Gestion du risque hmorragique du traumatis grave Autour

Gestion du risque hémorragique du traumatisé grave Autour d’un cas… 8 octobre 2015 Dr LARRIEU Julie Dr GUENEZAN Jeremy

Jeudi, 25 juin 2015, 19 h ● Soulignonne : 15 km de Saintes

19 h 09 : 1 er appel témoin ● VL / VL, choc frontal, forte cinétique ● 2 blessés : - Conductrice ceinturée, incarcérée inconsciente, voiture renversée sur coté gauche - 2ème victime, sorti seul du véhicule

19 h 11 : Moyens engagés 1 VSAV + 1 SMUR (Saintes)

20 h 01 : 1 er bilan SMUR Saintes sur place Un traumatisé sévère : Mme P, 40 ans - Sur le plan neurologique: GCS 3 Pupilles symétriques en myosis , non réactives Regard dévié vers la gauche

- Sur le plan respiratoire : Respiration paradoxale Doute sur un pneumothorax bilatéral Absence d’emphysème Saturation 91% en AA - Sur le plan hémodynamique : Tachycardie à 125 bpm TA 117/58 mm. Hg, Hémocue 11. 1 g/dl

- Abdomen non tendu, suspect - Bassin mobile - Membres : pas de lésion évidente Au total : Traumatisée grave avec défaillances neurologique et respiratoire, doute sur un abdomen et un bassin.

PEC Pré-hospitalière ● Désincarcération ● Mise en condition ● Remplissage 2 litres au total ● Exacyl ● IOT séquence rapide ● Mannitol 150 ml IVL sur 20 min

20 h 11 : 1 er contact Régulation 86 ● ● Information de l’arrivée d’un patient polytraumatisé intubé à la SAUV de Poitiers Moyen de transport utilisé : Dragon 17 sur place à 20 h 32

20 h 57 : Décollage Dragon 17 ● Lors du transport, dégradation hémodynamique : - hypotension artérielle à 90/50 mm. Hg - tachycardie 129 bpm - hémocue 6. 4 g/dl mise sous Noradrenaline 1 µg/kg/min

21 h 27 : Arrivée Dragon 17 au CHU de Poitiers ● Persistance de la défaillance hémodynamique de la patiente : Augmentation des doses de Noradrenaline à 2 µg/kg/min

20 h 50 : SAUV ● Commande de sang ● 3 CG / 3 PFC ● Préparation SAUV ● Mise en alerte correspondants

21 h 39 ● Neurologique ● ● Respiratoire ● ● ● Glasgow 3 Sédaté Pupilles : myosis serré Sat 100 % / Fi. O 2 1 MV diminué a gauche Hémodynamique ● ● ● PAM 50 mm. Hg Tachycardie 130 bpm Hémocue 4 g/dl

21 h 39 (2) ● Abdomen ● ● ● Tendue Pas de défense Bassin instable

FAST

Rx. T

Rx Bassin

Transfusion massive ● 10 CGR ● 8 PFC ● 1 CUP ● Fibrinogène ● Calcium ● Exacyl 1 gramme/8 heures

Dégradation hémodynamique ● Augmentation progressif besoin en NAD ● Pose KTa/KTc ● GDS : ● ● p. H 7, 11 ● p. O 2 326 mm. Hg ● p. CO 2 39 mm. Hg ● Acide lactique 5, 96 mmol/L ● Bicarbonates 15 Appel chirurgien Viscéral

Biologie ● Hb 4 g/dl ● Pq 116 000/mm 3 ● TP 11% ● Facteur II 21 % ● Facteur V 5% ● Fibrinogène 0, 3 g/l

23 h 11 : entrée au bloc opératoire ● Hémopéritoine 2 litres ● Splénectomie ● Plaie hépatique suturée ● Point sur utérus ● Packing hépatique et pelvien ● Drain thoracique gauche 400 m. L ● Signale saignement artère glutéale

Biologie : 00 h 00 ● Hb 10. 2 g/dl ● Plq 175 000 ● TP 43% ● GDS ● p. H 7. 06 ● Acide lactique 11 mmol/L

00 h 56 : Body TDM

Embolisation

05 h 00 : Réanimation ● ● 12 CGR / 11 PFC / 3 CUP Stable hémodynamique, respiratoire et neurologique ● p. H : 7. 33 ● Acide lactique 7 mmol/L

Devenir de Mme P ● - Hospitalisation 36 jours en réanimation chirurgicale : Avis Neurochirurgien : minerve avec appui cervicomentonnier / pose de PIC - Avis orthopédique : décharge 3 mois - 27/06/15 : Packing hépatique retiré - 01/07/15 : Endoprothèse aortique - 15/07/15 : Trachéotomie - 21/07/15 : Pose GPE - - Complications multiples avec escarres, embolie pulmonaire, PAVM Urologue : indication a dérivation des urines => surveillance simple (bassin)

● Service de Médecine Rochefort : - Sur le plan Neurologique : Compréhension/communication normales Paralysie incomplète MS gauche et des MI avec débuts de mouvements. - Sur le plan ORL : patiente toujours trachéotomisée - Sur le plan Orthopédique : pas de remise en charge, lever quotidien dans fauteuil coquillé

Points positifs - Recommandations suivies - Bonne orientation pré-hospitalière - Chirurgie « Damage contrôle » - Embolisation - Prise en charge pluridisciplinaire - Bonne coordination 17 -86

Des délais pré-hospitaliers courts 19 h 30 21 h 30 AVP Début PEC pré-hospitalière Arrivée Poitiers

Points à améliorer ● Transfusion pré-hospitalière ● Ceinture pelvienne ● Délai passage au bloc

Merci