GERS un ts ekstraezofagels izpausmes brniem Svetlana Ince

GERS un tās ekstraezofageālās izpausmes bērniem. Svetlana Ince RSU MF V kurss 15. 03. 2011

�Patoloģiskā fizioloģija �Diagnoze �Klīniskas izpausmes �Ārstēšana

�GER ir normāls process zīdaiņiem un bērniem �Bērna vecums: 50% - 0 -3 mēn. vec. (vismaz 1 regurģitācijas epizode) 67% - 4 mēn. vec. 5% - 10 -12 mēn. vec. 10% zīdaiņiem ar GER attīstās komplikācijas

Klasifikācija �Funkcionāls GER Primārās augšējā gremošanas trakta disfunkcijas rezultātā �GERS �Sekundārs GER Neiroloģisks bojājums Infekcijas Pārtikas alerģija Metaboliskās slimības Medikamentu izraisīts Vemšanas centra stimulācija no receptoriem dažādos orgānos

Patoloģiskā fizioloģija GEA mehānismi: � Tranzitora apakšējā sfinktera relaksācija � Paaugstināts intraabdominālais spiediens � Palēnināta kuņģa tukšošanās � Samazināta barības vada ietilpība � Traucēta barības vada tukšošanās � BV audu rezistences defekti � Refluktāta sastāvs GI Motility online (May 2006) | doi: 10. 1038/gimo 21

Diagnoze �Atbilstošā klīnika: Tipiskie simptomi Atipiskie simptomi Raudāšana/uzbudinamība Apnoja/bradikardija Samazināta apetīte/barošanas problēmas Sēkšanas epizodes/astma Regurģitācija Stridors (subglotiskā stenoze) Abdominalās sāpes/sāpes krūtīs(dedzināšana) Atkārtotas pneimonijas Svara zudums/atttīstības aizture Hronisks klepus Kakla sāpes Sandifera sindroms Hematemēze Balss aizsmakums/laringīts Anēmija Otalģija Sinusīts

Izmeklēšanas metodes 24 -stundu p. H monitorēšana (bet tas nav, tā saucāmais, ‘zelta standarts’ – piem. , pie sārmaina GER; ir ieteicams p. H mērīt ar vairākeim elektrodiem, kas izvietoti dažādās barības vada daļās) � Fibroezofagogastroskopija � Rtg izmeklēšana ar bāriju � Barības vada biopsija (‘zelta standarts’) � Radionukleīda scintigrāfija � BAL bronhoskopijas laikā (aspirācijas noteikšnai) � Manometrija � Laringoskopija �

Diferenciāldiagnoze �Pārtikas alerģija (govs piens) – koriģē ar diētu �Infekcija �Palielināts IKS (audzējs) �Hidronefroze �Intestinālā obstrukcija �Vielmaiņas slimības (urēmija) �Trūce �Sārmainie refluksi

GERS otorinolaringoloģiskās un citas ekstraezofageālās izpausmes �Rinīts, bieži aizlikts deguns, hronisks sinusīts Pētījums: 28 bērniem ar sinusītu, kuriem bija indikācijas endoskopiskai sinusu ķirurģijai, tika nozīmēta GERS ārstēšana. Rezultātā, 25 bērniem (89%) pēc GERS izārstēšanas indikāciju sinusītu ķirurģiskai terapijai vairs nebija. �Hronisks klepus Pētījums: piedalījās 72 bērni ar klepu(klepus persistēja >1 mēnesi, bet bija normāla Rtg thoracis atradne). Bērniem tika uztaisīti sēkojoši diagnostiskie testi: � P. a. a. � Nazāla sekreta un BAL šūnu skaita noteikšana � Augšēja gremošanas trakta izmeklējumi � Rtg (sinusi, augšējie elpošanas ceļi) � Plaušu funkciju testi � Tiešā laringoskopija � Bronhoskopija Rezultāti: cēlonis, kas izraisīja klepu 32% - astma; 23% - sinusīts; 15% - GE

�Globus pharyngeus (pārliecinošu pētījumu par bērniem nav) �Disfāgija (pārliecinošu pētījumu par bērniem nav) �Hronisks faringīts (pārliecinošu pētījumu par bērniem nav) �Otalģija un auss iekaisumi (maz pētījumu bērniem, jo tā ir reta komplikācija, kā arī faringīts) �Elpošanas ceļu obstrukcija (izskaidro ar palielinātu intraabdominālo spiedienu, kas izraisa GERS un elpošanas ceļu obstrukciju) �Astma 1. 2. Pētījums: piedalījās 36 bērni ar astmas diagnozi; viņiem tika veikta p. H metrija un 27 bērniem (75%) tika atrasta GERS. Pētījums: piedalījās 26 bērni ar astmu; 21 bērnam(75%) tika atrasts GERS, veicot barības vada audu biopsiju.

�Laringomalācija Bojāto subglotisko audu prolapss uz glotisko telpu ieelpas laikā. 1. 16 no 20 bērniem (80%) ar laringomalāciju tika konstatēts GERS (diagnostika at bārija Rtg) 2. 61% no 18 bērniem ar laringomalāciju GERS tika pierādīts ar p. H-metriju �Stirdors (refluks inducētais) Atkarīgs no bērna pozicionēšanas pēc ēšanas (salīdzinājumā ar citas etioloģijas stridoru). Pētījumi liecina, ka 58% no 30 bērniem ar stridoru tika pierādīts GERS (ar p. H-metriju). Tālāk šie bērni ar GERS saņēma th, un 83% tika konstatēts stāvokļa uzlabojums. �Apnoe Pētījums: 33 no 44 bērniem(75%) ar apnoe bija pozitīva barības vada audu biopsijas atradne, kas ļauj spriest par saistību starp GERS un apnoe.

�Krups 15 no 32 bērniem (47%) ar krupu pēc Rtg izmeklēšanas ar bāriju tika atrasts GERS � 12 no 16 bērniem (75%) ar krupu bija pozitīva barības vada audu biopsijas atradne � ļoti būtiska atradne pie atgriezeniskā krupa ir elpceļu anatomiskās anomālijas (laringomalācija, subglotiskā stenoze). � �Subglotiskā � stenoze Pētījumu dati ļoti dažādi, procenti variē no 49% līdz 80% bērniem ar subglotisko stenozi atrod GERS. �Citas larinģeālās izpausmes

Larinģeālās izpausmes Refluksa larinģīts -52% Balss aizsmakums – 35% Mezgliņi uz balssaitēm – arī ir zināmā saistība Tieksme uz rīkles attīrīšanos – 45% Čūlas – ļoti reti bērniem Pārmaiņas balsenes audos: � Visbiežāk atrod tūsku, eritēmu un pseudosulcus hipertrofiju

Larinģeālās izpausmes �Pseudosulcus �Ventrikuļu obliterācija

�Balssaišu �Difūza tūska larinģeālā

�Granuloma/ granulācijas �Palielināts daudzums balsenē gļotu

�Eritēma/hiperēmija �Commissura posterior hipertrofija

Ārstēšana �Dzīvesveida izmaiņas �Farmakoterapija �Ķirurģiskā ārstēšana

Dzīvesveida izmaiņas Zīdaiņi: � Sāk barot ar mazām porcijām � Baro biežāk � Pacientu tur pronācijas pozīcijā ar paceltu galvgali � Govs piena izslēgšna no uztura Vecākiem bērniem: � Pēdējai ēdienreizei jābūt ne vēlāk kā 2 -3 stundas pirms gulētiešanas � Izslēgt dažus produktus v v v v Kofeīns Šokolāde Asie ēdieni Gāzētie dzērieni Citrusaugļi Ceptie ēdieni Smēķēšana Svara samazināšana (bērniem ar aptaukošanos) � Gulta ar paceltu galvgali � Gulēt uz kreisajiem sāniem �

Farmakoterapija: PPI �Omeprazols un lansoprazols ir izmantoti klīniskajos pētījumos bērniem �Omeprazols lietots devās 0, 23, 5 mg/kg/dn; 14 dienas-36 mēneši � 40% bērnu efektīva deva 0, 73 mg/kg/dn 26% bērnu 1, 44 mg/kg/dn 35% bērnu nebija efekta �Blaknēm nav saistības ar devas lielumu

Farmakoterapija: H 2 receptoru blokatori �Ranitidīns �Cimetidīns

Ārstēšanas algoritms

Ķirurģiska ārstēšana Fundoplikācija (pēc Nissena) – barības vada apakšēja sfinktera nostiprināšana: � Pacientiem ar smagu, dzīvību apdraudošu stavokli, kuriem nepalīdz medikamentozā terapija. � Veiksmīgs iznakums variē no 57% līdz 92% � Mirstība 0 -4, 7% � Komplikācijas 2, 2 -45%

Literatūras saraksts: Pediatric otolaryngology, Charles D. Bluestone, Elsevier Health Sciences, 2003, p. 1301 -1310 � Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders, Susan Langmore, NY, 2001. � Abstract: Clinical symptoms of pathological gastroesophageal reflux in infants and children under 6 years of age, Kosmowska A, 2008, Dec 25. � Abstract: Correlating the clinical course of recurrent croup with endoscopic findings: a retrospective observational study, Hoa M, Kingsley EL, Coticchia JM, 2008 � Abstract: Gastroesophagopharyngeal reflux in infants and children with recurrent symptoms of the upper respiratory tract, Semeniuk J, Kaczmarski M, Sidor K, Krasnow A, Daniluk U, Matuszewska E, 2004 � Abstract: The role of 24 h p. H-recording in pediatric otolaryngologic gastro-esophageal reflux disease, van den Abbeele T, Couloigner V, Faure C, Narcy P, 2003 �

Abstract: Pediatric otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease, Gilger MA, 2003 � GERD and Aspiration in the Child: Diagnosis and Treatment, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, Jacques Peltier, MD, 2005 � Laryngopharyngeal Reflux With An Emphasis On Diagnostic And Therapeutic Considerations, Viet Pham, MD, 2009 �