GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof Dr Steffen Flea

GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald 1

Lst. Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement ØGeb. 1966 ØVerh. , 2 Kinder ØDiplom, Promotion, Habilitation Uni Erlangen-Nürnberg ØDozent für Krankenhausmanage-ment am Masoka Management Training Institut, Tansania ØProfessor für Pflegemanagement, Evang. FH Nürnberg Lst Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa ØProfessor für Internationale Gesundheitsökonomik, Universitätsklinikum Heidelberg ØSeit Dezember 2004 Lehrstuhlinhaber in Greifswald ØSeit November 2016 Prorektor Studium und Lehre ØForschungsschwerpunkte: Quantitative Methoden im Gesundheitswesen, BWL der Nonprofit-Organisationen, Internationales 2 Gesundheitsmanagement

GM I: Gliederung 1. Theoretischer Rahmen 1. Wissenschaftstheoretische Einbindung 2. Allgemeine Systemtheorie 3. Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre 2. Struktur des Gesundheitswesens 1. Epidemiologische Grundlagen und Versorgungsstrukturen 2. Struktur des deutschen Krankenhauswesens 3. Grundlagen der Finanzierung 1. Typologie 2. Finanzierungsoptionen 3. Geschichte der Krankenhausfinanzierung 3

Gliederung GM I-1 1. Theoretischer Rahmen 1. Wissenschaftstheoretische Einbindung 2. Allgemeine Systemtheorie 1. Statische offene Systeme 2. Dynamische offene Systeme 3. Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre 1. Gesundheitsbetriebslehre 2. Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes 3. Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes 1. Definition 2. Typologie 3. Raumplanung 1. Landeskrankenhausplanung 2. Veränderung von Einzugsgebieten 3. Standortplanung 4

1. Theoretischer Rahmen 1. 1 Wissenschaftstheoretische Einbindung • Wissenschaft: Systematische und zielgerichtete Schaffung und Bewahrung von Wissen – Forschung • Systematische Suche nach neuen Erkenntnissen • Veröffentlichung des erworbenen Wissens – Lehre – Einheit von Forschung und Lehre 5

1. Theoretischer Rahmen 1. 1 Wissenschaftstheoretische Einbindung • Grundproblem: unterschiedliche Wissenschaften erfordern unterschiedliche Herangehensweisen – Empirie • Erhebung von Informationen • Systematische Labor- oder Felduntersuchung • Generelle Abhängigkeit allen Wissens von der Erfahrung: „Wahr ist nur, was sich empirisch nachweisen lässt“ – Rationalismus: • Logische Schlussfolgerung, Erkenntnisgewinn im Diskurs • „Wahr ist, was sich logisch ableiten lässt“ 6

GM als Wissenschaften Metaphysische Wissenschaften Nicht-metaphysische Wissenschaften Realwissenschaften Naturwissenschaften Medizin … Formalwissenschaften Kulturwissenschaften Mathematik … Wirtschaftswissenschaft … 7

Interdisziplinarität • • • Medizin, Public Health, Epidemiologie Betriebswirtschaftslehre, Volkswirtschaftslehre Demographie Soziologie, Psychologie Mathematik, Informatik, OR Philosophie (Ethik), Theologie Geographie, Raumplanung Anlagentechnik, Architektur … 8

Ebenen der Realwissenschaften: Selten – Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen – Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV Abschlussarbeiten – Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern – Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Betriebstyp Vorlesung (teilweise), Vertiefungsfächer – Theoretische Ebene, Metaebene: Wissenschaftstheorie, Systemtheorie Einführung 9

Theoriebildung • Deskriptiv: Beschreibung der Realität • Positiv: Erklärung der Realität • Normativ: Entwicklung einer Zielsetzung für die Realität • Präskriptiv: Entwicklung einer Strategie für die Erreichung der Zielsetzung 10

1. 2 Allgemeine Systemtheorie 1. 2. 1 Statische Systeme • Definition (zur Wiederholung): – Ein System ist eine geordnete Gesamtheit, bestehend aus einer Menge von Elementen und einer Menge von Relationen zwischen den Elementen der betrachteten Gesamtheit. – Ober- und Untersysteme – Zweckmäßigkeit der Definition 11

Systemmodell

Systembeschreibung • Element – Teil einer betrachteten Gesamtheit, die aufgrund von Zweckmäßigkeitsgründen nicht weiter unterteilt werden soll • Struktur – Menge und Art der Elemente sowie aller zwischen den Elementen herstellbaren Relationen • Funktion – Transformation von Input in Output • Prozesse – Raumzeitliche Realisierung einer Aufgabe eines Systems 13

Umsystem Menge aller Sachverhalte, die nicht zum System gehören, aber für das betrachtete System von Bedeutung sind 14

Systemlenkung Das Regelkreismodell STÖRGRÖSSE STELLGRÖSSE FÜHRUNGSGRÖSSE REGELSTRECKE REGELGRÖSSE REGLER 15

1. 2. 2 Dynamische offene Systeme • Definition „Dissipative Systeme“: Systeme, die ihre Funktion auch bei stark veränderten Rahmenbedingungen aufrechterhalten können, da sie ihre Struktur verändern können. 16

Übergang von Systemregimen Bifurkation Energieniveau Perturbation neues Gleichgewicht altes synchrones System diachronisches System neues Zeit synchrones 17 System

Innovationsphasen Zahl der Adoptoren Invention Initialphase Diffusions- Saturationsphase Verdrängungsphase Zeit 18

Umgang mit Krisen 1. Perzeption der Krise Die Kapazität des Systems ist den gestiegenen Anforderungen nicht mehr gewachsen. Engpässe werden insbesondere in der Mikrostruktur wahrgenommen. 2. Lösungssuche Neuartige Lösungen werden gesucht, getestet und stehen als Innovationskeimlinge für die breite Anwendung bereit. 3. … 19

Umgang mit Krisen • • 2. … 3. Meta-stabile Phase Die potentiellen Adoptoren beseitigen Engpässe durch geringfügige Veränderungen der alten Systemstruktur. Fluktuationen und Innovationen werden unterdrückt. Meta-Stabilität: künstliche Stabilität durch Subvention des alten Systemregimes 4. Evolutorischer Sprung Der Druck des Umsystems auf das alte Systemregime wird so groß, dass das bestehende System nicht mehr stabilisiert werden kann. Es entwickelt sich ein neues Systemregime. Die Innovationskeimlinge bestimmen die Richtung, in die sich das System am Bifurkationspunkt entwickelt: „Metamorphose“ eines Systems 20

Adoptionsmodell 21

Beispiel: IM 22

1. 3 Gesundheitsbetriebe • Gliederung: 1. 3 Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre 1. 3. 1 Gesundheitsbetriebslehre 1. 3. 2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes 1. 3. 3 Krankenhäuser als Prototyp eines Gesundheitsbetriebes 23

1. 3. 1 Gesundheitsbetriebslehre • Konzepte der Betriebswirtschaftslehre – Deskriptiv (z. B. Ältere Handelslehre, Kameralistik) – Idealistisch-Normativ: Welche Ziele sollte ein Unternehmen verfolgen? – Präskriptiv (praktisch-normativ): Wie erreiche ich die gegebenen Betriebsziele optimal? • Annahme: Ziele gegeben 24

Denkschulen der BWL • Faktortheoretischer Ansatz (Erich Gutenberg, 18971984) Sachgüterproduktion im Vordergrund Mensch als Produktionsfaktor Hauptlinie der deutschsprachigen BWL Klare Ausrichtung auf Kunden, auf Produktionsengpässe und auf Wertschöpfung – Annahmen: – – • 80 % Materialkosten • Lagerbares Gut • Transportables Gut • … 25

Denkschulen der BWL • … • Entscheidungstheoretischer Ansatz (Edmund Heinen, 1919 -1996) – Betriebliche Entscheidungsprozesse im Mittelpunkt – Zielorientierung: Kombination von Nicklisch und Gutenberg – Mathematische Schule • Systemtheoretischer Ansatz (Hans Ulrich, 1919 -1997) – Orientierung am System und an der Systemsteuerung – Weite Verbreitung im sozialen Bereich – Problem: Oftmals Überbetonung der Personalführung, Vernachlässigung der Produktion bzw. der Problemlösung für das Umfeld • Weiter Ansätze: – Arbeitsorientierter Ansatz – Verhaltensorientierter Ansatz 26

Betrieb: Alternative Definitionen • Betrieb als technische Einheit • Betrieb als kommerzielle Einheit: Gewinnerzielungsabsicht • Betrieb als Produktiveinheit: Deckung von Fremdbedarfen • Betrieb als wirtschaftlich handelnde Organisation – Haushalte: Konsumptivbetriebe – Unternehmen: Produktivbetriebe 27

Betrieb als Erfahrungsobjekt • Betrieb Zusammenschluss von Individuen zum arbeits-teiligen Vollzug von Problemlösungsaufgaben: Analyse von problemlösenden Organisationen aus Sicht der Wirtschaftlichkeit / Effizienz • Betriebswirtschaftslehre Die Wissenschaft vom wirtschaftlichen Handeln im Betrieb • Funktion des Betriebes: Transformation von Input in Output • Anspruch einer präskriptiven BWL: Funktion wird effizient erfüllt 28

Effizienzbegriffe • Produktivität (= Ergiebigkeit) des Produktionsfaktors yi bzgl. des Outputs xj • Effizienz des Produktionsprozesses xj Quantität Output j yi Quantität Input i wj Gewicht von Output j vi Gewicht von Input i 29

Effizienzbegriffe • Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses xj Quantität Produkt j yi Quantität Produktionsfaktor i pj Verkaufspreis von Produkt j ci Faktorpreis von Input i Das Gesundheitsmanagement betrachtet die Aktivitäten in einem Gesundheitsbetrieb stets aus dem Blickwinkel der Erhöhung der Effizienz. Der verkürzte Wirtschaftlichkeitsansatz ist ungenügend. 30

Betriebstypen 31

Güter Ubiquitäten Wirtschaftsgüter Realgüter Nominalgüter Sachgüter immaterielle Güter Dienstleistungen Rechte Wartung Beratung kundenpräsenzbed. Dienstleistung . . . Informationen 32

Dienstleistung: Definition • Enumerative Definition: Handel, Banken, Pflege, etc. • Negativdefinition: Gegenteil von Sachgütern • Konstitutivdefinition: aufgrund von Merkmalen 33

Konstitutive Merkmale der Dienstleistung • • Immateriell Nicht lagerbar Nicht transportierbar Oftmals: nicht übertragbar (bei kundenpräsenzbedingenden Dienstleistungen) 34

Dienstleistungen und Informationen • Informationen – auf Medium unbegrenzt lagerbar – auf Medium unbegrenzt transportierbar – vollständig und billig kopierbar 35

Elemente der Dienstleistung • Potential: Bereitstellung einer Leistungsfähigkeit • Prozess: Erstellung eines immateriellen Gutes – Uno-actu-Prinzip: Simultaneität von Produktion und Absatz • Ergebnis: Veränderung an Personen oder Objekten 36

Dienstleistungen: Bedeutung Entwicklungsprozeß nach Fourastié (Anteile der Sektoren am BSP) 37

Vertrauensgüter • Inspektionsgüter: Leistungsdaten sind vor Kaufentscheidung messbar • Erfahrungsgüter: Leistungsdaten sind erst nach dem Kauf (nach Erfahrung) messbar • Vertrauensgüter: Leistungsdaten sind auch nach dem Kauf nicht vollständig erfassbar – Gesundheitsdienstleistungen sind oftmals Vertrauensgüter • Seltene Entscheidung • Geringe Fachkenntnisse des Patienten • Irreversible Entscheidungen (z. B. Sterbebegleitung) 38

1. 3. 2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes • Produktionsfaktoren: – primär personalorientiert (60 -80 % Personalkosten) – Bedeutung des Personals in der Dienstleistungsproduktion bei Kundenpräsenz während der Produktion • Produkte: – – Dienstleistungen Vertrauensgüter Teilweise meritorische Güter Teilweise existentielle Dimension • Kunden: – Kaufhandlung einmalige oder seltene Wiederholung – Komplette Population – Präventionsmöglichkeit (bedingt) • … 39

Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes • … • Direkte und indirekte Kunden – Direkte Kunden: Patienten • Vorsicht: Altenpflege: Bewohner; Gäste – Indirekte Kunden: Ärzte, Krankenkassen, Sozialhilfe, Ministerium • Produktion – – Mehrproduktunternehmen Mehrstufiger Produktionsprozess Einzelfertigung Werkstatt- oder Baustellenfertigung • Distribution – Standortgebunden (Einheit von Ort, Zeit und Handlung) – Hohe Distanzreibung – Regionale Monopole 40

Durchschnittskrankenhaus 240 Betten 30. 000 m² Nutzfläche 510 Angestellte Kosten für Sekundär. Prozesse: 10, 6 Mio. € 35, 5 Mio. Euro Umsatz/Kosten Personalkosten 21, 3 Mio. € 60% Kosten für Primärprozesse: 24, 9 Mio. € 40% Sachkosten 14, 2 Mio. € ~70% ~30%

Kostenanteile Sekundärprozesse

1. 3. 3. Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes 1. 3. 3. 1 1. 3. 3. 2 1. 3. 3. 3. 1 1. 3. 3. 3. 2 1. 3. 3 Definition Typologie Raumplanung Landeskrankenhausplanung Veränderung von Einzugsgebieten Standortplanung 43

1. 3. 3. 1 Definitionen • Übersicht: – Wortbedeutung – Legaldefinition • Sozialgesetzbuch (SGB) V • Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) – Betriebswirtschaftliche Definition 44

Wortbedeutung • Hospitium: Ort in der römischen Villa, wo Gäste begrüßt wurden • Mittelalter: Hospiz als Gasthaus, Ort der Ruhe für den Pilger und Ort der Erholung von Krankheiten • Spital: Siechenhaus für Armutsgruppen – Merke: Bis Ende des 19. Jahrhunderts erbrachten Krankenhäuser keine medizinische Leistung. Reiche wurden vom Hausarzt zuhause versorgt. 45

Definition nach § 2 KHG Krankenhäuser sind „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“ 46

Definition nach § 2 KHG • Subsumierte Subsysteme: – Ausbildungsstätten, die mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbunden sind • Folge: – Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zählen zu den Krankenhäusern 47

Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) • • • Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch - Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe 48

Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) • • • Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch - Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung. Fünf Säulen der Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung • Arbeitslosenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung • Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung • Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe • Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen • Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe 49

Exkurs: SGB V • • • ERSTES KAPITEL: Allgemeine Vorschriften ZWEITES KAPITEL: Versicherter Personenkreis DRITTES KAPITEL: Leistungen der Krankenversicherung VIERTES KAPITEL: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern FÜNFTES KAPITEL: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen SECHSTES KAPITEL: Organisation der Krankenkassen ACHTES KAPITEL: Finanzierung NEUNTES KAPITEL: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ZEHNTES KAPITEL: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz ELFTES KAPITEL: Straf- und Bußgeldvorschriften ZWÖLFTES KAPITEL: Übergangsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands 50

SGB V § 11 -68: Leistungen der Krankenversicherung • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten • Leistungen bei Krankheit – – Krankenbehandlung Krankengeld Zahnersatz Fahrkosten 51

SGB V § 69 -149: Beziehungen zu den Leistungserbringern • Beziehungen zu Ärzten und Zahnärzten – Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung – Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen • • Zahntechnische Leistungen Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen – Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen: § 107 -113 • Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten – Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung • • • Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern Eigeneinrichtungen der Krankenkassen Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 52

Definition nach § 107 SGB V Abs. 1: Krankenhäuser sind „Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. “ 53

Definition nach § 107 SGB V • Folge: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind keine Krankenhäuser im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V • Vorsorge- und Rehaeinrichtungen werden explizit in § 107 Abs. 2 SGB V definiert 54

§ 107 Abs. 2 SGB V: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind „Einrichtungen, die 1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um a. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder b. eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern (Rehabilitation), 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen. “ 55

Betriebswirtschaftliche Definition • Traditionell: – Krankenhäuser sind Dienstleistungsbetriebe, die in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Gesundheitsdienstleistungen für persönlich anwesende Patienten erzeugen, die mindestens eine Nacht dort verbringen. • Zukunft: – Definition über Funktionalität unabhängig von Betten und Übernachtung? 56

1. 3. 3. 2 Typologie • • Ärztlich-pflegerische Zielssetzung Ärztliche Besetzung Verweildauer Größe Versorgungsstufen Trägerschaft Behandlungs- und Pflegeintensität 57

Ärztlich-pflegerische Zielssetzung • Allgemeine Krankenhäuser - Einrichtungen, die Voraussetzungen von § 2 Nr. 1 KHG und § 107 Abs. 1 SGB V erfüllen (Krankenhäuser), ohne dass eine bestimmte Fachrichtung im Vordergrund steht. • Fachkrankenhäuser – Nach Art der Erkrankung abgegrenzte Einrichtungen, in denen überwiegend in einer Fachdisziplin durch Gebietsärzte bestimmte Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden oder in denen Geburtshilfe geleistet wird. • Spezialisierung nach Krankheiten (z. B. orthopädische Kliniken) • Spezialisierung nach Behandlungsart (z. B. Homöopathische Krankenhäuser) 58

Ärztliche Besetzung • Anstaltskrankenhäuser • Belegkrankenhäuser – Inhalt: Behandelnder Arzt als selbständiger Freiberufler nicht Mitarbeiter des Krankenhauses – Entwicklung: neue Formen eines „Pseudo. Belegkrankenhauses“ • Ambulantes Operieren • Tageskliniken 59

Exkurs: Perioden der Krankenhausentwicklung • „Trusteeship Period“ – Dominanz des Eigentümers – z. B. Rotes Kreuz, Kirchen, Staat, . . . • „Physician Period“ – Dominanz der Chefärzte • „Administration Period“ – Professionelles Management leitet Krankenhäuser unabhängig von Eigentümern und Ärzten – oftmals Dominanz des Ökonomen – in USA: Krankenhaus primär Beleghospitäler • „Team Period“: Zukünftige Entwicklung? ? ? 60

Verweildauer • Berechnung – Durchschnittliche Verweildauer = Betttage/Patientenzahl • Berechnung heute: Mitternachtszählung • Berechnung früher: n+1 • Krankenhäuser der allgemeinen Krankenversorgung – Krankenhäuser mit überwiegend kurzer Verweildauer • Sonderkrankenhäuser – Krankenhäuser mit überwiegend langer Verweildauer 61

Klassifizierung von Krankenhäusern nach der Größe • • • Kleinstkrankenhäuser: ≤ 50 Betten Kleinkrankenhäuser: 51 -200 Betten Mittlere Krankenhäuser: 201 -400 Betten Größere Krankenhäuser: 401 -650 Betten Großkrankenhäuser: > 650 Betten 109 Kleinstkrankenhäuser und 710 Kleinkrankenhäuser = 44 % aller Krankenhäuser 62

Landeskrankenhausplanung MV 63

MV: > 250 Betten 64

65

Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: • Ergänzungsversorgung • Grundversorgung • Regelversorgung • Zentralversorgung • Maximalversorgung 66

Andere Definitionen • • Orts- und Stadtkrankenhäuser Kreiskrankenhäuser Bezirkskrankenhäuser Fachkrankenhäuser Problematik: uneinheitliche Verwendung von Bundesland zu Bundesland 67

Trägerschaft • Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft –Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften wie Arbeitsgemeinschaften oder Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern wie Landesversicherungsanstalten und Berufsgenossenschaften betrieben oder unterhalten werden. • Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft – Einrichtungen, die von Trägern der freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden. • Private Krankenhäuser –Einrichtungen, die als gewerbliches Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen. Dominanz: Bei Einrichtungen mit unterschiedlichen Trägern wird der Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist oder überwiegend die Geldlasten trägt. 68

Behandlungs- und Pflegeintensität • Akutkrankenhäuser • Langzeitkrankenhäuser – Intensive, langfristige ärztliche Behandlung • Krankenhäuser für Chronisch-Kranke – Intensive, langfristige Pflege. Geringe ärztliche Behandlungsnotwendigkeit – Gleitender Übergang zum Intensivpflegeheim 69

1. 3. 3. 3 Raumplanung 1. 3. 3. 3. 1 Landeskrankenhausplanung 1. 3. 3. 3. 2 Veränderung von Einzugsgebieten 1. 3. 3 Standortplanung 70

Zugänglichkeit Deutschland Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011 71

1. 3. 3. 3. 1 Landeskrankenhausplanung Ausgangslage: Ein Land mit homogener Fläche (= gleichmäßige Besiedlung) 72

Grundversorgung: 16 Krankenhäuser können die Grundversorgung sicherstellen. Standort? 73

Einzugsbereiche: Distanzminimierung 74

Endergebnis 75

Beispiel MV 76

Krankheiten mit geringer Prävalenz • Ausgangslage: Gleichgroße Krankenhäuser der Regelversorgung in den Zentren der Polygone. • Problem: Krankheiten, die eine Spezialabteilung benötigen, werden nicht behandelt. Eine Spezialisierung in jedem Krankenhaus rentiert sich bei der geringen Prävalenz bzw. Inzidenz nicht. • Alternative: Jedes Krankenhaus spezialisiert sich auf eine „seltene“ Krankheit. • Problem: Integration von Abteilungen und Spezialisierungen, z. B. Herzoperation benötigt auch spezialisiertes Labor, Intensivstation etc. • Folge: Spezialisierung an einem Ort. 77

• Alternative: Aufbau eines eigenen Zentrums. Meistens aber: Spezialisierung an einem Krankenhaus, das gleichzeitig die Grundversorgung mit abdeckt 78

Christaller-Wabe: zwei Ebenen 79

Krankenhausplanung und Raumplanung • Zentrenbildung in Deutschland – Steuerungszentralen – Berlin, Hamburg, Düsseldorf, München, Frankfurt – Oberzentren – z. B. Schwerin, Rostock – Mittelzentren – z. B. Greifswald – Unterzentren – z. B. Lubmin 80

Krankenhausplanung und Raumplanung • Versorgungsstufen und Zentrenbildung – Krankenhäuser der ersten Stufe: i. d. R. in Mittel- oder Unterzentren. Ausschließlich lokale Bedeutung – Krankenhäuser der zweiten Stufe : i. d. R. in Ober- oder Mittelzentren. Grundversorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich – Krankenhäuser dritten Stufe: i. d. R. in Oberzentren – Krankenhäuser der vierten Stufe: i. d. R. in Oberzentren – Hinweis: DDR hatte „Flurbereinigung“ durchgeführt 81

Krankenhausplanung und Raumplanung • Landkreisgliederung – Landeskrankenhausplanung folgt i. d. R. der Regionalplanung. Dezentrale Planung erfolgt durch Kreise und Regierungsbezirke – Krankenhäuser der ersten und zweiten Stufe: Planung durch Landkreis und kreisfreie Städte. Grundsatz: mind. ein Krankenhaus der Regelversorgung pro Landkreis – Krankenhäuser dritten Stufe: Zusammenhängendes sozioökonomisch verflochtenes Gebiet mehrerer kreisfreier Städte oder Landkreise – Krankenhäuser der vierten Stufe. i. d. R. ein Regierungsbezirk • Problem von Flächenstaaten: Flächendeckende Versorgung (sozialer Aspekt, Transportweg-Minimierung) und Effizienz stehen im Widerspruch. 82

1. 3. 3. 3. 2 Veränderung von Einzugsgebieten • • • Distanzreibungseffekt Ausgangslage Neuer Anbieter Höhere Attraktivität des Nachbarn Erhöhte Mobilität Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn 83

Distanzreibungseffekt 84

Ausgangslage 85

Problem: unterschiedliche Distanzreibung 86

Neuer Anbieter 87

Höhere Attraktivität des Nachbarn 88

Höhere Mobilität 89

Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn 90

1. 3. 3. Standortplanung • Modelle – Standortfaktoren – Thünen‘sche Kreise – Steiner-Weber-Modell – Standortplanung in Netzen • Praxisbeispiel: Klinikum Nürnberg • Praxisbeispiel: Ambulanter Wartungsdienst in Tansania 91

Grundproblem der Standortplanung (Varignon‘scher Apparat) 92

Standortfaktoren • Rohstoffe • Absatz (Bevölkerung, Kaufkraft, Konkurrenz) • Mitarbeiter • Verfügbarkeit von Grundstücken • Entsorgung • Verkehrsanbindung • Öffentliche Hilfen Für Kundenpräsenzbedingende Dienstleistungen: Kundennähe 93

Typisierung • Stetige Modelle • Netzmodelle – P-Median Modell • Minimierung der durchschnittlichen Distanz bei einer festen Anzahl von Einrichtungen – Covering Modell • Minimiere die Anzahl von Einrichtungen, mit denen die Bevölkerung erreicht werden kann, ohne eine bestimmte Anreisedistanz zu überschreiten 94

Steiner-Weber-Modell Vorbemerkungen 95

Steiner-Weber-Modell • Lösung: Ableitung nach x und y • Problem: Nicht exakt lösbar • Iterative Lösung möglich 96

Standortoptimierung in Netzen 1. ein Anbieter 97

LP-Ansatz m: Zahl der Knoten dij: Distanz zwischen Knoten i und j Bi: Bevölkerung in Knoten i 98

Mehrere Anbieter m: Zahl der Knoten dij: Distanz zwischen Knoten i und j p: Zahl der Anbieter Bi: Bevölkerung in Knoten i M ≥ m-p+1 99

100

101

102

103

Arbeitsaufgabe • Entwickeln Sie ein Konzept der Krankenhausplanung für Mecklenburg. Vorpommern • Gibt es Konflikte zwischen Effizienz und Gerechtigkeit? 104