GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 a4 Prof Dr Steffen

GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 a-4 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

3 Grundlagen der Finanzierung 3. 1 Typologie 3. 1. 1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3. 1. 2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung 3. 2 Finanzierungsoptionen 3. 2. 1 Monistische versus duale Finanzierung 3. 2. 2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3. 2. 3 Budgetierung 3. 3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung 2

3. 2. 2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung • Übersicht: – Tagesgleiche Pflegesätze – Sonderentgelte – Fallpauschalen – Implementierung 3

Tagesgleiche Pflegesätze • Prinzip: Für jeden Tag wird einheitliches Entgelt erstattet • Varianten: – Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines KHs) – Differenzierte Pflegesätze • Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich – Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie • Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt 4

Pflegesatzberechnung • Retrospektiv • Prospektiv (bis 31. 12. 85) (seit 1. 1. 86) = Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt = Im Voraus wird vereinbart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält Gewinne und Verluste möglich 5

Abteilungspflegesatz • Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d. h. – Kostenstellenrechnung – Kostenträgerrechnung • Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen 6

Gesamtkostenverlauf hier: Pankreatitis in Deutschland in Abhängigkeit von Verweildauer 600000 500000 u. Gv. D m. Vw. D o. Gv. D Gesamtkosten in Euro 400000 300000 200000 100000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Verweildauer in Tagen 7

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme 8

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme 9

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme • Tendenz zur Verweildauerverlängerung • Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnte • Folge: Pauschale Entgelte • Sonderentgelte • Fallpauschalen 10

Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1986 – Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr entscheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden – Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist 11

Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts. ) – Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht – Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, . . . 12

Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts. ) – Behandlung der Sonderentgelte bei der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN) – Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent 13

Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1995 – Ausweitung und Neudefinition des Sonderentgeltes – Definition: § 11 (2) BPfl. V (1995): Mit den Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. 14

Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts. ) – Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung) – Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d. h. keine krankenhausindividuelle Entlohnung – Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet. 15

Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1. 01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-xx OPSYyy Sonderentgelt Punkte Ge. Personal Sachsamtmittel Punkte 354. 0, . 2 5 -056. 3. . 4; 5 -057. 3, . 4 950 270 1220 16

Fallpauschalen • Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPfl. V 1995, § 11, Abs. 1) • Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen 17

Fallpauschalen • Fallgewinn und -verlust – Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn – Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust – I. d. R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn • Grenzverweildauer – Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei Überschreitung der Gesamtverweildauer – Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege 18

Fallpauschalen 19

Fallpauschalen 20

Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer Fallpauschalendefinition ICDxx OPSyy Bewertungsrelationen für Fallpauschalen Punkte Personal 2. 01 Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion . . . 52690 0 6 1. 0, 6 0 6 2. 2 davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 880 7, 52 21

Fallpauschalen: Sonderfälle • Komplexpauschalen: – Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha • Tod während des Aufenthaltes: – Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B. Operation • A- und B Fallpauschalen: – Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs 22

Fallpauschalen: Sonderfälle • Überlieger am Jahresende – Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht – Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt. – Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist 23

Fallpauschalen: Sonderfälle • Wiederaufnahme nach Entlassung: – Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss – stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, – es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründen 24

Fallpauschale: Beispiel • Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben: – Fallpauschale: 9. 011 – Grenzverweildauer: 17 Tage – Regelverweildauer: 12, 28 Tage – Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage – Regelverweildauer Intensivpflege: 3, 40 Tage – Punktzahl: 19. 400 25

Fall A • Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP • Ergebnis: Die volle Fallpauschale von 19. 400 Punkten wird fällig 26

Fall B • Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen: • Ergebnis: 19. 400 Punkte 27

Fall C • Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen • Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz 28

Fall D • Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen • Ergebnis: § § Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz § Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage Basis) 29

Implementierung (bis Dez. 2003) • Definition von – 147 Sonderentgelten und – 73 Fallpauschalen • N. B. : Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); • etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet • Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen 30

3 Grundlagen der Finanzierung 3. 1 Typologie 3. 1. 1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3. 1. 2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung 3. 2 Finanzierungsoptionen 3. 2. 1 Monistische versus duale Finanzierung 3. 2. 2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3. 2. 3 Budgetierung 3. 3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung 31