GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 b Prof Dr Steffen

GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

3 Grundlagen der Finanzierung 3. 1 Typologie 3. 1. 1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3. 1. 2 Unterscheidung nach der Finanzierung d. L. 3. 2 Finanzierungsoptionen 3. 2. 1 Monistische versus duale Finanzierung 3. 2. 2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3. 2. 3 Budgetierung 3. 3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung 2

Geschichte der Krankenhausfinanzierung • Überblick – Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 – Monistische Finanzierung von 1936 bis 1972 – Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972 3

Überblick Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (19361972) Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) 1940 1950 1960 1970 1980 Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) 1990 2000 2010 4

Überblick Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (19361972) Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Preisstoppverordnung, 16. 11. 1936 1940 Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Pflegesatzanordnung, 18. 12. 1948 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Preisfreigabeverordnung, 26. 06. 1948 5

Überblick Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (19361972) Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Preisstoppverordnung, 16. 11. 1936 1940 Krankenhausfinanzierungsgesetz, 29. 06. 1972 Pflegesatzanordnung, 18. 12. 1948 1950 Preisfreigabeverordnung, 26. 06. 1948 1960 1970 Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Gesundheitsstrukturgesetz, 01. 1993 1980 1990 2000 2010 Krankenhausneuordnungsgesetz, 20. 12. 1984 6

Überblick Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (19361972) Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Preisstoppverordnung, 16. 11. 1936 1940 Krankenhausfinanzierungsgesetz, 29. 06. 1972 Pflegesatzanordnung, 18. 12. 1948 1950 1960 1970 Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Gesundheitsstrukturgesetz, 01. 1993 1980 1990 Krankenhausentgeltgesetz, 23. 04. 2002 2000 2010 Gesundheitsreform 2000 Preisfreigabeverordnung, 26. 06. 1948 Krankenhausneuordnungsgesetz, 20. 12. 1984 Fallpauschalenänderungsgesetz, 17. 07. 2003 GKV-Modernisierungsgesetz, 01. 2004 7

Überblick Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Gesundheitsstrukturgesetz, 01. 1993 Krankenhausfinanzierungsgesetz, 29. 06. 1972 1970 1980 1990 Versorgungss Krankenhausfinanzierungsreformgesetz, 25. 03. 2009 tärkungsgesetz , 17. 7. 2015 Kranken. GKV-Finanhausentgeltzierungsgesetz, 23. 04. 2002 01. 2011 2000 2010 Gesundheitsreform 2000 Krankenhausneuordnungsgesetz, 20. 12. 1984 Fallpauschalenänderungsgesetz, 17. 07. 2003 2020 GKV-Finanzierungsgesetz, 01. 2011 GKV-Versorgungsstrukturgesetz, 01. 2012 GKV-Modernisierungsgesetz, 01. 2004 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, 8 01. 04. 2007 Krankenhausstrukturgesetz, 1. 1. 2016 Pflegepersonal. Stärkungsgesetz, 01. 2019 2030

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Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 • Ausgangslage: – Liberalismus: Freiheit von staatlichen Eingriffen – Aktive und passive Vertragsfreiheit, kein Kontrahierungszwang – Monistische Finanzierung: Pflegesätze deckten Investitionskosten, Betriebskosten und die Verzinsung des betriebsnotwendigen Kapitals – Krankenkassen teilweise als Health Maintenance Organisations (HMO‘s) • Einschränkungen während der Weimarer Republik: – Verbot von HMO‘s (14. 08. 1933) – Kündigungsverbot (mit Ausnahmen) der Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen 10

Exkurs: Ausgrenzung jüdischer Ärzte in Nationalsozialismus • 7. 4. 1933: „Gesetz zur Wiederherstellung des Berufsbeamtentums“ – Systematische Entlassung aller s. g. „Nicht-Arier“ von staatlichen Einrichtungen • 1. 1. 1938: Entzug der Kassenzulassung für s. g. „Nicht-Arier“ • 30. 9. 1939: Entzug der Approbation für s. g. „Nicht -Arier“ • Schätzungen: 1500 ermordete jüdische Ärzte • Quelle: Doetz & Kopke (2014): Ende des jüdischen Arzttums. Gesundheitswirtschaft, No. 2, Vol. 8, S. 52 -54 11

Monistische Finanzierung (1936 -1972) • Preisstoppverordnung (16. 11. 1936), Verordnung über das Verbot von Preiserhöhungen – Erstmaliger Eingriff des Staates in Preise des Gesundheitswesens – Folge: Preisstopp führte zur Unterfinanzierung des Gesundheitswesens, kein weiterer Ausbau der Krankenhäuser 12

Monistische Finanzierung (1936 -1972) • Preisfreigabeverordnung (26. 06. 1948) – Krankenhäuser konnten wieder freie Preise mit Krankenkassen verhandeln – Problem: Widerspruch der Sozialversicherungsträger • Pflegesatzanordnung (18. 12. 1948), „Anordnung über Pflegesätze der Kranken- und Heilanstalten und sonstigen pflegerischen Anstalten aller Art“ – Preisfixierung – Vorgabe der (einfachen) Kalkulationsregeln zur Preisbestimmung 13

Monistische Finanzierung (1936 -1972) • Verordnung über Pflegesätze von Krankenanstalten (9. 9. 1954) – Beschränkung der Pflegesätze und der pflegesatzfähigen Aufwendungen – Folge: Selbstkosten wurden nicht gedeckt (allein 1966 entstand eine Deckungslücke von 840 Mio. DM), Bund erkennt seine Bedeutung für die Finanzierung von Krankenhäusern, Einsetzung der Krankenhaus-Enquète (19. 5. 1969) • Grundgesetzänderung – Einführung der konkurrierenden Gesetzgebung (12. 5. 1969), Länder erhalten Zuständigkeit für Gesundheitswesen 14

Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick • • • Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), 1972 Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz, 1977 Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz, 1981 Krankenhaus-Neuordnungsgesetz, 1984 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), 1993 Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben, 1996 Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes, 1997 Zweites GKV-Neuordnungsgesetz, 1997 … 15

Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick • Vorschaltgesetz, 1998 • Gesundheitsreform 2000, (Entwurf) • Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000, 2000 • Fallpauschalengesetz, 2003 • GKV-Modernisierungsgesetz, 2004 • GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, 2007 • Krankenhausfinanzierungsreformgesetz, 2009 • GKV-Finanzierungsgesetz, 2011 • GKV-Versorgungsstrukturgesetz, 2011 • Versorgungsstärkungsgesetz, 2015 • Krankenhausstrukturgesetz, 2015 • Psychiatrie Versorgungs- und Vergütungsgesetz, 2017 • Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, 2019

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) • Verabschiedet: : 29. 06. 1972; In Kraft getreten: 1. 1. 1972 • Zweck: – Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser – Bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung – Sozial tragbare Pflegesätze • Prinzip der dualen Finanzierung: – Vorhaltungskosten der KH: öffentliche Aufgabe – Laufende Betriebs- und Behandlungskosten: Pflegesätze – Selbstkostendeckungsprinzip: volle Selbstkosten eines wirtschaftlich arbeitenden Krankenhauses müssen durch Summe beider Finanzierungsquellen gedeckt sein – Hauptproblem: Abgrenzungs. VO 17

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG • Investitionskosten – Geplante Mischfinanzierung: Bund 1/3, Länder 2/3 • Krankenhausbedarfspläne (von Ländern aufgestellt) – Zusammen mit Krankenhausgesellschaft – Aufnahme ist Voraussetzung für Förderung – Bei Aufnahme besteht Kontrahierungszwang für gesetzliche Krankenkassen 18

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) • Folge des KHG: Anstieg der Kosten im Krankenhauswesen nach 1972 (Kostenexplosion) – Begründung: vor 1972 kaum Investitionen, Folge: Nachholbedarf und Überforderung der staatlichen Mittel, Investitionsstau – Gegenmaßnahmen: zahlreiche Gesetze zur Reduktion der Kosten im Krankenhauswesen 19

Kostendämpfungsgesetze 1977 und 1981 • Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (27. 6. 1977) – Steuerung der Leistungsnachfrage • z. B. durch Zuzahlung – kurzfristige Entlastung der GKV • Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz (22. 1981) – Einschnitte in der Leistung, z. B. Zahnersatz, Heilmittel – nicht für stationären Sektor • Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz (22. 1981) – speziell für stationären Sektor – relativ wirkungslos 20

Krankenhaus-Neuordnungsgesetz • Verabschiedet: 20. 12. 1984; In Kraft getreten: 1. 1. 1985 • Auflösung der Mischfinanzierung – KH-Finanzierung alleinige Zuständigkeit der Länder • Einführung des Vereinbarungsprinzips im Rahmen des Pflegesatzverfahrens – vorher: staatliche Festsetzung der Pflegesätze – nun: Krankenkassen und individuelles Krankenhaus verhandeln • Selbstkostendeckungsprinzip – Nicht mehr alle Kosten werden gedeckt – Nur noch „vorauskalkulierte Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses“ – Fallpauschalen und Sonderentgelte werden angedacht 21

Krankenhaus-Neuordnungsgesetz • Umsetzung: Durch „Wende“ in Bonn kam es zu einer veränderten politischen Situation. CDU/CSU/FDP unter Führung von Seehofer verabschieden eine Reihe von Gesundheitsstrukturgesetzen (1993 -1997) 22

Exkurs: Krankenhausfinanzierung in der DDR* • Grundsatz: Historie ist nur relevant, so weit sie einen Einfluss auf heutige Strukturen hat – Funktionale und Materielle: Alte Elemente eines alten Systemregimes bleiben auch in neuen Systemregimen zu Teil bestehen, auch wenn sich die Funktion des Systems ändert – Beispiele: • Umwandlung eines Krankenhauses in ein Altenheim: alte Bausubstanz, Teil des Personals, Unternehmenskultur, Routinen, informelle Regeln etc. bleiben bestehen • Wiedervereinigung: Krankenhausfinanzierung der DDR wurde sofort auf das System der BRD umgestellt, aber Strukturen und Prägungen blieben * Frerich, J. und M. Frey (1996), Handbuch der Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland, Band 2: Sozialpolitik in der Deutschen Demokratischen Republik, München und Wien [Oldenbourg Verlag]. S. 252 -253. 23

Strukturen der DDR Ministerium für Gesundheitswesen (1951) Ziel: „Sozialistisches Gesundheitswesen“ Beseitigung der Freiberuflichkeit Knappheiten (z. B. Flucht von Ärzten) Starke Verzahnung von ambulant und stationär • Stärkung des Betriebsgesundheitswesens • • • 24

Krankenhäuser in der DDR • Gründung von Polikliniken (1949) • Rahmenkrankenhausordnung (1954) – Krankenhaus erhält Verantwortung für die komplette Gesundheitsversorgung (auch ambulant, Seuchenbekämpfung!) seines Einzugsgebietes • Rahmenkrankenhausordnung (1979) – strikte Standortplanung, Reduktion der Zahl der Krankenhäuser 25

Funktionsfähigkeit der Krankenhäuser in der DDR 1989 • durchschnittliches Baualter der Krankenhäuser: 62 Jahre, 64 % älter als 50 Jahre • Gebäude der Psychiatrie: 81, 2 Jahre • Fehlende Heizbarkeit: 22 % • Teile der Bettenkapazität nicht verwendbar 26

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) = Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (1. 1. 93) • Verabschiedet: 21. 12. 1992; In Kraft getreten: 1. 1. 1993 • Sofortbremsung – Ausgangspunkt ist eine schwere Krise der Gesetzlichen Krankenversicherung – Ausgaben für ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei, Verbände sowie Heilmittel dürfen nicht mehr als die Beiträge steigen • Langfristiges Ziel: Monistische Finanzierung – Finanzierung durch Preise – Fallpauschalen, Sonderentgelte – Finanzierung aller Kosten durch Preise, d. h. auch Investitionskosten anteilig über Preis abgedeckt – Keine Pauschalierungen (z. B. für Wartungsausgaben) 27

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) • Konsequenzen für Krankenhäuser – Auflösung des Selbstkostendeckungsprinzips – Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten – Teilung der Pflegesätze in Abteilungspflegesätze und Basispflegesatz – Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung (Wunsch!) – Einführung eines Budgets 28

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) • Budgetierung: – Kostenbegrenzung: Budgets der Krankenhäuser dürfen von 1993 -1995 nicht stärker steigen als Einnahmen der Krankenkassen • Deckelung bezieht sich auf das einzelne Krankenhaus, nicht auf den Bereich • Abfederung über „Bereichsbudget“ (wie im niedergelassenen Bereich) nicht möglich: Härten 29

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) • Budgetierung: – Budgetfortschreibung • Budgets sollen ausgehend vom Budget für 1992 ohne Berücksichtigung der individuellen Lage (z. B. Mehrnachfrage durch Zuzug, . . . ) fortgeschrieben werden • Ausgangsbudget (1992) wird um Einnahmenzuwachs der Krankenkassen erhöht • Veränderungen der Kosten- und Leistungsstruktur der Krankenhäuser werden nicht berücksichtigt • Festes Budget: Kostenüberschreitung = Verlust; Kostenunterschreitung = Gewinn 30

Stabilitätsgesetz 1996 = Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben (Stab. G 1996) • Verabschiedet: 29. 4. 1996; in Kraft getreten: 1. 1. 1996; Außer Kraft getreten: 31. 12. 1996 • Ausgangslage: anhaltende Kostensteigerung – 1992 -1995: Ausgaben für stationäre Leistungen der Krankenhäuser stiegen doppelt so stark wie die Einnahmen der Krankenkassenmitglieder (= Grundlohnsumme) – Begründung: • Ausnahmeregelungen, z. B. Pflegepersonalregelung, Instandhaltungspauschale (+ 1, 5 Mrd. DM) • Auslaufen der Budgetbegrenzung zum 31. 12. 1995 31

Stabilitätsgesetz 1996 Neue Bundesländer Alte Bundesländer Kostenanstieg 43, 2 % 16, 4 % Einkommensanstieg 28, 9 % 7, 4% Differenz 14, 3 % 9, 0 %

Stabilitätsgesetz 1996 • Maßnahmen – Verlängerung der Budgetbegrenzung bis 31. 12. 96 • Folge: Gesamtbetrag 1996 darf pro KH nicht höher sein als 1995! • Gesamtbetrag = Erlöse aus stationärer Versorgung + Erlöse der vor- und nachstationären Behandlung + Erlöse aus ambulantem Operieren • Ausnahme: lineare Erhöhung des BAT • Obergrenze: Budget von 1995 ist eine Obergrenze, es können auch niedrigere Budgets ausgehandelt werden, wenn das Budget von 1995 nicht leistungsgerecht war – Aussetzung der Instandhaltungsfinanzierung – Aussetzung der letzten Stufe der Pflegepersonalregelung 33

Entwurf eines Krankenhaus. Neuordnungsgesetzes (1997) • Ziel: Einführung eines Globalbudgets • Ablehnung: SPD verhindert mit Bundesratmehrheit den Gesetzentwurf; sie fordert die Abschaffung der Fallpauschalen und die Einführung eines „Krankenhausspezifischen Festbudgets“ 34

Zweites GKV-Neuordnungsgesetz • Verabschiedet: 23. 7. 1997; in Kraft getreten: 1. 1. 1996 -1. 1. 1998 (unterschiedliche Artikel) • Allgemeine Inhalte: Höhere Zuzahlungen der Patienten, Erhöhung der Anforderungen an die Dokumentation, Reduktion der Staatseingriffe • Krankenhausfinanzierung – Aufhebung der Pflegepersonalregelung; statt dessen Verhandlungslösungen – Aufhebung der Großgeräteplanung: vor 1997 plante das Land die Zahl und Position der Großgeräte. Dies wird nun den Selbstverwaltungspartnern überlassen – Budgets: • Öffnung des Budgets für zusätzliche Leistungen (=Aufhebung der Deckelung): Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur, Veränderung der Fallzahlen, Veränderung der Kapazität laut Landeskrankenhausplan • Erhöhung des Budgets bei konstanter Leistung maximal um die Grundlohnrate (=Veränderung des Einkommens der GKV) – Wiedereinführung einer Instandhaltungspauschale 35

Vorschaltgesetz (1998) • Politischer Wechsel: Ministerin Fischer • Inhalt: – Fortsetzung der Deckelung (nach kurzer Erholung von 1997 und 1998) auf Basis des Stab. G (1996) – Verlängerung des Erlösabzugsverfahrens für Fallpauschalen und Sonderentgelte – Instandhaltungszuschlag entfällt 36

GKV-Gesundheitsreform 2000 = Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 • Verabschiedet: 22. 1999; In Kraft getreten: 1. 1. 2000 • Allgemeine Rahmenbedingungen: – Förderung von Prävention und Selbsthilfe (SGB V, § 20 ff. ) – Positivliste für Medikamente (SGB V, § 33 a) – Gatekeeper und Bonussystem bei hausärztlicher Versorgung (SGB V, § 65 a) – Beitragssatzstabilität (SGB V, § 4, § 71) – Ambulantes Operieren im Krankenhaus (SGB V, § 115 b) – Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (SGB V, § 137; 137, c, d, e) – Integrierte Versorgung (140 a, b, c, d, e, f, g) – Zweckbindung der Instandhaltungsförderung (KHG, § 17 (4)b) 37

GKV-Gesundheitsreform 2000 • Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17 b) – Umfang: Vergütung der allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall – Eigenschaften des Vergütungssystems: durchgängig, leistungsorientiert, pauschalierend – Festlegung: Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich festzulegen; die Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren. Komplexitäten und Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden. 38

GKV-Gesundheitsreform 2000 • Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17 b) (Forts. ) – Ausnahme: In der Psychiatrie-Personalverordnung genannte Einrichtungen – Zu- oder Abschläge: bundeseinheitliche Regelungen für Notfallversorgung, notwendige Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung, Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen, Aufnahme von Begleitpersonen 39

GKV-Gesundheitsreform 2000 • Vorbild: „Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen“ 40

GKV-Gesundheitsreform 2000 • Zeitplan: – 30. Juni 2000: Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene – 31. Dezember 2001: Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge ; die Bewertungsrelationen können auf der Grundlage der Fallkosten einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert, aus international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen übernommen oder auf deren Grundlage weiterentwickelt werden – 1. Januar 2003: Das neue Vergütungssystem ersetzt die bisher abgerechneten Entgelte nach § 17 Abs. 2 a. Es wird für das Jahr 2003 budgetneutral umgesetzt, d. h. es soll sich nichts am Budget des einzelnen Krankenhauses ändern 41

GKV-Gesundheitsreform 2000 • Budgetierung (BPfl. V § 6): – Gesamtbetrag: Ab 2000 ist ein Gesamtbetrag für die Erlöse eines Krankenhauses aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget zu vereinbaren. – Berücksichtigt werden: • Verkürzungen der Verweildauern, • die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen, • Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante Versorgung, • Leistungen, die im Rahmen von Integrationsverträgen nach § 140 b oder Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden und • die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen nach § 5. 42

GKV-Gesundheitsreform 2000 • Fehlbelegungsprüfung – Rechtsgrundlage: • § 275 ff SGB V • § 17 c I Nr. 1 KHG – Informationsasymmetrie / Supplier induced demand: • Arzt als Doppelrolle: Leistungsanbieter und Determinante der Nachfrage. • Folgen: – unnötige Aufnahme ins Krankenhaus (primäre Fehlbelegung) – unnötig lange Verweildauer (sekundäre Fehlbelegung) – Prüfung: • stichprobenweise (einfach, ungeschichtet) Überprüfung der Notwendigkeit der Einweisung sowie der Verweildauer • 5 -12% der Fälle, mind. 30 • durch MDK; • Zeitraum: in der Regel alle 3 Jahre 43

Fallpauschalengesetz (FPG) = Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser Verabschiedung: 23. 4. 2002; In Kraft getreten: 24. 4. 2002 • Inhalt: – Artikel 1: Änderung des SGB V – Artikel 2 u. 3: Änderung des KHG – Artikel 4: Änderung der BPfl. V • Hinweis: – Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPfl. V nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRGSystem einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser). – Artikel 5: Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz, KHEntg. G) 44

Zeitplan der DRG-Einführung • Nach KHEntg. G (Stand 2002): – 1. Oktober 2002: Fertigstellung der Entgeltkataloge – 1. Januar 2003: – Optionsrecht. Krankenhäuser können auf freiwilliger Basis die neuen Fallpauschalen abrechnen. – 1. Januar 2004: – Verpflichtende Einführung der DRGs – Budgetneutrale Umsetzung, d. h. es werden konventionelle Budgets vereinbart und die Preise der Fallpauschalen aus den hausindividuellen Budgets entwickelt. – 2005 – 2006: – Schrittweise Anpassung der hausindividuellen Preise an die landeseinheitlichen Preise – 1. Januar 2007: „Echtbetrieb“ 45

Vergütungsbedingungen 2003 2004 BPfl. V FPG (2003 optional) 46

Fallpauschalengesetz FPG • Zuschlagsregelung – Sicherstellungszuschläge: – nach bundeseinheitlichen Kriterien (Empfehlungscharakter) – Landesrecht: entscheidet allein über Zuschläge – Medizinischer Fortschritt: örtliche Vergütungsvereinbarungen für innovative Methoden – Ausbildungsstättenzuschläge 47

Fallpauschalengesetz FPG • Qualitätssicherung – Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität – Mindestmengenkataloge – Qualitätsberichte • Krankenhäuser sind verpflichtet aufzuzeigen, wie sie an der Umsetzung der Qualitätsanforderungen arbeiten • Ab 2005 veröffentlichen die Krankenkassen die Qualitätsberichte im Internet – Prüfung durch den MDK: • Stichprobenprüfung, um vorzeitige Verlegung oder Entlassung zu unterbinden – Verbesserung der Arbeitszeitgestaltung • 200 Millionen € Programm (2003/2004) 48

GKV-Modernisierungsgesetz = Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) • Verabschiedet: 14. 11. 2003; In Kraft getreten: 1. 1. 2004 • Ziel: GKV soll 2004 (und in Folgejahren) um jeweils 10 Mrd. € entlastet werden Beitragssatzsenkung 49

GMG: Wichtigste Änderungen • • • Zuzahlungen Arzneimittelversorgung Ärztliche Vergütung Elektronische Gesundheitskarte Hausarztmodell Kostenerstattung Qualität Ambulante Versorgung im Krankenhaus Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Integrierte Versorgung 50

GMG: Wichtigste Änderungen • • • Zuzahlungen Arzneimittelversorgung Ärztliche Vergütung unter Elektronische Gesundheitskarte Umständen Hausarztmodell größere Auswirkungen Kostenerstattung auf Qualität Krankenhäuser Ambulante Versorgung im Krankenhaus als DRGs! Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Integrierte Versorgung 51

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) • Verabschiedet: 26. 3. 2007; In Kraft getreten: 01. 04. 2007 • Alternative Bezeichnung: Gesundheitsreform 2007 • Vier Reformen in einer: – – Einführung eines Versicherungsschutzes Verbesserung der med. Versorgung Modernisierung der gesetzlichen und privaten Kassen Reform der Finanzierungsordnung: der Gesundheitsfonds 52

Gesundheitsreform 2007 53

Gesundheitsreform 2007 Jede Kasse mit gleicher Klientel erhält die selben Mittel pro Kopf 54

Gesundheitsreform 2007 Beitrag ist nicht mehr abhängig von Kassenwahl 55

Gesundheitsreform 2007 Krankenkassen können – in Grenzen – Zusatzbeiträge direkt von Mitgliedern verlangen. 56

Gesundheitsreform 2007 Erstmals Staatszuschuss! Steuern für Gesundheitsversorgung! 57

Reale Situation 2013 58

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz • Versicherungsschutz für alle – Diejenigen, die ihren Versicherungsschutz verloren haben, sollen Zugang zu ihrer letzten Krankenversicherung haben – Ab 1. 4. 2007: Versicherungspflicht in der GKV – Ab 1. 1. 2009: Versicherungspflicht in der PKV 59

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz • Verbesserung der medizinischen Versorgung: – Pflichtkatalog: • • Geriatrische Rehabilitation Impfungen Kuren Amb. und stat. Rehabilitationsleistungen – Amb. Behandlung auch im Krankenhaus – Anspruch auf häusliche Krankenpflege – Auch in Zukunft: Zugang zu wirksameren, verbesserten Arzneimitteln 60

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz • Modernisierung der gesetzlichen und privaten Krankenkassen: – Mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen – Mehr Wahlfreiheit für die Versicherten: • • Durch eine individuellere Tarifgestaltung in der GKV Durch weniger Bürokratie und starke Kassen Durch eine neue Tarifgestaltung in der PKV Durch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen 61

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz • Änderungen für das Krankenhaus: – Konsequentere Umsetzung der bestehenden Möglichkeiten der amb. Versorgung – Ordnungspolitischer Rahmen für die Zeit nach der Konvergenzphase – Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser 62

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 63

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Evtl. erhöht um bisherige Investitionsausgaben der Länder 64

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz • Änderungen für die niedergelassenen Ärzte: – Gebührenordnung mit festen Preisen – Pauschalvergütungen mit wenigen erforderlichen Einzelleistungsvergütungen – Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen – Rahmen für Chroniker-Programme entbürokratisiert und vereinheitlicht 65

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz • „Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009“ (KHRG) • Verabschiedet: 17. 3. 2009; In Kraft getreten: 1. 1. 2009 • Referentenentwurf: – Rückkehr zur Monistik – Abkehr von der Landeskrankenhausplanung – Selektives Kontrahieren Scheitert an Widerstand der Bundesländer 66

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz • Verlängerung der Konvergenzphase bis 2010 • Bindung an Grundlohnsumme: – Lohn- und Gehaltssteigerungen können an Krankenkassen auch dann weitergegeben werden, wenn Ausgaben für Krankenhäuser stärker steigen als Grundlohnsumme • Schaffung neuer Stellen – 21. 000 neue Pflegestellen, 220 Mio. Euro • Rechnungsabschlag – bisher: 0, 5 % zur Sanierung der GKV – entfällt ab 2009 • Landesbasisfallwerte – Anpassung 2010 -2014 zu einem Basisfallwertkorridor – einheitlicher Basisfallwert: -1, 5 % bis +2, 5 % pro Land • Investitionshoheit: bleibt bei Ländern – In. EK ermittelt Kalkulationswerte für eine Pauschalförderung durch Länder 67

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz • Neuformulierung des § 10 KHG – Ermöglichung einer Investitionsförderung durch leistungsorientierte Investitionspauschalen ab dem 1. Januar 2012 – Berechnung von Investitionsbewertungsrelationen durch das In. EK • Umsetzung: – Ziel ist nicht die Monistik (Zuschlag zur DRG) – Sondern Ablösung der Pauschal- und Einzelförderung durch eine einheitliche Investitionspauschale – Volumen bleibt unzureichend • Krankenkassen wären bereit draufzuzahlen, wenn sie Mitsprache bei Krankenhausplanung bekämen! 68

GKV-Finanzierungsgesetz • Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Fin. G) • Verabschiedet: 22. 12. 2010; In Kraft getreten: 1. 1. 2011 • Einsparungen im KH-Bereich: – Einführung eines Orientierungswertes verschoben, weitere Anbindung an Grundlohnrate – Mehrleistungsabschlag (§ 4 Abs. 2 a KHEntg. G) => 2011: 30% gesetzlicher Abschlag, ab 2012 vertragliche Vereinbarung • Ausgenommen: – Leistungen mit Sachkostenanteil von mehr als 2/3 – Zusätzliche Kapazitäten aufgrund der KH-Planung oder des Landesinvestitionsprogramms – Zudem: zur Vermeidung unzumutbarer Härten (z. B. wg. ansonsten Defizit bei einzelnen Leistungsbereichen oder mgl. Versorgungsproblemen) können Vertragsparteien einzelne Leistungen ausnehmen 69

GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2011 • Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSt. G) • Verabschiedet: 22. 12. 2011; In Kraft getreten: 1. 1. 2012 • Ziel: Sicherung einer wohnortnahen, bedarfsgerechten und flächendeckenden medizinischen Versorgung – – – Bessere Versorgung für die Patienten Flexiblere Versorgungsstrukturen auf dem Land Anreize für Ärzte in strukturschwachen Gebieten Gute Rahmenbedingungen für den Arztberuf Zielgenaue Bedarfsplanung 70

Psych-Entgeltgesetz • „Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen“ (Psych-Entg. G) • Verabschiedet: 21. 7. 2012; In Kraft getreten: 1. 1. 2013 • Finanzierung bisher: – mit jeder Klinik individuell ausgehandelte Entgelte – An Istkosten orientiert – Abteilungsbezogene Tagespflegesätzen • PEPP: Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik – Einheitlicher Entgeltkatalog Psychiatrie – Abrechnungsbezug tagesbezogen – Leistungsbezug auf Diagnosen und Prozeduren, nicht auf Abteilungen • Einführung: – Optionsphase: 2013 -2014 – Budgetneutrale Phase: 2015 bis 2016) – Konvergenzphase: 2017 bis 2021 71

GKV-Finanzstrukturgesetz • GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) – Verabschiedet: 24. Juli 2014, in. Kraftgetreten 1. 1. 2015 • Inhalte: – – – – Beitragssatz Mehr Wettbewerb durch kassenindividuelle Zusatzbeiträge Sonderkündigungsrecht: Mehr Transparenz beim Zusatzbeitrag Bürokratieabbau Qualitätsinstitut Finanzielle Entlastung für Hebammen Unabhängige Patientenberatung (UPD) Anpassung an das neue PEPP-Entgeltsystem 72

IQTIG • IQTIG: Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen, Berlin • Gegr. 2014 • Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG, 2014) • „fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen zu gründen“§ 137 a SGB V • Aufgaben: – Erarbeitung von Instrumenten der Qualitätssicherung im Auftrag des GBA – Fortführung und Weiterentwicklung der bereits existierenden Verfahren der Qualitätssicherung. – Schaffung von Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln im ambulanten wie stationären Bereich. – Planungsrelevante Qualitätsindikatoren, – Zu- und Abschläge in der qualitätsorientierten Vergütung – …

„Klinik-TÜV“ des IQTIG 74 http: //www. spiegel. de/wirtschaft/soziales/krankenhaus-pruefer-iqtig-dieses-institut-haut-schlechten-kliniken-auf-die-finger-a-1237390. html

Versorgungsstärkungsgesetz 2015 • Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung, GKV-VSG • Verabschiedet: 16. 7. 2015; In Kraft getreten: 17. 7. 2015 • Ziel: Erhalt und Verbesserung der Versorgung insbesondere im ländlichen Raum • Instrumente: – Finanzierung – Arbeitsbedingungen (insb. für Niederlassung) – Innovationsfonds 75

Versorgungsstärkungsgesetz • Regelungen für andere Leistungserbringer: – Anreize für eine Niederlassung in unterversorgten oder strukturschwachen Gebieten – Strukturfonds zur Förderung der Niederlassung (insb. unterversorgte Regionen) – MVZ: Kommunen können durch Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums insbesondere in ländlichen Regionen aktiv die Versorgung mitgestalten (ohne Zustimmung KV) – Aufbau von Niederlassungshemmnissen in überversorgten Gebieten – Terminservicestellen: Versicherten mit einer Überweisung zum Facharzt innerhalb von vier Wochen, sonst Behandlung auch im Krankenhaus (Beginn der Auflösung der doppelten Facharztschiene? ) – Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss • Förderung von Innovationen in der Versorgung und von Versorgungsforschung • 300 Mio. Euro jährlich (2016 bis 2019) 76

Versorgungsstärkungsgesetz • Regelungen für Krankenhäuser – Leistungen von Hochschulambulanzen sollen angemessen vergütet werden – Krankenhaus-Entlassmanagement wird verbessert • Krankenhaus und Krankenkasse müssen die Nachbehandlung entsprechend dem Entlassplan organisieren (z. B. Termine mit Physiotherapeuten vereinbaren). • Krankenhäuser können Arzneimittel in kleinster Packungsgröße oder Heilmittel für 7 Tage verordnen. – strukturierte Behandlungsprogramme werden ausgebaut. – Anspruch auf die Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung – Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse: • nur noch nach vorheriger Risikobewertung durch den gemeinsamen Bundesausschuss finanziert • Prüfung des theoretisch-wissenschaftlichen Konzepts (Wirkprinzip oder Anwendungsgebiet unterscheidet sich von anderen, in der stationären Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen) 77

Krankenhausstrukturgesetz • Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (KHSG) • Verabschiedet 5. 11. 2015, in Kraft getreten Krankenhausstrukturgesetz 1. 1. 2016 • Ziel: Verbesserung der Qualität und Finanzierung von Krankenhäusern 78

Krankenhausstrukturgesetz: Inhalt • Qualitätssteigerung – Qualität als Kriterium der Landeskrankenhausplanung (Ausschluss von KHs von der Versorgung, wenn Qualität nicht gewährleistet) – Mindestmengenregelungen rechtssicher ausgestaltet – Krankenhausvergütung an Qualität gebunden • Pflegestellen-Förderprogramm – 660 Mio. € 2016 -2018 – 330 Mio. € p. a. ab 2019 79

Krankenhausstrukturgesetz: Inhalt • Krankenhausfinanzierung – Rahmenbedingungen für Sicherstellungszuschläge – Bessere Finanzierung der Notfallversorgung durch Krankenhäuser • Zuschläge für Krankenhäuser, die daran teilnehmen • Abschläge für Krankenhäuser, die nicht daran teilnehmen – Spannweite der Landesbasisfallwerte reduziert • -1, 02 % bis +2, 5 % des Länderdurchschnitts 80

Krankenhausstrukturgesetz: Inhalt • Strukturfonds – 500 Mio. € Bund + 500 Mio. € Länder – Abbau von Überkapazität – Konzentration von stationären Versorgungsangeboten – Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen • Zweitmeinung 81

Psychiatrie Versorgungs- und Vergütungsgesetz • Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (Psych. VVG) – vom 19. 12. 2016 – Inkrafttreten: 01. 2017 • Inhalte: – Personaluntergrenzen – krankenhausindividuelles Budgets – Stationsäquivalente Behandlung: Stärkung der ambulanten Versorgung 82

Pflegepersonal-Stärkungsgesetz • • Beschlossen: 11. 12. 2018 Inkrafttreten: 1. 1. 2019 Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pp. SG) Inhalt: – – – Finanzierung von zusätzlichen Stellen in der Pflege Vollständige Finanzierung der Auszubildenden in der Pflege Vollständige Finanzierung der Tarifsteigerung Ausweitung der Personaluntergrenzen Krankenhausindividuelle Vergütung von Pflegepersonalkosten • Ab 2020: Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung • Pflegebudget: Aufwendungen für den krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarf und die krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen. Die DRG-Berechnungen werden um diese Pflegepersonalkosten bereinigt. 83

Zuschlag für bedarfsnotwendige Krankenhäuser im ländlichen Raum • Krankenhäuser in dünn besiedelten Regionen – Antrag an GBA – zusätzlich 400. 000 Euro pro Klinik p. a. – bessere Versorgung in ländlichen Regionen – Bundesweit werden etwa 120 Krankenhäuser gefördert (70 in Ostdeutschland) 84

Pflegepersonaluntergrenzen. Verordnung (Pp. UGV) • Inkraftgetreten: 11. 10. 2018 • Untergrenzen für pflegesensitive Krankenhausbereiche – Intensivmedizin • Tagschicht maximal 2, 5 Patienten pro Pflegekraft; Nachtschicht 3, 5 Patienten pro Pflegekraft • Ab 1. Januar 2021 gilt: Tagschicht 2 Patienten pro Pflegekraft; Nachschicht 3 Patienten pro Pflegekraft – Geriatrie • Tagschicht 10 Patienten pro Pflegekraft; Nachtschicht 20 Patienten pro Pflegekraft – Unfallchirurgie • Tagschicht 10 Patienten pro Pflegekraft; Nachtschicht 20 Patienten pro Pflegekraft, – Kardiologie • Tagschicht 12 Patienten pro Pflegekraft; Nachtschicht 24 Patienten pro Pflegekraft 85

Pflegepersonaluntergrenzen. Verordnung (Pp. UGV) • Vorgaben für die gesamte Pflege im Krankenhaus (Ganzhausansatz) – „Pflegepersonalquotient“: noch nicht festgelegt 86

Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft • • Bundesministerium für Gesundheit GKV PKV DKG Bundesärztekammer Deutscher Pflegerat Professor für Gesundheitsökonomik Moderator 87

Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft • Was sind die wichtigsten Ziele der Gruppe die ich vertrete? • Welche Finanzierungselemente sind angemessen, diese Ziele zu erreichen? • Welche Finanzierungselemente widersprechen den Zielen? • Wie könnte dem Widerspruch entgegengewirkt werden? 88