Gesto de Risco em Sade Viso Financeira e

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Gestão de Risco em Saúde Visão Financeira e Populacional Felipe Caruso 13/11/2017

Gestão de Risco em Saúde Visão Financeira e Populacional Felipe Caruso 13/11/2017

AGENDA Gestão de risco em Saúde § Visão Financeira ØMontagem de um plano de

AGENDA Gestão de risco em Saúde § Visão Financeira ØMontagem de um plano de gestão de risco. § Visão Populacional ØProgramas de Prevenção. 2

RISCO: Efeito de incerteza nos objetivos. (ABNT NBR ISO 31000: 2009) 3

RISCO: Efeito de incerteza nos objetivos. (ABNT NBR ISO 31000: 2009) 3

GESTÃO DE RISCO: Atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organização no que se

GESTÃO DE RISCO: Atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organização no que se refere a riscos. (ABNT NBR ISO 31000: 2009) 4

Introdução Gestão de risco § Processo de identificação, análise contínua e monitoramento dos riscos:

Introdução Gestão de risco § Processo de identificação, análise contínua e monitoramento dos riscos: ØPolíticas ØProcedimentos ØPráticas § O objetivo é diminuir a probabilidade e o impacto de eventos negativos; e aumentar a probabilidade e o impacto de eventos positivos. § Avaliação da incerteza do futuro de modo a tomar a melhor decisão possível. Ø O Atuário é o profissional especializado na mensuração do risco. 5

Gestão de Risco em Saúde: Visão Financeira

Gestão de Risco em Saúde: Visão Financeira

Perguntas Frequentes dos Gestores § Como se precaver quanto aos riscos? § Como agir

Perguntas Frequentes dos Gestores § Como se precaver quanto aos riscos? § Como agir diante do crescimento inesperado da carteira? ? ? ? § Como otimizar custos sem reduzir qualidade? § Como medir a qualidade e os resultados serviços? § Como gerenciar os riscos da saúde de forma preventiva? 7

Gestão do Risco Gerenciar riscos em Saúde consiste em identificar as possíveis incertezas e

Gestão do Risco Gerenciar riscos em Saúde consiste em identificar as possíveis incertezas e tentar controlá-las, proporcionando segurança aos usuários e a operação. Ações Regras Solvência 8

Gestão do Risco Por que gerenciar o risco? 9

Gestão do Risco Por que gerenciar o risco? 9

Montando um Plano de Gestão de Risco Processo de decidir como abordar e planejar

Montando um Plano de Gestão de Risco Processo de decidir como abordar e planejar atividades de gerência de risco na operação

Montando um Plano de Gestão de Risco Informações iniciais § Políticas de gerência do

Montando um Plano de Gestão de Risco Informações iniciais § Políticas de gerência do risco da operação. ØAbordagens pré-definidas § Definição de papéis e responsabilidades. ØNíveis de autoridade para tomar decisões § Tolerâncias a risco das partes envolvidas. ØTransparece nas políticas e ações da entidade § Modelo para o plano de gerência de risco das organizações. ØPara uso da equipe. 11

Montando um Plano de Gestão de Risco Processo de gestão do risco ØCiclo deve

Montando um Plano de Gestão de Risco Processo de gestão do risco ØCiclo deve ser aprimorado continuamente, com atualização dos níveis de risco. 12

Montando um Plano de Gestão de Risco Processo de gestão do risco Identificar •

Montando um Plano de Gestão de Risco Processo de gestão do risco Identificar • Identificar a qual risco a OPS está exposta Analisar • Mensurar qualitativamente e quantitativamente Planejar • Pressupõe haver graus de severidade inaceitáveis para solvência Acompanhar • Monitoração dos riscos de forma permanente 13

Plano de Gestão do Risco - Identificar

Plano de Gestão do Risco - Identificar

Plano de Gestão do Risco - Identificar § Processo de busca, reconhecimento e descrição

Plano de Gestão do Risco - Identificar § Processo de busca, reconhecimento e descrição de riscos (interações). Ø Identificar: fontes de risco, eventos, causas e consequências. § Quais são as ferramentas para identificar os riscos? § A finalidade desta etapa é gerar uma lista abrangente. Riscos de uma operação (Exemplos): Riscos de Qualidade e Desempenho Riscos Organizacionais Riscos Externos Riscos Atuariais 15

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco de qualidade e desempenho § Risco

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco de qualidade e desempenho § Risco de qualidade e desempenho: confiança em uma tecnologia complexa ou não comprovada, metas de desempenho irreais, mudanças na tecnologia usada. Risco de Crédito – Decorre da incapacidade de uma das partes honrar o contrato: é o risco de inadimplência. 16

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco de qualidade e desempenho Risco Operacional

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco de qualidade e desempenho Risco Operacional – Riscos que podem gerar perdas na operação de forma geral. É o risco de maior dificuldade de mensuração. Risco de Equipamentos Risco Humano Risco de Modelagem • Falhas equipamentos • Qualificação e treinamento de pessoal • Modelos matemáticos de ativos e passivos 17

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco de qualidade e desempenho Risco de

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco de qualidade e desempenho Risco de Mercado - Compromisso da organização de administrar os ativos de forma a honrar o compromisso de atualização monetária das provisões. 1 • Risco da taxa de juros 2 • Risco da taxa de câmbio 3 • Risco de preço de ação 4 • Risco de commodities 18

Plano de Gestão do Risco - Identificar Riscos Externos ØFatores fora do controle da

Plano de Gestão do Risco - Identificar Riscos Externos ØFatores fora do controle da entidade que podem ocasionar perdas. § Questões trabalhistas. § Riscos tecnológicos – aumento de custos. § Riscos climáticos. § Riscos de força maior tal como terremoto, enchentes, guerras civis, entre outros. Estes geralmente requerem ações de recuperação de desastre em vez do gerenciamento de risco. 19

Plano de Gestão do Risco - Identificar Riscos Externos § Risco de Liquidez –

Plano de Gestão do Risco - Identificar Riscos Externos § Risco de Liquidez – Ocorre quando a necessidade de saldar pagamentos correntes força a operação a vender ativos com registro de prejuízo, reduzindo o nível de poupança. § Risco Legal ØPossibilidade de órgãos reguladores aumentarem os compromissos legais. ØNão cumprimento de leis. ØJudicialização. ØVulnerabilidade a litígios. 20

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco Organizacional § Inconsistência no custo, tempo

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco Organizacional § Inconsistência no custo, tempo ou escopo, falta de priorização dos projetos, interrupção do financiamento, e conflitos de recurso com outros projetos na organização. ØRisco Institucional – Perda da credibilidade da entidade frente a indivíduos, prestadores, etc. ØRisco Afiliadas – Risco inerente as empresas coligadas. 21

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco Atuarial § É o risco associado

Plano de Gestão do Risco - Identificar Risco Atuarial § É o risco associado a atividade mãe da operação. No caso de planos de saúde refere-se a atividade de prestação do serviço de assistência à saúde. ØRisco de Subscrição - Está relacionado à adequação das bases técnicas utilizadas na precificação e à adequação do nível de provisionamento. § Eventuais desequilíbrios na precificação ou no provisionamento podem refletir diretamente na sinistralidade da operação. § Aumento da longevidade e consequente aumento dos custos. 22

Plano de Gestão do Risco – Analisar

Plano de Gestão do Risco – Analisar

Plano de Gestão do Risco – Analisar § Análise – compreender a natureza do

Plano de Gestão do Risco – Analisar § Análise – compreender a natureza do risco e determinar seu nível. ØSeparar os riscos aceitáveis, ou com pequenas consequências, dos riscos relevantes, que podem causar perdas consideráveis. ØComo? Mensuração das probabilidades de ocorrência! ØA abordagem da análise pode ser qualitativa ou quantitativa. § Planejamento (posteriormente): ØAções de resposta aos riscos identificados e já mensurados. ØMedidas de controle para reduzir ameaças e tirar proveito de oportunidades. ØPriorização dos riscos com maior exposição – curto prazo, longo prazo e imediato. 24

Plano de Gestão do Risco – Analisar § Análise Qualitativa - processo de avaliação

Plano de Gestão do Risco – Analisar § Análise Qualitativa - processo de avaliação da magnitude do risco. ØMagnitude é a combinação do impacto e da probabilidade dos riscos identificados. Modelo de matriz de risco – Probabilidade x Impacto Riscos emergenciais são candidatos a melhor análise e gerência adicional. 25

Plano de Gestão do Risco – Analisar § Análise Quantitativa - analisar numericamente a

Plano de Gestão do Risco – Analisar § Análise Quantitativa - analisar numericamente a probabilidade de cada risco e de sua respectiva consequência (impacto). § Risco pode ser mensurado através da mesma matriz de risco: Probabilidade (%) x Impacto ($). Valor Esperado ($) = Probabilidade (%) x Impacto ($) § Diversos modelos de cálculo para esta análise quantitativa. 26

Plano de Gestão do Risco – Planejar

Plano de Gestão do Risco – Planejar

Plano de Gestão do Risco – Planejar § Planejamento envolve listar os riscos que

Plano de Gestão do Risco – Planejar § Planejamento envolve listar os riscos que precisam ser priorizados e decidir qual será o tratamento destes riscos. Tomada de decisão! § Ferramentas para priorização: análises de causa e efeito, custo benefício, árvore de decisão, decisão multicritério, entre outras. § Como tratar estes riscos? ØEvitar o risco; ØRemover a fonte do risco; ØAlterar a probabilidade do risco; ØAlterar as consequências; ØCompartilhar o risco com outras partes; ØReter o risco através de uma decisão consciente e embasada. 28

Plano de Gestão do Risco - Acompanhar

Plano de Gestão do Risco - Acompanhar

Plano de Gestão do Risco - Acompanhar § Acompanhamento e controle constante do risco,

Plano de Gestão do Risco - Acompanhar § Acompanhamento e controle constante do risco, monitorando riscos residuais e identificando novos riscos. ØRegistrar e reportar. § A proposta de monitoramento de risco é vital para determinar se: Ø As respostas ao risco estão sendo implementadas como planejadas? Ø As hipóteses ainda são válidas? Ø Análise da exposição do risco tem mudado prioridades? Ø As ações tomadas foram eficazes? Ø As políticas e procedimentos adequados estão sendo seguidos? § Melhoria contínua dos processos e comprometimento! 30

Gestão de Risco em Saúde: Visão populacional

Gestão de Risco em Saúde: Visão populacional

Risco Atuarial: Visão Populacional Identificando o problema § Sistema de saúde atual predominantemente focado

Risco Atuarial: Visão Populacional Identificando o problema § Sistema de saúde atual predominantemente focado no tratamento da doença, e não no cuidado à saúde. § Carência de ações práticas e de conteúdo teórico sobre promoção da saúde e prevenção de doença. § Ausência de ações padronizadas e de métricas predefinidas. § Necessidade de aperfeiçoamento dos indicadores de saúde. § Sentimento de dúvida quanto ao retorno dos investimentos em promoção da saúde e prevenção de doenças e seus reflexos na redução dos gastos. ØAlto custo, baixa qualidade, pouca resolutividade 32

Risco Atuarial: Visão Populacional Abordagem conceitual – Gestão integral da Saúde (GIS) § Melhoria

Risco Atuarial: Visão Populacional Abordagem conceitual – Gestão integral da Saúde (GIS) § Melhoria da saúde do participante, através de um atendimento de qualidade. § Motivar e induzir a atividade preventiva – educação assistencial. § Reduzir/evitar eventos agudos – gerenciamento de doenças crônicas. § Colaboração com médicos, equipes de saúde integradas. § Redução do custo assistencial. § Os usuários veem com bons olhos o plano que “cuida” do participante. Capacitar as pessoas e a comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e de saúde, com uma maior participação nesse processo. 33

Risco Atuarial: Visão Populacional Gestão integral da Saúde (GIS) 34

Risco Atuarial: Visão Populacional Gestão integral da Saúde (GIS) 34

Risco Atuarial: Visão Populacional Gestão integral da saúde (GIS) § Incentivar/convencer o comprometimento do

Risco Atuarial: Visão Populacional Gestão integral da saúde (GIS) § Incentivar/convencer o comprometimento do paciente ao tratamento. § Monitoramento com equipe especializada e treinada – integração com o programa. § Fortalecer acesso à informação - conscientização. § Procurar a melhor linguagem para cada usuário (nível social, idade, etc). § Desenvolvimento da cultura do autocuidado. § Algumas modelagens (programas de prevenção): ØGerenciamento de crônicos ØPopulação-Alvo específica ØPromoção do envelhecimento ativo 35

Risco Atuarial: Visão Populacional Identificação da população § A identificação de membros é um

Risco Atuarial: Visão Populacional Identificação da população § A identificação de membros é um desafio: Ø Ausência de histórico médico para novos membros; ØQuestões de privacidade; ØDados disponíveis não suficientes para identificar membros com doenças específicas. Mais desafios: § Identificação do método. § Hierarquia de Condições. 36

Programas de Prevenção 37

Programas de Prevenção 37

Programas de Prevenção § Os programas devem ser desenhados de acordo com o perfil

Programas de Prevenção § Os programas devem ser desenhados de acordo com o perfil populacional. Exemplo: Programa de Anti tabagismo Programa de obesidade infantil Público 3% de fumantes Público 15% de crianças obesas POUCO EFETIVO MUITO EFETIVO 38

Programas de Prevenção Gerenciamento de crônicos § Os programas devem ser desenhados de acordo

Programas de Prevenção Gerenciamento de crônicos § Os programas devem ser desenhados de acordo com o perfil populacional. Exemplo: 100% Porcentagem dos Custos 90% 80% 70% 60% 15% da população gera 80% do gasto da saúde 50% 40% 30% 20% 10% 0% Porcentagem da População 39

Programas de Prevenção Medindo o ROI COMO ANALISAR Economia no Custo Assistencial Custo de

Programas de Prevenção Medindo o ROI COMO ANALISAR Economia no Custo Assistencial Custo de implantação do programa 40

Programas de Prevenção Medindo o ROI § Sugestão simplificada: Ø Estratificar a população crônica

Programas de Prevenção Medindo o ROI § Sugestão simplificada: Ø Estratificar a população crônica no período base de avaliação; Ø Calcular os custos por pessoa de cada extrato de risco da população crônica no período base; Ø Calcular os custos por pessoa para ano base e ano 1; Ø Ajustar o histórico de acordo com o VCMH da população não crônica ou não identificada. 41

Programas de Prevenção Metodologia Controle Concomitante Aleatório Controle Combinado Comparação com indivíduos não participantes

Programas de Prevenção Metodologia Controle Concomitante Aleatório Controle Combinado Comparação com indivíduos não participantes Controle Histórico Descrição generalizada do método Pop. monitorada comparada a indivíduos aleatóriamente selecionados que o programa não foi oferecido. Pop. monitorada comparada a pop. não participante do programa escolhidos de forma a possuir as mesmas características da pop. monitorada Indivíduos monitorados comparados a indivíduos não monitorados por decisão própria. População monitorada comparada com mesma população antes do programa. Período de análise Concomitante com o monitoramento Período anterior Viés da Pop Nenhum Algum Significante Nenhum Tendência Não requerida Requerida Credibilidade Muito Forte Fraca Moderada Implantação Muito difícil Difícil Fácil Mais para Difícil Pontos Fortes Mostra-se como padrão ouro para método de evolução Excelente para comparações concomitantes Método de fácil entendimento Aplicação bem aceitável no ambiente atuarial Pontos Fracos Difícil avaliação de multi anos Aproximação é uma “Caixa Preta” Muito significante viés associados a diferença de motivação entre participantes e não participantes do programa Dificuldade em encontrar a tendência médica 42

Programas de Prevenção § Estabelecimento de Plano de Acompanhamento: Ø Participantes são classificados em

Programas de Prevenção § Estabelecimento de Plano de Acompanhamento: Ø Participantes são classificados em níveis; Ø Estratégias para melhorar a autogestão; Ø Planos educacionais continuados; Ø Prevenção de sintomas secundários e complicações; Ø Cumprimento de visitas médicas, exames laboratoriais e atividades preventivas. § Ênfase na definição conjunta de metas e concordância do participante com o plano de tratamento. 43

Conclusão § Apesar de complexo, o tema de gerenciamento de riscos é vital para

Conclusão § Apesar de complexo, o tema de gerenciamento de riscos é vital para a operação de planos de saúde. § Numa gestão de riscos avançada, a organização entende seus riscos de forma abrangente e aplica esta em qualquer tomada de decisão. § A avaliação deve ser cíclica e contínua, conforme mudança dos cenários. § Uma gestão integral à saúde, com programas de prevenção, pode reduzir o custo assistencial e a taxa de internação. § É necessário traçar metas e indicadores de desempenho que possibilitem a análise dos resultados. 44

Obrigado! Felipe Caruso felipe. caruso@milliman. com (21) 22106313

Obrigado! Felipe Caruso felipe. [email protected] com (21) 22106313