Gestion des risques a posteriori Atelier analyse dun

Gestion des risques a posteriori Atelier : analyse d’un évènement indésirable grave en identitovigilance dans le cadre d’un comité de retour d’expérience ATELIER 1 NIMAL Chérifa ; OLIVER Manuela ; TERRAZ Anne; TRAMIER Blaise ATELIER 2 CHAMPION Laurence ; GERAUD Céline ; MAZZONI Laetitia ; PLAÏA MARC

Objectifs Principe GDR Sensibiliser les professionnels à la méthode d’analyse des risques a posteriori Méthode ALARM Etapes Comprendre les enjeux de l’analyse des causes profondes Références Les EIG Expérimenter la méthode ALARM pour analyser les Fiches d’évènements indésirables FEI d’identito vigilance 2 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG un principe : l’évènement indésirable n’est pas le fait du hasard…… L’approche systémique : la cascade d’erreurs de Reason 3 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG ALARM = Association of Litigation And Risk Management • S’inscrit dans une démarche globale de gestion du risque… • Est un outil parmi d’autres, 5 M, Reason… • Permet une analyse des causes à postériori de la survenue d’un évènement indésirable La méthode d’analyse des causes profondes ALARM est un outil de la démarche qualité reconnu et préconisé par l’HAS pour l’analyse des évènements indésirables graves Sur la base du principe ALARM, le chemin d’analyse a été relu et actualisé au regard des spécificités de l’identitovigilance, 4 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG Comment ça marche? Une démarche en plusieurs étapes: • Reconstitution des faits : chronologique, détaillée et factuelle • Identification des problèmes à chacune des étapes (qu’est ce qui a fonctionné? qu’est ce qui n’a pas fonctionné? ) • Pour chaque problème, identification des causes (utilisation de la classification des facteurs contributifs proposés par la méthode ALARM) • Pour chaque cause, identification des solutions et proposition d’actions • Plan d’action et de suivi 5 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG Comment ça marche? Identification des problèmes • Des questions simples à se poser • Comment ça s’est passé? • Quels sont les points clés, les moments-clés où une défaillance est survenue ? • Quelles barrières prévues n’ont pas fonctionné ? • Quelles pratiques sont susceptibles d’être améliorées ? 6 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG Recherche des causes profondes • = identification des facteurs ayant contribué à un dysfonctionnement • facteurs individuels (personnel) • facteurs d'équipe • facteurs liés aux tâches à effectuer • facteurs liés à l'environnement de travail • facteurs liés au patient (information donnée) • facteurs organisationnels et de gestion • contexte institutionnel 7 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG Recherche des causes profondes • Pour chaque facteur favorisant identifié, poser la question • « pourquoi ? » • si un élément supplémentaire explicatif est mis en évidence, poser à nouveau la question : « pourquoi ? » • exemple : devant un facteur favorisant identifié lié à l'environnement de travail = panne de matériel ; Pourquoi ? maintenance non faite ; Pourquoi ? maintenance reportée ; Pourquoi ? défaut de communication • Après chaque facteur favorisant identifié, poser la question • « était-ce suffisant pour expliquer le dysfonctionnement ? » 8 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG Identification des actions d’amélioration • A déduire des solutions repérées face aux causes immédiates ou profondes: • mesures de prévention (diminution de la probabilité de survenue) • mesures d’interception ou de détection (diminution de la probabilité de la gravité) • mesures de récupération (diminution de la gravité) 9 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG POUR EN SAVOIR PLUS…. https: //www. has-sante. fr/portail/jcms/c_1215806/fr/grille-alarmun-outil-pour-structurer-l-analyse-des-causes https: //www. hassante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012 -04/fiche 23. pdf http: //alias-npdc. fr/Documents/vie_asso/Methode-ALARM-dansle-cadre-d-une-epidemie-en-rea-C. Blanckaert. pdf 10 er

Objectifs Principe GDR Méthode ALARM Etapes Références Les EIG Rappel des cas EIG proposés Identification Primaire: Collision lors de l'admission Identification Secondaire: L'erreur d'identification lors d'un passage au bloc opératoire. Transfusion par erreur Erreur de patient lors d'un prélèvement Membres de la même famille Erreur de patient lors de l'administration médicamenteuse. 11

12 er

Merci de votre attention