GESTASYONEL DABET NGRS VE YARARI Do Dr Ebru

GESTASYONEL DİABET ÖNGÖRÜSÜ VE YARARI Doç. Dr. Ebru Dikensoy Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gaziantep Üniversitesi

GESTASYONEL DİABET NEDİR? Gebelik süresince görülen, gebelikte başlayan veya ilk kez gebelikte tespit edilen anormal glikoz toleransıdır (ACOG).

IADPSG -ADA- WHO �Önceden var olan ancak ilk kez gebelikte tespit edilen hastalarla �Gebelikle ilişkili geçici insülin rezistansı grubunu ayrı tutmaktadır. �Gestasyonel diabet: 2. trimesterde �Aşikar diabet , diabetes mellitus in pregnancy �Tip 2 diabet insidansı artmakta

PREVALANS �% 6 -7 �Irka göre ve Tip 2 diabet sıklığına göre değişir. �Maternal yaş ve kilo artışı prevalansı arttırmaktadır. � 2010 IADPSG prevalans %18

GDM RİSK FAKTÖRLERİ � 1. Derece akrabada diabet öyküsü � Gebelik öncesi BMI> 30 kg/m � >25 yaş � >4. 1 kg çocuk doğurma öyküsü � Bozulmuş glikoz toleransı öyküsü

GDM RİSK FAKTÖRLERİ Tip 2 DM sık olan etnik grup (Hispanic-A, African-A) � Önceden açıklanamayan perinatal kayıp, malforme infant doğumu � Maternal doğum kilosu >4. 1 kg veya <2. 7 kg � İlk prenatal vizitte glikozüri, PKOS, GKK, Esans HT �

GDM TARAMASININ FAYDALARI � Diyet değişimi � Egzersiz � Oral antidiyabetik veya insülin � MAKROZOMİ, OMUZ DİSTOSİSİ, PREEKLAMPSİ.

TARAMA VE TANI TESTLERİ A. İKİ AŞAMALI YAKLAŞIM: 1. 50 gram OGCT 2. 100 gram OGTT B. TEK AŞAMALI YAKLAŞIM: 75 gram 2 saatlik OGTT

TARAMA METHODLARI NELERDİR? 1. GLUCOSE CHALLENGE TEST �Son öğün saati önemsiz � 50 gram glikoz sonrası venöz plazmada kesin enzimatik metodla ölçülmeli. 130 mg/d. L %88 - %99 %66 -77 140 mg/dl %70 - %88 %69 -89

NIH 2013 50 GRAM (1. SAAT) 140 (mg/dl) Normal Gebelik takibi 140 -185 100 gram OGTT >185 GDM (Diyet ) (CC 95, 180, 155, 140 NDDG 105, 190, 165, 145)

WHO 75 GRAM OGTT AÇLIK 110 1. SAAT ---- 2. SAAT 140 GDM AÇLIK PLAZMA GLİKOZU≥ 126 2. SAAT PLAZMA GLİKOZU ≥ 200 RASTGELE PLAZMA GLİKOZU ≥ 200

HAPO ÇALIŞMASI -2006 � 15 TIP MERKEZİ, 9 ÜLKE � 2000 -2006 ARASINDA 23. 000 GEBE � Prospektif , observational, blinded � 24 -. 32. haftada 75 gram OGTT (92, 180, 153 mg/dl) � 34 -37. hftda geç başlangıçlı diabet RTKŞ � Gestasyonel hiperglisemi diabet sınırının altında bile olsa maternal, neonatal ve fetal morbiditeyi artırır.

IADPSG 2010 24 -28. hafta 75 gr OGTT: �Açlık >92 mg/dl � 1. saat >180 mg/dl � 2. saat >153 mg/dl

IADPSG 2010 GEBELİKTE OVERT DİABET TANI KRİTERLERİ � Açlık plazma glikoz>126 mg/dl � Hb. A 1 C>6. 5 � Rastgele plazma glikoz >200 mg/dl

ACOG 2013 � 50 GRAM ve 100 GRAM �IADPSG 75 gram maliyeti yüksek �İnsidans yüksek (%6 -%18) �Geniş randomize klinik çalışma gerekli �Perinatal sonuçları düzeltmez �Annenin ileri yaşam koşulları için faydalı

OGTT’Nİ TOLERE EDEMEYEN HASTALAR � Şekerli meyve suları, hafif bir öğün sonrası kan şekeri � ADA ve ACOG onaylamadı. � Peryodik rastgele açlık ve postprandial 2. saat glikoz � Açlık glikoz 92 mg/dl � Intravenöz GTT: 25 gr glikoz iv, öncesinde, 10. ve 60. dak. � Hb. A 1 c ≥ 6. 5

GDM ÖNEMİ �Preeklampsi �Polihidramniyoz �Fetal makrozomi �Fetal organomegali (hepatomegali, cardiomegali) �Doğum travması, operatif doğum �Perinatal mortalite �RDS ve metabolik problemler

GDM UZUN SÜRELİ ÖNEMİ-BEBEK �Çocukluk �Gross motor fonksiyonlarda bozulma �Dikkat � 18 -27 fazla çağında obezite dağınıklığı ve hiperaktivite yaşında diabet-prediabet 8 kat

GDM UZUN SÜRELİ ÖNEMİ-ANNE �Mevcut GDM hemen sonra aşikar diabet %10 � 20 yıl içerisinde %40 aşikar diabet

GDM ÖNGÖRÜSÜ NEDİR? �GDM gelişimi riskinin 1. trimesterden itibaren araştırılması ve bilinmesidir. �Makrozomi, omuz distosisi ve preeklampsi açısından önemlidir. �Prenatal izlem sıklığını artırıp komplikasyonu azaltır.

GDM ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILMASI ÖNERİLEN YENİ MARKIRLAR NELERDİR? � SHBG � HS-CRP � SOLUBLE PRO-RENİN RESEPTÖR KONSANTRASYONU � GLİKOLİZE FİBRONEKTİN � LOW LDL VE t-PA � VİSFATİN VE ADİPONEKTİN

SHBG �İnsülin hepatositlerdeki SHBG yapımını inhibe eder. �İnsülin direncinde insülin düzeyleri artar ve SHBG azalır.

SHBG Birinci Tr SHBG düşüklüğü sonradan gelişecek GDM uyarıcısıdır. � � Thadhani R. First trimester sex hormone binding globulin and subsequent gestational diabetes. Am J Obstet Gyn 2003: 189: 171 -6. Smirnakis KV. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J OBST GYN 2007: 196: 410: 1 -7.

SHBG � 1. Trimesterde cut off 175 nmol/L dir. � Detection rate %43 (GDM) (%95 CI %28 -%59) � FPR %25 (Not GDM) � GDM %5 � GDM gelişecek 11 kadından 1’inde SHBG 1. tr 175 nmol/l Thadhani R. First trimester sex hormone binding globulin and subsequent gestational diabetes. Am J Obstet Gyn 2003: 189: 171 -6.

HIGH SENSITIVE CRP (hs-CRP) �GDM şiddeti gebelik ilerledikçe artan sistemik inflamasyondur. �Akut fazdaki inflamasyon mediatörleri adipöz dokudan insülin rezistansını artıran ürünlerin salımını artırır. �Proinflamatuar sitokinler insülin üretimi için zinciri sinyal oluşumunu direkt etkileyebilir.

HS-CRP � GDM inflamatuar bir durumdur ve CRP Tip 2 diabetin prognozu etkiler. � 4. gebelik haftasından itibaren GDM gelişecek hastalarada CRP ve lökosit düzeyleri artar. � Bu hastalarda postpartum CRP takibi ve antiinflamatuar? Sacks GP. Maternal CRP levels are increased at 4 weeks gestation. Hum Reprod 2004.

Hs-CRP gr OGCT ve 100 gr OGTT (NDDG) NGT 50 30 GDM, 25 KONTROL (24 -28. HAFTA) CRP ile 4 parametre arasında pozitif korelasyon var. AKŞ(mmol/L) GDM 4. 40± 0. 6 4. 90± 0. 7 2. SAAT(mmol/ 7. 20 ± 1. 2 10. 2 ± 1. 5 L) Hb. A 1 c 5. 90 ± 2. 1 7. 30 ± 2. 7 (%) WBC(x 10/L) 5. 02 ± 1. 56 7. 28 ± 2. 61 CRP(mg/L) 4. 7 ± 1. 2 7. 30 ± 2. 8 Xiaohong L. Study on correlation between CRP and GDM. J of Nanjing Med Univ. 2007.

YÜKSEK 1. TRİMESTİR HS-CRP DÜZEYLERİ 269 Gebeden 27 tanesinde GDM gelişmiş (%10) GDM’de hs-CRP anlamlı derecede yüksek 2. 55 mg/l sensitivite %89 spesifisite %55 Maged AM: Comperative study between biomarkers for early prediction of gestational diabetes mellitus. The Journal of Maternal-Fetal Neonatal Medicine 2013.

KREATİNİN-ÜRİK ASİT VE ALBUMİN GDM (27) Normal gebe (242) P değeri SHBG (nmol/l) 191. 07± 24. 11 210. 75± 28. 21 0. 001* Hs-CRP(mg/l) 3. 8± 1. 66 2. 74± 0. 96 0. 003* Uric acid (mg/dl) 3. 43± 0. 61 3. 29± 0. 69 0. 336 Creatinine (mg/dl) 0. 59± 0. 07 0. 58± 0. 04 0. 147 Albumin (g/dl) 4. 13± 0. 49 4. 08± 0. 47 0. 634 Maged AM. Comparative study between different biomarkers for early prediction of gestational diabetes mellitus. Maternal-Fetal&Neonatal Medicine 2013.

Hs-CRP ve SHBG /GDM 1. TRİMESTER Biomarker Cutoff değer Sensitivite(%) Spesifisite(%) SHBG(nmol/L) 211. 5 85. 2 37. 1 Hs-CRP (mg/l) 2. 55 89 55. 3 CRP+ SHBG Cutoff Sensitivite Spesifisite PPV NPV Overall accuracy 2. 55 mg/l 211. 5 nm/l 74. 0 75. 62 25. 32 96. 32 75. 46 Maged AM. Comparative study between different biomarkers for early prediction of gestational diabetes mellitus. Maternal-Fetal&Neonatal Medicine 2013.

GDM ÖNGÖRÜSÜNDE SOLUBLE (PRO) RENİN RESEPTÖR KONSANTRASYONU � WNT sinyalizasyonunda adaptör protein � Maternal � Kord kanda yüksekliği Preeklampsi kanında yüksekliği azalmış SGA riski � 1 Trimesterde artmış s(P)RR konsantrasyonu sonradan GDM Watanabe N. Association between soluble (pro) Renin Receptor Concentrationin cord blood and SGA birth: A cross sectional study. www. plosone. org

GDM ÖNGÖRÜSÜ/ soluble (pro) renin reseptör konsantrasyonu 1. Trimester � 716 hasta /44 GDM (%6. 1) / 672 normal (%93. 9) S(p)RR (ng/ml) GDM Grup 1 <25. 8 %4 Grup 2 25. 8 -30. 2 %2. 8 Grup 3 30. 2 -34. 2 %7. 2 Grup 4 >34. 2 %10. 6 Watanabe N. Prediction of gestational diabetes mellitus by soluble (pro)renin receptör during the first trimester. J Clin Endocrinol Metab 2013: 98: 2528 -35.

VİSFATİN VE ADİPONEKTİN � İnsülin rezistansı ve βhücre disfonksiyonu � Adipöz doku lipid depolar � Adipositokinler � Obesite � GDM salar ve diabet patofizyolojisi bağlantılı ‘de adipositokin expresyon ve salımı farklıdır.

ADİPONEKTİN � Adipo. Q � KC insülin sensitizer ve kasta glikoz ve lipid metabolizması � Adipo. Q düşerse TAG artar HDL kolesterol azalır. � βhücre disfonksiyonu oluşur. � GDM=HİPOADİPONEKTİNEMİ

VİSFATİN � Pre βcell colony enhacing factor � Visseral adipöz dokudan salınır. � İnsülin reseptörüne bağlanır � Glikoz alımından sonra plazmada visfatin artar. � GDM = ARTMIŞ VİSFATİN

24 -28 haftada 75 gram OGTT WHO (AKŞ 126 - 2. SAAT 140) 37. Haftada tüm annelerden kan GRUP 1 (54) GRUP 2 (47) GRUP 3 (56) GRUP 4 (45) Normal gebelik GDM AGA LGA Mazaki T, Romero R. Visfatin in human pregnacy: maternal GDM VIS-À-VIS neonatal birthweight. J Perin Med. 2009; 37: 3.

1. Trimesterde Visfatin ve Adiponektin kombinasyonu ve GDM 100 GDM ve 300 Kontrol � 75 gram OGTT (AKŞ<92 mg/dl) � 1. trimesterde serum Visfatin artmış (1. 34 Mom) � Serum Adiponektin azalmış (0. 66 Mom) � 1. trimesterde bu kombinasyonun GDM belirleme oranı %68 (%95 CI 58. 3 -76. 3) � FPR %10 � Fatima A, Nicolaides K. Maternal serum visfatin at 11 -13 weeks of gestation in GDM. Clinical Chemistry, 2011.

GLİKOZİLE FİBRONEKTİN/GDM/1. TRİMESTER 5 -13. Hafta 90 hasta sonradan GDM ve 92 normal gebe Glikozile fibronektin GDM için bağımsız bir faktör (p<0. 01). Glikolize fibronektin 120 mg/L PPV %63 NPV %95 prevalans %12. SHBG, hs-CRP, Adiponektin ve HPL GDM ile ilişkili değil. Juha Rasenen. Glycosylated fibronectin as a first trimester biomarker for prediction of gestational diabetes. Obs & Gyn 2013: 122: 56 -59.

t-PA � Endotel aktivasyonunu gösterir. � Hepatik yağ komponentini yansıtır. � Kilo kaybı t-PA seviyesini düşürür. � İnsülin rezistansı ile direkt ilişkilidir.

LOW HDL VE t-PA � 124 GDM ve 248 KONTROL � Adipöz doku, karaciğer ve endotel � 1. Trimester lipidler, hs-CRP, GGT � Adiponectin (yağ dokudan salınır Tip 2 DM) � E-Selektin (Diabeti belirleyen en güçlü adhezyon molekülü) � t-PA independent diabet belirleyici, insülin direnci Makrina S, Nicolaides K. First Trim. Prediction of GDM: Examining the potential of combining maternal charecteristics and laboratory measures. Diabetes 2010. .

KONTROL GDM P değeri 1. 68± 0. 36 1. 55 ± 0. 38 0. 002* LDL KOLESTEROL 2. 29 ± 0. 71 2. 59 ± 0. 78 0. 001* TRİGLİSERİT 1. 23 1. 49 0. 001* ADİPONEKTİN 9. 88 ± 5. 57 7. 38 ± 4. 19 0. 001* 31. 3 0. 03 11. 0 12. 0 0. 3 CRP(mg/L) 3. 21 5. 77 0. 001* t-PA 5. 32(4. 23 -6. 58) 6. 41(5. 19 -8. 27) 0. 001* HDL KOLESTEROL (mmol/l) (µg/ml) E-SELEKTİN (ng/ml) GGT (U/l)

ÖZETLE � Hangi tarama yöntemini seçersek seçelim risk gruplarını daha erken belirleyelim ve tarayalım. � 1. Trimesterde SHBG azalmış, hs-CRP artmış ise GDM!!! � Artmış Visfatin, azalmış Adiponektin GDM!!!!

TEŞEKKÜRLER