Gestione del rischio nellarteriopatia periferica Pr Lucia Mazzolai
















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Gestione del rischio…. nell’arteriopatia periferica Pr Lucia Mazzolai, MD, Ph. D Vascular Medicine, Heart and Vessel Department Lausanne University Hospital (CHUV) Lausanne, Switzerland

La PAD ha ricevuto meno attenzione rispetto alle patologie coronariche e cerebrovascolari e tuttavia, questa patologia contribuisce in maniera significativa al carico globale di mortalità e morbidità cardiovascolare Rischio 4 -5 volte maggiore rispetto ai pazienti non affetti da PAD

� La PAD è una malattia frequente e la prevalenza aumenta con l'età La prevalenza della PAD aumenta con l'età 40 milioni di persone in Europa >25% delle persone >80 anni Timmis et al EHJ, 2020, Gallino et al, EHJ, 2014, Fawkes et al, Lancet 2013, Heart statistics, Circulation, 2017 >65 yrs >80 yrs

� A causa dell'invecchiamento della popolazione, il numero di persone affette da PAD è in aumento 40 milioni di persone in Europa Timmis et al EHJ, 2020, Gallino et al, EHJ, 2014, Fawkes et al, Lancet 2013 > 1 persona su 5 avrà più di 60 anni

� I costi del trattamento della PAD sono elevati ed in costante aumento Costi delle cure per PAD in Francia >65 yrs hospital care Il costo della PAD è in aumento ambulatory care 1403 9046 2409 5903 >80 yrs 40 milioni di persone in Europa total annual societal cost of care 3812 17949 0 2000 4000 6000 8000100001200014000160001800020000 Euros Costi totali previsti (diretti e indiretti) delle patologie Ctrl PAD CV secondo l’età Timmis et al EHJ, 2020; Gallino et al, EHJ, 2014; Fawkes et al, Lancet 2013; Heart statistics, Circulation, 2017; Bura Riviere, 2018

I pazienti con PAD sono il più delle volte asintomatici Ischemia critica dell'arto 2% Dolore alla gamba atipico (limitazione funzionale); [VALEUR] Asintomatica; [VALEUR] Classica claudicazione intermittente (tipica); [VALEUR] Necessità di aumentare la consapevolezza e lo screening per la diagnosi della PAD ABI

I pazienti con PAD, anche quelli asintomatici, presentano una perdita di funzionalità importante I cambiamenti fisiopatologici legati all'ischemia nei muscoli degli arti inferiori e nei nervi periferici delle persone con PAD sono associati al grado di compromissione funzionale Le capacità di deambulazione (test dei 6 minuti) diminuiscono con l’aggravarsi della PAD Sono necessari nuovi interventi per migliorare le prestazioni funzionali e prevenire la perdita di mobilità nel gran numero di pazienti con PAD, anche in coloro che sono asintomatici

La prevenzione secondaria e la consulenza sullo stile di vita sono sottoutilizzate nei pazienti con PAD Trattamento farmacologico dei pazienti affetti da PAD attraverso studi in Francia 100 § Un bassa percentuale di pazienti fa uso di antitrombotici (35. 7%), statine 90 (33. 1%), o ACEI/ARB (28. 4%) 80 % of patients treated § Soltanto nel 22% delle consulenze per pazienti con PAD dei consigli 70 sull’esercizio o la dieta sono stati dispensati 60 50 § Soltanto al 35, 8% dei fumatori attivi con PAD è stata proposta una consulenza per 40 smettere di fumare 30 § Non ci sono stati cambiamenti significativi nell'uso dei farmaci o nella 20 consulenza sullo stile di vita nel corso del tempo 10 0 Antiplatelets Statins EGB PAD Berger JS et al, JACC, 2017 ACE inhibitors COPART REACH ARBs Bura Riviere A. et al, JVS, 2018

§ Studio osservazionale longitudinale (691 pazienti PAD sintomatici) L'aderenza alla statina migliora la sopravvivenza nei pazienti con PAD Tassi di mortalità: § 34% se mai su statina § 13% se continuamente su statina allo stesso dosaggio § 8% se la statina è stata introdotta di recente Tassi di mortalità: § 9% se statina ad alta intensità § 34% se la statina è stata discontinuata § 20% se il dosaggio di statina è stato ridotto Dopheide JF et al, EHJ, 2019

Aumento del rischio di gravi eventi cardiovascolari (MACE) Aumento del rischio di gravi eventi sfavorevoli agli arti (MALE) § § § Morte per causa CV Infarto del miocardio Rivascolarizzazione coronarica Ictus Ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca § Amputazione § Ischemia cronica o acuta dell'arto § Rivascolarizzazione per uno stadio III o IV

Nonostante la terapia attuale, i pazienti con PAD rimangono a rischio di MACE e di MALE 2 -year rates per 1000 patients Risultati a 2 anni in pazienti statunitensi con PAD arruolati nel registro REACH secondo lo stadio iniziale di PAD 180 Asymptomatic (n=134) 160 Claudication (n=539) 140 Prior revascularization (n=692) 120 Prior amputation (n=312) 149 108 100 99 90 74 80 60 59 60 40 20 [VALEUR] 9 11 21 24 17 30 34 37 61 8 11 CV death/MI/ stroke/CV hospitalization MACE Mahoney EM et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 Worsening of claudication 42 22 0 0 CV death/MI/ stroke 48 46 Lower-limb amputation Peripheral angioplasty/ stenting MALE Peripheral bypass graft

Dopo un «MALE» , il tasso di mortalità ed amputazione nei pazienti con PAD è elevato Dopo un evento MALE L’importanza della prevenzione ! Anand S et al JACC 2018

Il mito della PAD «stabile» TEMPO Paziente asintomatica Claudicazione Intermittente Paziente asintomatica Peggioramento della Claudicazione Intermittente PAD cronica MALE rivascolarizza zione Infarto del miocardio

I pazienti ad alto rischio non sono identificati Mancanza di un follow-up coordinato I pazienti non sono motivati Uso variabile dei programmi di riabilitazione I pazienti non sono diagnosticati I pazienti sono «persi» nel sistema Programma di prevenzione cardiovascolare secondaria strutturato e coordinato nel tempo: Percorso ottimale per la cura del paziente Diagnosi screening Stratificazione del rischio Programma di trattamento su misura, inclusa la riabilitazione Coordinamento tra i diversi attori (specialista, med tt, ecc. ) Definizione dei risultati e monitoraggi o regolare Pazienti responsabili

Conclusione MEDICI VASCOLARI PREVENZIONE MALATTIA CRONICA ABI Necessità di aumentare la consapevolezza e di introdurre un depistaggio sistematico della PAD Necessità di sviluppare strategie di gestione continue nel tempo ed adeguate per la PAD Necessità di aumentare l'uso di misure preventive e programmi di riabilitazione specifici per i pazienti con PAD Necessità di creare team multidisciplinari in cui i medici vascolari svolgono un ruolo centrale di coordinamento e referral Un maggiore impegno nella prevenzione , diagnosi e trattamento della PAD negli anni a venire é auspicabile ….

Grazie !
Lucia mazzolai
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