Gestasyonel Trofoblastik Hastalkta TedaviMonitorizasyon Do Dr Gkhan Tulunay

Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkta Tedavi-Monitorizasyon Doç. Dr. Gökhan Tulunay TCSB Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Gestasyonel Trofoblastik Hastalık n Mol hidatidiform q q n n Komplet Parsiyel İnvaziv mol Koryokarsinom PSTT ETT

Mol tanısı n n n Öykü Klinik inceleme USG (tercihen vajinal renkli doppler) USG sonuç vermezse MRI veya CT Serum h. CG düzeyi

Vajinal metastaz

Parsiyel mol n n n Hastaların %90’ında inkomplet veya missed abortus bulguları vardır ve tanı genellikle kürtaj sonrası histolojik olarak konur. Temel bulgu vajinal kanama hastaların %75’inde görülür. Boşaltım öncesi h. CG düzeyleri >100, 000 m. IU/m. L hastaların <%10’unda görülür.

Mol hidatidiform tedavi n n Suction evacuation (SE) tercih edilir (USG ile) SE nazik keskin küretajla bitirilir. En az 2 ünite kan hazır olmalı Trofoblastik hücrelerde Rh D faktörü eksprese olduğundan Rh negatif hastalara Rh immünglobülin yapılmalıdır.

Mol hidatidiform tedavi n n n Histerektomi kalıcı sterilizasyon sağlar ve persiste hastalık nedeni olan lokal myometriyal invazyon riskini elimine eder. Histerektomi sonrası da metastatik hastalık potansiyeli vardır, postmolar hastalık riski hala %3 -5’tir. h. CG takibi devam etmelidir.

Mol boşaltımı sonrası takip n n n Klinik + h. CG ölçümü Haftalık ardışık 3 test normal olana kadar Takiben h. CG düzeyleri aylık intervallerle 6 ay takip edilir. Kontrasepsiyon ilk normal h. CG sonrası 6 ay önerilir. KOK tercih edilir.

Gestasyonel Trofoblastik Neoplazi (GTN) n Persiste GTH’ın klinik, radyolojik, patolojik ve/veya hormonal belirtilerinin olduğu tablo için kullanılan terimdir. n Öncesinde bir gebelik formu vardır.

GTN n n Kemoterapi gerektiren GTH alt grubu Histolojik olarak molar doku veya koryokarsinom Mol sonrası hastaların farklı kriterlere göre %5. 7 -36’sına kemoterapi verilmesi gereklidir. PSTT biyolojik davranışı bilinmeyen nadir bir alt gruptur.

GTN n n GTN komplet mol sonrası yaklaşık %15 -20 ve parsiyel mol sonrası %1 -5 gelişir. Sadece hormonal olabilir veya invaziv mol bulguları ile birlikte olabilir. q q Uterusa sınırlı ise non metastatik GTN AC veya vajina, ve/veya beyin, KC, böbrek vb metastaz saptanırsa metastatik GTN

GTN n n n Mol olmadan GTN geliştiğinde tanı koymak güçtür. Üreme çağındaki her kadında koryokarsinom olasılığı akılda tutulmalıdır. Şüphe varlığında h. CG bakılması tanı koydurabilir.

GTN n n n En sık mol hidatidiformu kalıcı yüksek h. CG titresi olarak izler. Mol sonrası süren veya tekrarlayan kanama şeklinde görülebilir. %30’u abortus sonrası %10’u normal gebelik veya ektopik gebelik Metastatik GTN intrakranial neoplazi veya pnömoni belirtileri verebilir.

Mol sonrası GTN Tanısı n n n Üç haftada 4 ölçümde h. CG platosu İki haftada 3 ölçümde h. CG de yükselme h. CG’nin 6 ay veya üstünde yüksek kalması Koryokarsinoma histolojik tanısı Metastatik hastalık tanısı

Yalancı pozitif h. CG (Fantom h. CG) n n n Bazı testlerde 800 m. IU/ml gibi yüksek düzeyler Sağlıklı kişilere gereksiz cerrahi veya kemoterapi uygulanmasına neden olabilir. Heterofil antikorlar sağlıklı bireylerde %3 -4 bulunur ve h. CG immünreaktivitesine neden olabilir.

Yalancı pozitif h. CG (Fantom h. CG) n h. CG testlerinde yalancı pozitifliğin tespiti q q q n İdrar h. CG düzeyinin ölçülmesi, negatif olmalıdır. Serumun seri dilüsyonu, dilüsyona paralel azalma olmamalıdır. Hastanın serum ve idrarının bir h. CG referans laboratuvarına gönderilmesi LH ile h. CG’nin çapraz reaksiyonu, düşük h. CG’nin yüksek ölçülmesine neden olabilir. LH ölçümü veya OK verilerek LH süpresyonu yardımcı olabilir.

Sessiz GTN n n GTH veya spontan abortus öyküsü ile ilişkili “gerçek” h. CG’nin en az 3 ay değişmeyen düşük düzeyleri (<200 m. IU/m. L) ve klinik olarak saptanamayan hastalık durumu ile karakterize inaktif GTN formudur. h. CG düzeyleri kemoterapi veya cerrahi ile değişmez.

Sessiz GTN n n Hiperglikozile h. CG yoktur. Bu hastaların takibinde %6 -10’unda aktif GTN gelişir, hem hiperglikolize h. CG hem de total h. CG’de artış görülür.

Sessiz GTN n n n Heterofil antikorlar veya LH ile etkileşim sonucu oluşan yalancı-pozitif h. CG dışlanmalıdır. Hasta hastalık varlığı için dikkatle araştırılmalı ve hemen kemoterapi veya cerrahiden kaçınılmalıdır. Gebelikten sakınılarak hasta uzun süre periyodik olarak monitorize edilmelidir.

Sessiz GTN n Tedavi sadece şüpheli h. CG artışı veya aşikar klinik hastalık varlığında başlanmalıdır.

GTN n n n En çok molar gebeliği takiben gelişir (%60). Metastatik GTN komplet mol sonrası %4 görülür. Metastaz bölgeleri q q akciğer (%80) vajen (%30) beyin (%10) karaciğer (%10)

FIGO 2000 n n Evre I : Hastalık uterusta sınırlı Evre II: GTH uterus dışında ancak genital organlarda sınırlı (adneks, vajen, broad lig. ) Evre III: GTH akciğerlerde; genital organ metastazı var veya yok Evre IV: GTH diğer tüm metastaz sahalarında

Prognostik Kriterlere Göre Sınıflama FIGO 2000 FIGO Skoru 0 1 2 4 Yaş <40 ≥ 40 Önceki gebelik Mol Hidatidiform Abortus Term İndeks gebelikten sonraki aralık (ay) <4 4 - <7 7 - <13 ≥ 13 Tedavi öncesi h. CG (m. IU/ml) <103 103 - <104 104 - <105 ≥ 105 Uterustaki en büyük tümör boyutu <3 3 - <5 cm ≥ 5 cm Metastaz bölgesi Akciğer Dalak, böbrek GİS Beyin, karaciğer Saptanan metastazların sayısı 0 1 -4 5 -8 >8 Tek ilaç İki veya daha fazla ilaç Önceki başarısız kemoterapi

FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi n n Evreleme romen rakamı ile gösterilirken (I, II, III, IV) Risk skorlamasının toplamı arabik sayılarla ve araya üste iki nokta konularak gösterilmektedir. Örnek: II: 4 Örnek: IV: 9

FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi n n n Düşük risk skorlu grup 0 -6 Yüksek risk skorlu grup >6 PSTT bu skor sisteminin dışında değerlendirilmelidir.

Metastaz Tanı Araştırması n Akciğer grafisi q q n Karaciğer metastazları q n Metastaz tanısı ve sayısı CT kullanılabilir. USG veya CT Beyin metastazları q MRI veya CT

GTN yönetimi n Gerekli incelemeler q q q Klinik inceleme (vajinal met? ) Haftalık seri h. CG ölçümleri CBC, PTT, fibrinojen, BUN, Kr, KC fonk. testleri AC grafisi Beyin, MR (veya CT) serebral metastaz şüphesinde KC CT gerektiğinde, AC metastazlı olgularda tüm vücut CT incelemesi

GTN yönetimi n Gerekli incelemeler q q q n Uterin kanama varsa küretaj, ulaşılabilir yerlerden biyopsi T 4, tiroid testleri Eğer KT dirençli hastalık varsa radyoaktif Iyot veya Indium ile bağlı anti h. CG antikorları ile selektif tarama Evreleme q FIGO evreleme ve modifiye WHO skorlama sistemi kombinasyonu

Düşük Riskli Hastalık Tedavisi

Düşük riskli GTN tanımı n n n Non metastatik GTN Düşük riskli metastatik GTN (AC met. ) 4 aydan kısa süre öyküsü olan ve h. CG düzeyi 40 000 m. IU/ml az olgular WHO skoru 6 veya az, FIGO evre I, III

Düşük risk GTN tedavisi n n n Tek ajan kemoterapisi Her tedavinin ilk günü CBC, Kr, BUN, ve SGOT bakılması Özellikle h. CG seviyesi yavaş düşen veya yaygın hastalığı olanlarda olmak üzere ilk negatif h. CG seviyesini takiben bir kür veya gn. le 2 -3 kür KT verilmesi

Methotrexate/Folinic acid 1. Gün Methotrexate 2. Gün Folinic acid 3. Gün Methotrexate 1 mg/kg i. m 0. 1 mg/kg i. m 4. Gün Folinic acid 0. 1 mg/kg i. m 5. Gün Methotrexate 6. Gün Folinic acid 7. Gün Methotrexate 8. Gün Folinic acid 1 mg/kg i. m 0. 1 mg/kg i. m 7 -10 gün ara ile tekrarlanır n Non-metastatik GTN %70 -100, Düşük riskli metastatik %50 -70

Actinomycin D 1 -5 Günler Actinomycin D 0. 5 mg i. v 2 haftada bir tekrarlanır 1 -5 Günler Actinomycin D 10 -13 μg/kg i. v 12 -14 günde bir tekrarlanır Actinomycin D 1. 25 mg/m 2 i. v 14 günde bir tekrarlanır

EMA/CO 1. Hafta 1. Gün Actinomycin D 0. 5 mg i. v bolus Etoposide 100 mg/m 2 i. v 30 dakika Methotrexate 300 mg/m 2 i. v 12 saat 1. Hafta 2. Gün Actinomycin D 0. 5 mg i. v bolus Etoposide 100 mg/m 2 i. v 30 dakika Folinic acid 15 mg p. o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saaat sonrası) 2. Hafta 8. Gün Vincristine 1. 4 mg/m 2 bolus (max. 2 mg) Cyclophosphamide 600 mg/m 2 i. v 30 dakika

EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular) 1. Hafta 1. Gün (EP) Etoposide 150 mg/m 2 i. v 30 dakika Cisplatin 25 mg/m 2 i. v 4 saat 2. Hafta 1. Gün (EMA) Etoposide 100 mg/m 2 i. v 30 dakika Methotrexate 300 mg/m 2 i. v 24 saat Actinomycin D 0. 5 mg i. v bolus 2. Hafta 2. Gün Folinic acid 15 mg p. o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saat sonrası)

Yüksek Riskli Hastalık Tedavisi

Yüksek riskli GTN tanımı n n FIGO evre I, III ve WHO skoru >6 olgular FIGO evre IV olgular

Yüksek risk GTN tedavisi n n n Kombine kemoterapi En az biri kombine KT olmak üzere 3 ek KT verilmeli h. CG negatif ise malign hücre sayısı <107

EMA/CO 1. Hafta 1. Gün Actinomycin D 0. 5 mg i. v bolus Etoposide 100 mg/m 2 i. v 30 dakika Methotrexate 300 mg/m 2 i. v 12 saat 1. Hafta 2. Gün Actinomycin D 0. 5 mg i. v bolus Etoposide 100 mg/m 2 i. v 30 dakika Folinic acid 15 mg p. o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saaat sonrası) 2. Hafta Vincristine 1. 4 mg/m 2 bolus (max. 2 mg) Cyclophosphamide 600 mg/m 2 i. v 30 dakika

EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular) 1. Hafta 1. Gün (EP) Etoposide 150 mg/m 2 i. v 30 dakika Cisplatin 25 mg/m 2 i. v 4 saat 2. Hafta 1. Gün (EMA) Etoposide 100 mg/m 2 i. v 30 dakika Methotrexate 300 mg/m 2 i. v 24 saat Actinomycin D 0. 5 mg i. v bolus 2. Hafta 2. Gün Folinic acid 15 mg p. o 4 kez/12 saat (Methotrexate 24 saat sonrası)

Kemoterapi Süresi n n n Biyokimyasal remisyon sonrası KT’nin kesilme zamanında konsensus yok. h. CG sıfırlanınca kesilmesi h. CG sıfırlanınca ek iki kür daha verilmesi Düşük risk sonrası bir kür ve yüksek risk sonrası üç kür Bireyselleştirme

Tedavi Sonrası İzlem n n n Erken evrelerde mol gibi Bir yıllık remisyon sonrası rekürrens %1’den az İleri evrelerde süre iki yıla uzatılabilir. Gebelik düşük riskli olgularda bir yıl, yüksek riskli olgularda iki yıl? Gebelik biyokimyasal remisyon sonrası 12 ay

Rekürren Hastalık Tedavisi

Cerrahi tedavi n KT ile gerilemeyen AC, KC, beyin veya diğer alanlar cerrahi ekstirpasyona adaydır.

Kontrasepsiyon n Hasta ile tartışılmalı Oral kontraseptifler kontrendike değil Charing Cross Hospital: h. CG tamamen normal olmadan oral kontraseptif veya eksojen hormon verilmemelidir.

Placental Site Trophoblastic Tumor

PSTT Tedavi n n Nadir ve heterojen Tercih histerektomi EP/EMA EMA/CO’dan daha potent Overall survival %75

Santral Sinir Sistemi ve Karaciğer Metastazı Tedavisi

SSS Metastazları n n Yüksek doz EMA/CO Organ yetmezliği varsa EP 25 -30 Gy tüm beyin ışınlaması İzole metastaz veya kanamada cerrahi

Karaciğer Metastazı n n n EMA/CO 20 Gy KC ışınlaması veya hepatik arter infüzyonu RT hem beyin hem de KC metastazlarında trofoblastik hastalığı kontrol etmek için değil katastrofik kanamayı önlemek için verilir.

Geç Yan Etkiler n n Mtx-FA ile erken menopoz Kombine kemoterapi ile (EMA/CO dahil) ikincil tümörlerde hafif artış (AML, kolon ca, melanoma ve meme ca) Kemoterapinin yoğunluğu yanı sıra süresi de etkili EMA/CO tedavisi 6 ay tercihen 5 aydan az tutulmalıdır.

İlaç Rezistansı ve Salvage Tedavi n n n Paclitaxel Gemcitabine ve carboplatin-cisplatin Yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği desteği TE/TP q Paklitaxel, etoposide, cisplatin

Sonuç n n n İlaç rezistansı için hedef tedaviler ve yeni ilaçlar GTN tedavisi merkezileştirilmeli Mol ve GTN yakın ve düzenli izlenmeli