abfälle – Darstellung der Abfallvermeidungs- und Verwertungsstrategien – Nachweis über Entsorgungssicherheit 94

Abfallstrategien • Rangordnung: 1. Abfallvermeidung 2. Abfallverwertung 3. Abfallentsorgung 95

Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung • Abfallgruppe A – Inhalt: Abfall, an dessen Entsorgung keine besonderen Anforderungen gestellt werden – Beispiel: Hausmüll, Küchenabfälle, desinfizierte Abfälle der Abfallgruppe C – Entsorgung: als regulärer Hausmüll 96

Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung • Abfallgruppe B – Inhalt: Abfälle, an deren Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht innerhalb der Einrichtungen besondere Anforderungen gestellt werden; von ihnen geht eine besondere Gefährdung für Kranke aus, jedoch nicht für die Allgemeinheit – Beispiel: Abfälle, die mit Blut, Sekreten und Exkreten verunreinigt sind (z. B. Kanülen, Verbände, Spritzen, Windeln) – Entsorgung: Getrennte Sammlung, anschließend Entsorgung als normaler Abfall, falls keine Verletzungsoder Auslaufgefahr 97

Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung • Abfallgruppe C – Inhalt: Krankenhausspezifische Abfälle, an die aus infektionspräventiver Sicht sowohl innerhalb als auch außerhalb der Einrichtung besondere Anforderungen gestellt werden; von ihnen geht eine Gefährdung für alle Menschen aus – Beispiel: Kontaminierung mit meldepflichtigen, übertragbaren Krankheiten; Mikrobiologische Kulturen (Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen; Infektionsschutzgesetz) – Entsorgung: Getrennte Sammlung; Abtransport als Sondermüll (Kosten: 2 -3000 Euro/t) oder hausinterne Sterilisation. Anschließend Behandlung wie A-Müll 98

Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung • Abfallgruppe D – Inhalt: Abfälle, an die aus umwelthygienischer Sicht innerhalb und außerhalb des Krankenhauses besondere Anforderungen gestellt werden – Beispiel: Altmedikamente, Laborabfälle, Abfälle aus Röntgenabteilungen, Mineralöle, Schädlingsbekämpfungsmittel, . . . – Entsorgung: i. d. R. Sondermüll 99

Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung • Abfallgruppe E – Inhalt: Medizinische Abfälle, deren Entsorgung besondere ethische Rücksichtnahme verlangt – Beispiel: Körperteile, Organabfälle, Blutbeutel, Blutkonserven – Entsorgung: Beachtung von ethischen Normen 100

Abfallentsorgung – LAGA-Richtlinie • LAGA: Bund-/Länderarbeitsgemeinschaft Abfall • Ratschläge für die Entsorgung von Abfällen aus allen Einrichtungen des Gesundheitsdienstes • Ziel: auch unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Zumutbarkeit eine sichere und ordnungsgemäße Abfallentsorgung, die Krankheitsübertragungen und Umweltbelastungen vermeidet • Sechsstellige Schlüsselnummer: xxyyzz – xx: Herkunftsbereich (18 für Gesundheitsdienst, 20 normale Siedlungsabfälle) – yy: Untergruppen (01 Humanmedizin, 02 Veterinärmedizin) – zz: Abfallgruppe 101

Abfallgruppen (Beispiele) Abfallschlüsselnummer Abfallgruppe 18 01 01 (außer 18 01 03) Spitze und scharfe Gegenstände 18 01 02 Körperteile und Organe einschließlich Blutbeutel und Blutkonserven 18 01 03 Infektiöse Abfälle 18 01 04 Krankenhausspezifischer (praxisspezifischer) Abfall, nicht infektiös 18 01 06, 18 01 07 Chemikalienabfälle 18 01 08 Zytostatika-Abfälle 18 01 09 Altarzneimittel 20 03 01 Gemischter Siedlungsabfall 102

Exkurs: Umgang mit Todgeburten • Frühgeburt: Geburt zwischen der 28. und der 37. Schwangerschaftswoche • Abgang: Todgeburt vor der 28. Schwangerschaftswoche • früher: Entsorgung • heute: aktives Abschiednehmen und Beerdigung möglich 103

Beispiel für ein Abfalltrennsystem im KH (Uniklinikum Freiburg) Foto: Daschner 104

Beispiel für ein Abfalltrennsystem im KH (Uniklinikum Freiburg) Cave: Altpapier, auf dem sich Patienteninformationen befinden, müssen als Datenschutzabfall entsorgt werden ! Foto: Daschner 105

Ökonomische Bedeutung • Abfallvermeidung, -verwertung und -entsorgung implizieren (Investitions-)Kosten. • Grundsatz: So wenig Sondermüll als möglich. – Abfallwirtschaft kann erhebliche Einsparungen implizieren! 106

1. 3 Ausbildungsfunktion • Grundsatz: die Aus- und Weiterbildung von Mitarbeitern ist ein wichtiger Output der Einrichtungen des Gesundheitswesen • Nebenleistung, eng mit Hauptleistung verknüpft = Kuppelprodukt 107

Mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundene Ausbildungsstätten laut KHG § 2 • • • Ergotherapeut, Ergotherapeutin, Diätassistentin, Hebamme, Entbindungspfleger, Wochenpflegerin, Krankengymnastin, Physiotherapeutin Gesundheits- und Krankenpflegerin, Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, Krankenpflegehelferin, Krankenpflegehelfer, medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent, medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin, medizinisch-technischer Radiologieassistent, medizinisch-technische Radiologieassistentin, Logopäde, Logopädin, Orthoptistin („Augentechniker“) medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik, medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik 108

Probleme von Ausbildungsplätzen im KH • • geringes Sozialprestige geringe Nachfrage nach Ausbildungsplätzen Folge: Fachkräftemangel oder „Notstand“ Akademisierung der Pflege, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie 109

Finanzierung der Ausbildung im KH • Grundlage: § 17 a KHG • Bis 2005: Kosten der Ausbildungsstätten u. vergütung im Pflegesatz zu berücksichtigen • Nach Einführung der DRG: pauschalisierter Zuschlag je Fall für alle KH einheitlich Ausgleichsfond bei Landeskrankenhausgesellschaft Auszahlung an ausbildende KH (Grundsatz d. Fairness!) 110

Finanzierung nach § 17 a KHG • (1) Die Kosten der in § 2 Nr. 1 a genannten Ausbildungsstätten und der Ausbildungsvergütung sind im Pflegesatz zu berücksichtigen, soweit diese Kosten nicht nach anderen Vorschriften aufzubringen sind. Bei der Ermittlung der berücksichtigungsfähigen Ausbildungsvergütung sind Personen, die in der Krankenpflege oder Kinderkrankenpflege ausgebildet werden, im Verhältnis 7 zu 1 auf die Stelle einer in diesen Berufen voll ausgebildeten Person anzurechnen; ab dem 1. Januar 2005 gilt das Verhältnis 9, 5 zu 1. Personen, die in der Krankenpflegehilfe ausgebildet werden, sind im Verhältnis 6 zu 1 auf die Stelle einer voll ausgebildeten Person nach Satz 2 anzurechnen. 111

Regelung bis 2005 112

Finanzierung nach § 17 a KHG • (2) Die Kosten nach Absatz 1 werden ab dem 1. Januar 2005 pauschaliert über einen Zuschlag je Fall nach § 17 b Abs. 1 Satz 4, den alle Krankenhäuser im Land einheitlich erheben, finanziert. Die Kosten der Ausbildungsvergütung sind nur insoweit zu berücksichtigen, als sie die Kosten der nach Absatz 1 Satz 2 und 3 anzurechnenden Stellen übersteigen. • 5) Der Zuschlag nach Absatz 4 Satz 1 Nr. 2 wird von allen Krankenhäusern erhoben und an die Landeskrankenhausgesellschaft des jeweiligen Landes als Ausgleichsstelle abgeführt. Die Landeskrankenhausgesellschaft errichtet einen Ausgleichsfonds, der von ihr treuhänderisch verwaltet wird. Die Summe aller Zuschläge nach Satz 1 bildet die Höhe des Ausgleichsfonds. Die Landeskrankenhausgesellschaften zahlen an die Krankenhäuser diesen nach Absatz 3 Satz 1 zustehenden Beträge zur pauschalierten Finanzierung der Ausbildungskosten. 113

Regelung ab 2005 114

Finanzierung nach § 17 a KHG • (6) Der Krankenhausträger hat eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Einnahmen aus dem Ausbildungszuschlag nach Absatz 5 Satz 1 und deren Abführung an den Ausbildungsfonds der Landeskrankenhausgesellschaft vorzulegen. Die von der Landeskrankenhausgesellschaft gezahlten Finanzierungsmittel nach Absatz 5 Satz 4 sind vom Krankenhausträger zweckgebunden zu verwenden. 115

Diskussion • Die geringe Nachfrage nach Krankenpflegeausbildung hat einige Träger veranlasst, Ausbildungsstätten im Ausland zu fördern, um qualifizierten Nachwuchs nach Deutschland zu ziehen. Diskutieren Sie die Vor - und Nachteile dieses Ansatzes. 116

1. 4 Tod und Sterben • Systematik: Gesundheitsdienstleistungen sind die primären Produkte des Gesundheitsbetriebes. In vielen Fällen wird jedoch auch Leidenslinderung und ein begleitetes Sterben als Leistung des Gesundheitsbetriebes zu sehen sein. • Entwicklung: – Transplantationsmedizin: systematische Auseinandersetzung mit Tod und Sterben im Gesundheitswesen – Palliativmedizin / Hospize – Sterbebegleitung als Qualität – Begleitung von Mitarbeitern 117

Bedeutung Wenn ich an mein eigenes Sterben denke, habe ich Angst … 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% vor der allein zu sterben Ungewissheit, was danach kommt keine Angst um Hinterbliebene oder Unerledigtes jemandem zu Last zu fallen vor Schmerzen Quelle: Deutscher Hospiz und Palliativverband (2012): Erfahrugnen mit dem Sterben eines nahestehenden Menschen. S. 34 118

Wunsch für die letzte Lebensphase 70% 60% 50% 40% 30% 20% Wunsch Realität k. A. Pf le ge he im Kr an ke nh au s Zu Ha us Ho e sp iz/ Pa lli a tiv s ta tio n 10% 0% Quelle: Deutscher Hospiz und Palliativverband (2012): Erfahrugnen mit dem Sterben eines nahestehenden Menschen. S. 33 119

Bedeutung • Todesfälle in deutschen Krankenhäusern: – 400. 000 p. a. , 200 p. a. pro Krankenhaus – jeden zweiten Tag ein Todesfall pro Krankenhaus – extrem unterschiedlich von Haus und Abteilung • Befragung (das krankenhaus Nov. 2013, S. 1177 -1179) 1431 Mitarbeiter in 212 Krankenhäusern 63 %: kein ausreichendes Personal für Sterbebegleitung 35 %: mangelhafte räumliche Bedingungen 38 %: mangelhafte Ausbildung im Umgang mit Tod und Sterben – 47 %: keine Gesprächsmöglichkeiten nach Tod eines Patienten – 52 %: kein würdevolles Sterben möglich – –

Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Krankenhausbehandlung) Nöthen, Manuela. "Hohe Kosten im Gesundheitswesen: Eine Frage des Alters. " Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik (Juli 2011) (2011). 121

Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Behandlungsfall) Nöthen, Manuela. "Hohe Kosten im Gesundheitswesen: Eine Frage des Alters. " Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik (Juli 2011) (2011). 122

Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Behandlungstag) Nöthen, Manuela. "Hohe Kosten im Gesundheitswesen: Eine Frage des Alters. " Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik (Juli 2011) (2011). 123

Sterben als Aufgabe des Gesundheitswesens • Todesvorstellungen beeinflussen stark die Fähigkeit, den Tod anzunehmen • Entwicklung: – Tod wird aus unserer Gesellschaft verbannt – Religiosität nimmt mit zunehmender Todesnähe zu • „Absicherung für den Fall, dass es doch einen Gott gibt“? – Verlust des Glaubens an ein Weiterleben nach dem Tode führt zu zwanghaftem Halten am Lebensverlängerung um jeden Preis – Viele Menschen haben mehr Angst vor dem (qualvollen) Sterben als vor dem Todsein • Schmerztherapie gewinnt an Bedeutung • Todesvorstellungen – Religiös – Nicht-religiös 124

Konsequenzen im Krankenhausmanagement • Sterbebegleitung – muss gewährleistet sein – ist ausgesprochen kultur- und kontextbezogen – erfordert geschultes Personal • Sterbebegleitung von Nichtreligiösen ist deutlich schwieriger • „Allgemeine“ Sterbebegleitung von Religiösen dürfte nicht genügen Aufbau von Beziehungen zu verschiedenen Religionsgemeinschaften nötig • Mitteilung an Angehörige – Aufklärungspflicht: Arzt – Entscheidungen: Raum, Zeit, Schulung 125

Konsequenzen im Krankenhausmanagement • Abschiednehmen der Angehörigen – Meditations-/Andachtsraum – Abschiedsraum – Trauerbegleitung • Umgang des Personals mit Tod – Schulung – Psychologische / Seelsorgerliche Betreuung 126

Hospizarbeit • Prinzip: Schaffung eines Raumes für die letzte Phase des Lebens, in der ein möglichst würdevolles und schmerzfreies Abschiednehmen möglich ist • Elemente – Intensivpflege, aber nicht lebensverlängernd – Schmerztherapie – Psychologische / seelsorgerliche Betreuung • Alternative zur Euthanasie • Problem: bislang keine eigenständige Finanzierung – lediglich als Pflegeheime anerkannt – keine Finanzierung der spezifischen Leistungen – Folge: Träger meist Vereine 127

Exkurs: Schuld und Versagen • Grundsatz: Mitarbeiter werden in ihrer Arbeit immer wieder schuldig und versagen. Wie gehen sie und wie geht ein Arbeitgeber damit um? • Ansatzpunkte – Ignorieren und Verdrängung – Psychologische Begleitung – „Entschuldung“ - Vergebung 128

Diskussion • Lesen Sie den Auszug aus dem Artikel „Tabuverletzungen und Schuldkonflikte in der Transplantationsmedizin“ von Anna Bergmann • Diskutieren Sie die Auswirkungen der Transplantationsmedizin auf den Umgang mit dem Tod. • Welche eigene Todesvorstellung haben Sie? 129