Geriatriske tilstande Akursus i almen medicin Odense 12

Geriatriske tilstande A-kursus i almen medicin, Odense 12. november 2009 Carsten Hendriksen Overlæge, lektor, dr. med. Bispebjerg Hospital og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet E mail: C. Hendriksen@pubhealth. ku. dk

Spørgsmål om aldring Hvor gammel kan man blive? Hvornår er man gammel? Hvorfor ældes vi? Tegn på aldring? Hvor meget er genetisk og hvor meget miljø? Hvad kan man selv gøre for at få en god alderdom – sundhedsmæssigt?

Alder - aldring Aldringsproces DNA- telomerer Frie radikaler – oxidativer Ydre påvirkninger – røg, radioaktiv, ultraviolet lys Nedsat immunologisk respons Nedsat homeostase

Aldring – Svækkelse - Forebyggelse Celler Organ Funktion Færdigheder

Middellevetid Danmark – 2008 Kvinder: 80, 7 Mænd: 76, 3 (franske/spanske 83, 8) (islandske 79, 2) Gennemsnitlig stigning pr. år: Kvinder: 0, 22 år Mænd: 0, 31 år

Antal ældre Forventet stigning i antal ældre – tusinder: +65 år +80 år +90 år 2001 791 210 30 2010 883 250 42 2020 1. 081 300 55

Forventet restlevetid uden og med langvarig, belastende sygdom 65 -årige i 2005 Uden Mænd 10, 5 år Med 5, 5 år Kvinder 11, 1 år 7, 9 år SUSY: Jeune B, Brønnum H. 2008

Aldrig har så mange ældre haft så mange år med så god funktionsevne som nutidens ældregeneration i Danmark

Psykisk aldring Sammenfatning: - personlig udvikling har ingen grænser - store uønskede forandringer er farlige - intellektuelle evner vedligeholdes ved benyttelse - reduktion i psykisk tempo - kan kompenseres ved indsigt, overblik og erfaring - nedsat korttidshukommelse - helbred og psykisk funktioner hænger tæt sammen ”Livslang byggeprojekt” Henning Kirk

Vellykket aldring Socialt Personlige kontakter (netværk) Bolig Økonomi Transport - kørekort Social isolation – ensomhed - social ulighed Overgreb

Aldring – Svækkelse - Forebyggelse Celler Organ Funktion Færdigheder

Funktion og forebyggelse 100% 70 80 90

Funktionsevnevurdering bør være et lige så naturligt redskab i udredning af ældre patienter som stetoskopi etc. Hvorfor?

Enkle værktøjer til løbende at vurdere funktionsevnen er: Avlunds mobilitetstest Rejse. Sætte. Sig-testen (Senior Fitness Test) Timed up and go testen (TUG)

Avlunds mobilitet-trætheds skala 1. Kan du gå omkring inde i boligen? 2. ja 1. ja, men bliver træt 2. Kan du komme udendørs? 2. ja 1. ja, men bliver træt 3. Kan du rejse dig fra stol/seng? 2. ja 1. ja, men bliver træt 4. Kan du gå udendørs i godt vejr i ½-1 time? 2. ja 1. ja, men bliver træt 5. Kan du gå udendørs i dårligt vejr i ½-1 time? 2. ja 1. ja, men bliver træt 6. Kan du gå på trapper til 2. sal? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej

Referenceværdier for Rejse. Sætte. Sigtest: Antal gange Alder: 60 -64 Kvinder: 12 -17 Mænd: 14 -19 65 -69 70 -74 75 -79 80 -84 85 -89 11 -16 10 -15 9 -14 8 -13 12 -18 12 -17 11 -17 10 -15 8 -14

Enkel funktionstest Timed up and go (TUG) Antal sekunder man bruger til at rejse sig fra en stol, gå 3 meter, vende om og sætte sig på stolen igen. <20 sekunder - god funktionsevne >30 sekunder - funktionsbegrænset

Case – fra det virkelige liv 83 -årig kvinde, der har klaret sig udmærket i eget hjem med hjælp fra kommunen til ugentlig rengøring. Har tidligere haft flere fald bl. a. medførende skadestuehenvendelser. Falder i eget hjem, kan rejse sig og tilkalder hjælp.

Case Indbringes på skadestue, hvor man finder hende forslået og med mistanke om sammenfald af lænderyghvirvel. Kan stå og sendes hjem med ambulant tid til opfølgning. I hjemmet kontakter de pårørende kommunen, da det kniber med at komme omkring i boligen herunder foretage toiletbesøg pga. smerter. Hjemmehjælp øges, der gives hjælpemidler og der sættes nødkald op i løbet af et døgn. Får smertestillende håndkøbsmedicin.

Case Patienten falder tre dage efter hjemkomst fra skadestuen, benytter nødkald og genindlægges. Der medfølger ikke oplysninger fra kommunen til hospitalet. Brud på lænderyghvirvel bekræftes. Udredes mht. årsag til fald uden der findes specifik årsag ud over let dehydrering, nedsat muskelstyrke, vitamin D mangel, og man påbegynder udredning af kognitive problemer. Mobiliseres og kommer i løbet af få dage pænt omkring på afdelingen med albuestok.

Case Indlagt i 14 dage og 4 dage før udskrivelsen faxes information om udskrivelse til visitator, og faxen er registreret modtaget dagen efter. Udskrivningsrapport foreligger og epikrise afsendt ved udskrivelsen. Udskrives i sin ”habitual tilstand” uden at de pårørende, hjemmeplejen eller egen læge orienteres om de kognitive problemer.

Case De visiterede ydelser tager ikke umiddelbart højde for dette. Hjemmehjælp noterer problemer med indsatsen til teamleder, der tilsyneladende ikke handler herpå. Genindlægges efter få dage pga. nyt fald og begyndende delirium. Denne indlæggelse varer 53 dage, hvoraf der er ventetid fra visitation til flytning i plejebolig på 47 dage. Egen læge er ikke involveret i forløbet.

Kender du tilbud i din kommune, på det lokale sygehus og sundhedsaftalerne mellem region, almen praksis og kommuner?

98 Kommuner Ældreplejen Børnepasning Folkeskolen Sociale område Sundhed – herunder sundhedsfremme og forebyggelse Beskæftigelse og integration Specialundervisning Erhvervsservice Kollektiv trafik og veje Natur, miljø og planlægning Kultur Tværgående borgerbetjening

Kommunernes indsats sundhedsområdet Sundhedsfremme Forebyggelse Genoptræning (Rehabilitering? ) – herunder af kronisk sygdom Hjemmesygeplejen - plejeboliger Alkohol- og stofmisbrug Kommunal tandpleje Socialpsykiatri

Politikere BUM-Modellen Sundhedsforvaltning Bestemmer mål og rammer samt serviceniveau Bestiller Myndighedsperson, der kender kvalitetsstandarderne og udmønter dem Melder mål og rammer ud og følger op Udfører Planlægger og koordinerer arbejdet. Kan være offentlig eller privat. Modtager Har modtaget aftale om de ydelser som er bevilget.

Opgaver for kommunen Pleje og omsorg Hjælpemidler Nødkald Ældre- og plejeboliger Aktivitetstilbud Forebyggende hjemmebesøg til ældre Genoptræning og vedligeholdelsestræning M. M.

5 Regioner Sygehusvæsenet – sygehuse, psykiatrien, sygesikringen Regional udvikling – natur, miljø, erhverv, turisme, beskæftigelse, uddannelse og kultur m. m. Jordforurening Drift af en række institutioner – social- og specialundervisning Oprettelse af trafikselskaber

Regioner - organisering Regionsråd Sundhedskoordinationsudvalg Sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje Sundhedsaftaler – generelle: udskrivning af svage ældre, indlæggelsesforløb, træningsområdet, hjælpemiddelområdet, forebyggelse og psykiatri

Geriatrisk team på hospitaler - sengeafdelinger, ambulatorier, daghospitaler Geriatrisk team i udgående funktion i samarbejde med primærsektoren

Tværsektorielt samarbejde n Samarbejde - tværsektorielt Almen praksis Kommunalt system Patient Hospital

Ref: Sunol R et al. Med Clin (Barc) 1999; 112: 97 -105 og Svend Juul Jørgensen

Sammenhængende indsats Overføre videnskabelige undersøgelsers resultater til driften i klinisk hverdag det er svært Men strukturreformen skulle give muligheder?

Kronisk sygdom - indsatsen Forebyggelse Proaktiv indsats - screening Udredning – diagnosticering Behandling – farmakologisk, kirurgisk Rehabilitering – non-farmakologisk Opfølgning – monitorering Pleje - Terminal pleje Sammenhæng i indsatsen?

Sammenhæng ved sektorovergang Eksempler fra dagligdagen Kommunikation om den enkelte patient – ”ind og ud” Koordinerende visitator – fra kommunen Samordningskonsulent på hospital Udgående team fx geriatrisk, KOL Følgehjem-/hentehjemordninger Almen praksis – opfølgende og forebyggende hjemmebesøg, praksiskonsulenter Omsorg for døende Sårbehandling

Kontakter med ældre Influenza vaccination Kørekortfornyelse Opsøgende hjemmebesøg - § 2305 Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse?

Kørekort kognitiv funktion Anamnese: n at ansøgeren foruden de helbredsspørgsmål, der i dag stilles på helbredsattesten, besvarer spørgsmålet: "Har De problemer med at huske eller orientere Dem? " (ja/nej) Objektivt: n at lægen eller klinikpersonale ser, at ansøgeren selv har udfyldt forsiden af helbredsattesten og er orienteret i tid og egne data (orientering). n at der udføres en urskiveprøve – (rum- og retningssans), n at der udføres en indlæring af 3 ord, som efter afledning skal genkaldes – (hukommelse).

Overenskomst ydelse 2305 De enkelte punkter under hjemmebesøget. Lægens opgaver i forbindelse med opsøgende hjemmebesøg er: n n n n at etablere god kommunikation og dialog, at følge op på kendte helbredsforhold, herunder gennemgang af medicin at afdække eventuelle uerkendte problemer, at vurdere funktionsniveau, fysisk og psykisk at foretage differentialdiagnostiske overvejelser i forhold til uundgåelig aldring, at i samarbejde med den enkelte evt. indgå relevante aftaler og evt. at iværksætte handlingsplaner.

Hvornår kan ydelsen bruges? n n 1. Efter henvisning fra det opsøgende kommunale tilbud jf. lovgivningen om forebyggende hjemmebesøg lovnr. 299 af 27. 4. 2005. 2. Hvis lægen får kendskab til skrøbelighed, fx hos personer n n n n med lav eller faldende funktionsevne, med dårligt selvoplevet helbred, med mentale problemer, som får lægeordineret medicin, som nyligt er faldet uden forklaring, som nylig har været ude for en social begivenhed, fx mistet en ægtefælle eller flyttet pga. funktionsbegrænsninger og som nylig er udskrevet fra sygehus med funktionsbegrænsninger 3. For nynedsatte læger mhp. at lære de ældre mennesker at kende i deres eget miljø.

Forløbsprogrammer Beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats for en given kronisk sygdom Skal sikre - anvendelsen af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats - præcis beskrivelse af opgavefordelingen - koordinering og kommunikation mellem de involverede parter

Forløbsprogrammer Opgaver – i begge sektorer udarbejdet fælles f. eks. : Vejledninger til praktiserende læger – proaktiv indsats, udredning, behandling Kliniske retningslinjer – læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, diætister Stratificering Undervisningsmateriale/kompetenceudvikling til personale Undervisning af borger/patient Kvalitetsudvikling - indikatorer til monitorering

Rehabilitering Vurdering af behov for rehabilitering hos patienter med kroniske sygdomme er en forudsætning for optimal indsats - men glemmes ofte

Rehabilitering – flere delelementer Kvalificeret medicinsk udredning og behandling er en forudsætning n Undervisning om sygdommen(e) n Råd og vejledning om livstilsændringer fx kost n Fysisk aktivitet – (gen)optræning n Afdække ressourcer n Psykosocial støtte - motivation n

Genoptræningslove Loven om Social Service: Kommunerne skal sørge for tilbud om genoptræning og vedligeholdelsestræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, som ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse.

Sundhedslov: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Kommunen skal medfinansiere genoptræningen under indlæggelse efter en nøjere fastlagt takst.

Genoptræningsplaner Sygehusene skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse fra hospital incl. efter afslutning fra ambulant behandling: - skriftligt i samarbejde med patienten - udleveres til pt. og sendes til kommunen samt til praktiserende læge - også ved specialiseret genoptræning

Vellykket aldring Motion – hvorfor og hvordan? Kost – hvilken? Væske – hvor meget? Tilskud – vitaminer?

Bevægelse – Motion - Træning Giver: Udfoldelsesmuligheder Appetit Muskelstyrke Kondition/udholdenhed Smidighed Knoglestyrke Naturlig træthed Forebygger forstoppelse Psykisk velvære

Bevægelse – Motion - Træning Forebygger og gavner ved: Sukkersyge Forhøjet blodtryk Forhøjet fedtstof i blodet Hjerte-karsygdom Overvægt Knogleskørhed Lænderygbesvær Mentale problemer Forebygger: fald, tyktarmskræft, brystkræft, og øvre luftvejssymptomer

Bevægelse – Motion - Træning Fysisk aktivitet kan udføres overalt, uden redskaber, kræver kun naturlig brændstof og forurener ikke – er derfor økologisk! Har ingen eller få bivirkninger – ved omtanke.

Bevægelse – Motion - Træning Hvor meget? n Moderat fysisk aktivitet 2 -4 timer om ugen, gerne 30 minutter dagligt – evt. fordelt på 5 -10 minutters varighed og pulsen ”godt op”. n Rask gang, trappegang, havearbejde, cykling m. m. m. Det er aldrig for sent – og aldrig for tidligt

Fysisk træning Styrketræning Udholdenhedstræning Balancetræning Fleksibilitetstræning Hvor?

Vitamin D Anbefalinger: Voksne under 60 år 7, 5 mikrogram (300 IE) dagligt Voksne over 60 år 10 -20 mikrogram dagligt

Hvad med? Urininkontinens Nedsat syn Nedsat hørelse Fødder Tænder

Balance Sanseindtryk n - syn, vestibulærapparat, stillingssans Central bearbejdning Muskler/sener/led

Balanceproblemer Sanseindtryk n - syn, vestibulærapparat, stillingssans n Sygdom fx nedsat syn, neuropati Central bearbejdning Sygdom fx demens Muskler/sener/led n Sygdom fx artrose

Fald Definition n En uforudset hændelse, hvor en person lander på jorden, gulvet eller et andet lavt niveau n n ”Prevention of Falls Network Europe”

Fald – en ”folkesygdom” n Hyppighed Ca. 1/3 af alle over 65 år og ca. ½ over 80 år mindst ét fald årligt – risikoen fordobles året efter n Ca. 45. 000 personer over 65 år henvender sig i skadestue om året efter fald n Konsekvenser af fald n n Hoftenære knoglebrud ca. 8. 000 årligt n Hovedtraumer n Frygt for fald n Funktionsnedsættelse m. m.

Det første fald må ikke blive det sidste Fald skal udredes!

Fald Anamnese Omstændigheder omkring faldet - Synkope? Symptomer fra relevante organsystemer fx CNS – svimmelhed, synsproblemer, neuropati Kardiopulmonalt – dyspneu, hjertebanken, prækordialsmerter Bevægeapparatet – mobilitet, smerter, bevægeindskrænkning Medikamenter og alkohol

Fald Husk n n n antidepressiva neuroleptika benzodiazepiner digoxin samt antihypertensiva

Fald Objektiv undersøgelse Samlet almen vurdering herunder ernæringstilstand Puls og blodtryk evt. ortostatisk vurdering Evt. synsprøve ved Snellens tavle – hvis dårligere syn end 6/9 med optimal korrektion – foreslå optiker Evt. hjertestetoskopi og EKG Evt. grov neurologisk undersøgelse Evt. kognitiv vurdering Paraklinisk: anæmi, Vitamin D mangel?

Husk følgende undersøgelsesmuligheder: Ekkocardiografi, n Holter-monitorering, n Halskar doppler n Kontrolleret carotismassage(sinus caroticus syndrom) n Benign positional paroksystisk vertigo n

Fald Overvej henvisning til udredning fx Geriater Kardiolog Neurolog

Ældre og medicin Ca. 85% af alle over 74 år indtager mindst ét receptpligtigt medikament Ca. 60% indtager mere end tre medikamenter dagligt Gennemsnitligt 5 lægemidler dagligt og 10 -12 hvis boende i plejebolig Kvinder mere end mænd

Hensigtsmæssig polyfarmaci Uhensigtsmæssig polyfarmaci Ikke altid let at skelne – og det bliver sværere og sværere! Er der nok opmærksomhed på den rette pille i den rette mund på det rette tidspunkt?

Dilemma Stigende evidens forskellige og ofte mange medikamenters gavnlige virkninger på en given sygdom Overfor Evidensbaserede behandling hviler ofte på undersøgelser, hvor patienterne er indgået efter eksklusonskriterier, der udelukker komorbiditet og ofte er personer over 75 kun sparsomt repræsenteret i undersøgelserne

Utilsigtede medicinhændelser (UM) Nylig undersøgelse: ca. 6, 5% af alle indlæggelser skyldtes UM – heraf døde 2%. ”Top 5”: NSAID, Diuretika, Warfarin/ASA, ACE-hæmmere, Antidepressiva Pirmohamed M et al. BMJ 2004; 329: 15 -9.

Den medikamentelle behandling – hvem har overblikket?

Mikkel Vass

Hvem har overblikket? Borgeren? Praktiserende læge - I 2001: nøjagtigt kendskab til 55% af hvad deres patienter fik af receptpligtig medicin (Rabøl R et al. Ugeskr Læger 2004; 166: 3401 -4) Hospitalet? Flere ambulatorier? Hjemmesygeplejersken – Dosisdispensering? Via Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM)? Via elektronisk receptdatabase? Elektronisk medicinskema – hvornår?

Ordination – om og i givet fald hvilken og hvordan medicin skal tages/gives - ”den rette pille” Medicinering – logistik – rigtig medicin udleveret, hentet, indtaget og på rette tidspunkt etc. – ”rette mund”

Ordination – lægens overvejelser Indikation / Opfølgning/ Revurdering Dosering/ Seponering Nytte / Relevans / Pris Bivirkninger Kognitiv påvirkning Polyfarmaci - interaktioner Forebyggende medicin Alternativ non-farmakologi

Bivirkninger Hyppige symptomer som kan skyldes medicinbivirkninger: n Uforklaret træthed n Forvirring n Depression n Svimmelhed n Fald n Ortostatiske reaktioner n Obstipation n Urininkontinens n Parkinsonlignende symptomer

Mangestofbehandling Monitorere effekt af behandling Sammenholde med nye symptomer Monitorere kognitiv funktion Monitorere fysisk funktionsevne

Medicinering – ”i rette mund” Kompliance/konkordans Doseringsæsker/dosisdispensering Undervisning af brugere og personale Kommunikation

Konklusion Tænk dig godt om før du siger: ”det er alderen”

Referencer Christensen K. Hvorfor ældes vi forskelligt? Gyldendal, 2000. Hansen FR, Noe C, Schroll M. Geriatri. Munksgaard, 3. udgave, 2003. Vass M, Avlund K, Hendriksen C. Ældre & forbyggende medicin. Ældre. Forum, 2005. www. aeldreforum. dk. Vass M, Hendriksen C. Ældre og medicin. Månedskrift for Praktisk Lægegerning 2007; 85: 639 -51.