GESTASYONEL DYABET ve TIBB BESLENME TEDAVS Prof Dr

GESTASYONEL DİYABET ve TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Prof. Dr. Nurcan YABANCI AYHAN

Gestasyonel Diyabet-Tanım İlk olarak gebelik sırasında başlayan veya fark edilen çeşitli derecelerdeki glikoz intoleransı WHO

Doğumdan sonra bulgular kaybolur. Bu olguların %25 -70’i 16 -25 yıl sonra gerçek diyabete dönüşebilir. GEBELİKTE DİYABET PREGESTASYONEL DİYABET

St. Vincent Deklarasyonu • 12 Ekim 1989'da WHO, Avrupa bölgesine üye 52 ülkenin sağlık bakanları ve temsilcileri, • İtalya'nın St. Vincent kasabasında toplanmış, • Diyabetlilerin yaşam kalitesini arttırmak, daha iyi bir yaşam sunmak, diyabetten kaynaklanan sorunları en aza indirmek ve diyabetli annelerin gebeliklerini ve onlardan doğan çocuklarda ortaya çıkabilecek sorunları, sağlıklı kadınlarda rastlanan sorunlara eşitlemek gibi hedefler belirlemiş, bu kararların 5 yıl içinde yerine getirileceğine dair tüm ülkelerin katıldığı Deklarasyon yayınlanmıştır.

Tarihçe • Bennewitz 1824 –Edinburgh Medical Journal • 1882 Matthews Duncan ‘’Herkül’ün çocuğu olduğu düşünülecek kadar çok gürbüz ve sağlıklı görünümde olup 5. 5 kg’’

İnsidans • • ABD %4. 2 25 yaşından sonra risk artıyor 1 yıl için %4 BKİ: 1 artış için % 9

Patofizyoloji • • Hiperinsülinemi Gebeliğin ilk yarısı anabolik Maternal pankreas -hücre hipertrofisi Son trimesterde gebelik öncesine göre 2 -3 kat daha fazla insülin sekresyonu

Gebelikte Diyabetojenik Faktörler İnsülin plasentadan geçemez. İnsülin karşıtı faktörler: Ø Human Plasental Laktojen Ø Östrojen Ø Progesteron Ø Prolaktin Ø Kortizol Ø Plasenta Enzimleri (İnsülinaz) HPL BH benzeri etki ile lipoliz’ yag oksidasyonu ve serbest yag asidi aciga cikisini arttirir sonuc IR • Steroid hormon sente artislari • İnsülindeki major artışa rağmen glukoz düzeyindeki minor oynamalar, gebelikte insüline direnç geliştiğini gösterir.

Normal Gebelikte Plesentada insülini parçalayan proteolitik sistemlerin varlığı ile plesantal laktojenik, prolaktin, progesteron, kortizol vb hormonlar artar. İnsülin ihtiyacı artar GESTASYONEL DİYABET

Gestasyonel Diyabet Tanı Protokolü Bütün gebe kadınlar glikoz intoleransı yönünden taranmalıdır. EVET Risk faktörleri var mı? Obezite (BKİ>30. 0) Önceki gebeliklerde diyabetli, iri bebek doğurmak Ailede diyabet hikayesi HAYIR 24 ve 28. haftalarda 2 basamaklı tarama İlk ziyarette 2 basamaklı tarama 50 g glikoz herhangi bir saatte suda eritilip verilir, 1 s sonra KŞ ölçülür Kan şekeri <130 mg/d. L Risk faktörü varsa 14 -24. haftada tekrar tarama yapılmalıdır. Risk faktörü yoksa, normal kabul edilir, ek teste gerek yok Kan şekeri >130 mg/d. L 100 g glikoz ile OGTT: 100 g glikoz 10 -16 s açlıktan sonra sabah 300 m. L su içinde eritilip verilir. 1, 2 ve 3. s. ’lerde kan şekeri ölçülür. Normal değerler (mg/d. L) Açlık<105, 1. s <195 2. s <165, 3. s <145 GESTASYONEL DM En az 2 değerin ↑olması

Metabolik Kontrol Kan glikozu Açlık 60 -100 mg/d. L Postprandial 1. saat 100 -140 mg/d. L Postprandial 2. saat 100 -120 mg/d. L Postprandial 3 -5. saat 80 -100 mg/d. L Doğumda 60 -100 mg/d. L Hb. A 1 C <%6

Normal Gebede TOK İKEN: İNSÜLİN Enerji sağlanır FETÜS ’’KOLAYLAŞTIRILMIŞ ANABOLİZMA’’ AÇ İKEN: Kan Şekeri Hızla SYA ve keton Hızla Anne depolarından enerji Fetüse ’’AÇLIĞA HIZLANDIRILMIŞ TEPKİ’’

PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE İNSÜLİN GEREKSİNİMİ ARTAR GEBEDE KETOZİS HİPERGLİSEMİ FETÜSTE HİPERİNSÜLİNİZM

ANNE İnsülin Eksikliği Glikoz SYA Keton cisimcik. a. a. Poliüri Magnezyum Vasküler Komplikasyonlar PLESENTA FETÜS Glikoz SYA Keton cisimcimleri a. a. Magnezyum -Doğumsal Anomaliler -Β hücre hiperplazisi -İnsülin -Makrozami -Glikojen -Lipogenez -Prt sentezi -Sürfaktan sentezi -Eritropoetin yapımı -Eritrosit yapımı FETAL MALNUTRİSYON

YENİDOĞANDA KOMPLİKASYONLAR • • • Makrozami (iri bebek) Fetal malnutrisyon Konjenital anomaliler (4 -5 kez fazla) Hipoglisemi Hipokalemi Hipomagnezemi Polisitemi (alyuvar sayısının artması) Trombositopeni (trombosit sayısının düşmesi) Hiperbiluribinemi Respiratuvar distres sendromu

ANNEDEKİ KOMPLİKASYONLAR • • Preeklemsi, eklemsi Perinatal morbidite ve mortalite Hiperlipidemi Spontan abortus/düşük Sık enfeksiyon seyri ağır Polihidroamnios Vitamin yetersizlikleri (A, C, E, Folik asit)

DOĞUMDAN ÖNCE ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER Metabolik denetimin sağlanması Öğün öncesi glikoz Doğum öncesi ve ilk trimester 2. ve 3. trimester Öğün sonrası glikoz 100 mg/d. L 140 mg/d. L 60 -90 mg/d. L 120 mg/d. L Kan basıncının normal düzeyde tutulması Retinopati Nöropati Tedavisi veya önlem alınması Nefropati

ÖNLEM Kan şekeri kontrol edilmeli v Doğum sonrası ilk 2 saatde, 30 dakikada bir v Daha sonra 2 -4 saat aralıklarla Kan şekeri, 50 -60 mg/d. L’de tutulmalı (hiperglisemiyi önlemek için) <40 mg/d. L ise %10 glikoz

DİYABETİK GEBELERİN TEDAVİSİNDE BESLENME EGZERSİZ İNSÜLİN (%20)

BESLENME TEDAVİSİNDE HEDEFLER • Bebeğin büyüme ve gelişmesi için yeterli enerji sağlamak • Annenin fizyolojik gereksinimlerini sağlamak • Besin ögeleri yedeğini dengede tutmak • Kan glikozunu normal sınırlar içinde tutmak • Kişiye özgü bir beslenme programı planlamak

TEDAVİ • Sadece diyetle • Diyet + OAD kullanıyor ise OAD kesilmeli, insüline başlanmalı • İNSÜLİN 0. 7 IU/kg/gün ilk günler 1. 0 IU/kg/gün gebelik sonuna kadar 1 Ünite insülin kan şekerini 36 mg/d. L 10 g glikoz kan şekerini 36 mg/d. L 1 Ünite insülin 10 g veya 40 kkal CHO eşdeğer 0 -5 Ünite insülin 100 kkal sağlayacak prt ya da yağa eşdeğer

İNSÜLİN TEDAVİSİ KAHVALTI ÖNCESİ ÖĞLE YEMEK ÖNCESİ AKŞAM YEMEK ÖNCESİ YATIŞ 1. KI + NPH - 2. KI + NPH - KI NPH 3. KI + NPH KI KI + NPH - 4. KI KI KI + NPH - 5. KI KI 6. KI KI KI NPH

Gebelikte Ağırlık Kazanımı • Yetişkinler 1. trimester-----1 -5 kg 2. trimester-----4 -5 kg 3. trimester-----5 -7 kg Ağırlık kazanımı 12. 5 kg+%15/9 -14 kg/ort 1 -1. 5 kg/ay <225 g/hafta Adolesan (<18 yaş) GÖA düşük olanlar (BKİ<20 kg/m 2) Orta üzeri FA Hafif şişmanlar-----7 -12. 5 kg Şişmanlar -------6 -10 kg Prematüre riski 15 kg (1. 5 -2 kg/ay)

DİYABETİKLER GÖA Zayıf Normal Hafif şişman Şişman BKİ (kg/m 2) Ağırlık (kg) <20 15 20 -25 12 -15 25 -30 10 -12 >30 7. 5 -10

Diyabetik gebelerde enerji çok kısıtlanmaz Enerji kısıtlaması ü Ketozise neden olur ü Fetüsta nörofizyolojik gelişim bozulur. Gebelikte aşırı ağırlık kazanımı ü Perinatal mortalitede artışa ü Preterm doğumlara neden olur

ENERJİ GEREKSİNMESİ v Annenin yaşına v Günlük aktivitesine v Şu Andaki Ağırlığına v Gebelik yaşına göre değişir En iyi yöntem BKİ’e göre enerji hesaplanmasıdır. v Gebelikten dolayı BMH’nda %22 -23 artış var v Gebelik başlangıcındaki ağırlık durumuna göre ağırlık kazanımı değişir.

ENERJİ (GEBELİK) Enerji (kkal) GÖA BKİ İlk 3 ay Sonraki aylar Zayıf <20 250 300 Normal 20 -25 150 300 Hafif şişman 25 -30 Hiç 300 >30 1200 -1500** OGA göre normal gereksinim Şişman * *GÖA, şişman gebelere 4. aydan sonra zayıflatma diyeti uygulanmaz. **24 -36 kkal/kg’dan az olmamalı, P/E oranı 5’den az olmamalıdır.

PROTEİN GEREKSİNMESİ (GEBELİK) GEBELİK DÖNEMİ İyi Kalite Protein Ek (g/gün) I. trimester 1. 3 II. trimester 6. 1 III. trimester 10. 7 Ort 10 g/gün EK VEYA >15 yaş 1. 7 g/kg/gün 15 -18 yaş 1. 5 g/kg/gün <18 yaş 1. 2 g/kg/gün VEYA Günlük enerjinin %12 -15’i Karışık Diyet Ek (g/gün) 20

PROTEİN Gebe diyeti incelenir. 1. Hayvansal kaynaklı prt, toplam prt’nin %50’si ise; Günlük Prt: (0. 8 g X Ağırlık) + 10 g ek 2. Hayvansal kaynaklı prt, toplam prt’nin %25 -50’si ise; Günlük Prt: (0. 8 g X Ağırlık) + 20 g ek 3. Hayvansal kaynaklı prt, toplam prt’nin %25’inden az ise; Günlük Prt: (1 g X Ağırlık) + 20 g ek

CHO GEREKSİNMESİ Enerjinin %50 -60’ı Glisemik İndeksi Düşük olan Besinler Tercih Edilmeli 1. Hızlı yükseltenler: Şeker, bal, pekmez, reçel, çikolata, marmelat, meşrubat, hazır meyve suları 2. Yavaş yükseltenler: a. Düşük posalı: Beyaz ekmek, un, makarna, büsküvi, patates, pirinç, meyve suyu b. Yüksek posalı: Kuru baklagiller, kepekli ekmek, bulgur, sebze, meyve

Yağ Gereksinmesi Enerjinin %25 -30’u yağlardan %10 -12 MUFA %7 -10 SFA %10 PUFA n-3 ve n-6

Gebe Kadınlar İçin Önerilen Enerji ve Besin Ögeleri (Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi) Enerji ve Besin Ögesi Enerji (kkal) Normal Kadın Gebelikte Ek 1900 -2100 Hiç, 250 -300 Protein (g) 50 -65 20 -25 Demir (mg) 18 9 1000 300 Vit A (mcg) 700 70 Tiamin (mg) 1. 1 0. 3 Riboflavin (mg) 1. 1 0. 3 Niasin (mg) 14 4 Vit C (mg) 90 - 400 200 Kalsiyum (mg) Folik asit (mg) * İyi kaliteli prt için bu değer 20 g’dır

BESLENME EĞİTİMİ Tıbbi beslenme tedavisi nasıl olmalıdır? q 24 saatlik besin tüketimi q Enerji ve besin ögelerinin alımını değerlendirme q CHO tipleri q Rafine CHO’ların zararları q Posanın önemi q Protein ve yağların beslenmedeki önemi q Öğün sayısının önemi q Besin hazırlama teknikleri q Diyetetik ürünler ve tatlandırıcılar

ÖĞÜN SAYISI ve ZAMANI • Zamanında yeme hem hipoglisemi hem de hiperglisemiyi önler • Öğün atlanmamalı • Oruç tutulmamalı • KI+NPH insülin beraber yapıldığında 6 öğün/gün • İki ana öğün arası 6 saat olmalı • Ana- ara öğün arası 2. 5 -3. 0 saat olmalı • Ara öğünlerde meyve tüketilmemeli, süt, yoğurt, peynir, ekmek tercih edilmel.

Diyabetli Gebe Beslenmesinde Dikkat Edilecek Hususlar • Fazla ağırlık kazanımını önlemek için şekerli, unlu, yağlı besinler az tüketilmeli • Beyaz et tercih edilmeli • Kırmızı et tüketimi azaltılmalı • Sakatatlar ve et ürünleri sınırlandırılmalı • Kızartma, kavurma yerine, haşlama, fırında pişirme tercih edilmeli • Yiyecekler az tuzlu olmalı, tuzluk kullanılmamalı • Sebze, meyve ve KB’ler iyice yıkanmalı(pestisid) • Kahve, çay tüketimi azaltılmalı, yemeklerle tüketilmemeli • Alkol, sigara yasaklanmalı • Her öğünde 4 besin grubunda yer alan besinlerden tüketmeli

DİYET TEDAVİSİNDE HEDEFLER Annenin fizyolojik gereksinimlerini sağlamak Besin ögeleri yedeğini dengede tutmak Fetüsün büyüme ve gelişmesini sağlamak Gün içinde glisemideki dalgalanmaları önlemek • Kişiye özgü bir DİYET • •

Bebekte Diyabet Riski • Babada Tip 1 DM varsa çocukta Tip 1 DM olma riski 1/17. • Annede Tip 1 DM varsa; gebelik yaşı 25 altındaysa risk 1/25 fakat gebelik yaşı 25 üzerindeyse risk 1/100. Bu riskler eğer ebeveynlerden birisi 11 yaşından önce diyabet olduysa iki katına çıkar. • Eğer her iki ebeveyn de Tip 1 DM ise risk 1/4 -10 • Çocukta Tip 2 DM yakalanma riski eğer ebeveynler 50 yaşından önce tanı almışsa 1/7, 50 yaşından sonra tanı almışsa 1/13 tür. • Eğer anne Tip 2 DM ise risk daha fazla olabilir. Her iki ebeveyn de diyabetikse risk %50’ye kadar çıkar.