Geriatrische urineincontinentie Barbara van Munster Gelre ziekenhuizen afd

Geriatrische urine-incontinentie Barbara van Munster Gelre ziekenhuizen afd geriatrie Augustus 2012

Geriatrische incontinentie Prevalentie (2008): • • • n 26, 9% van de patiënten in algemeen ziekenhuizen 75% van de bewoners in verpleeghuizen, 56, 5% van de bewoners in verzorgingshuizen 50, 5% van mensen die thuiszorg ontvangen ? ? % opgenomen psychiatrisch patiënten? Grote impact kwaliteit van leven: depressie, schaamte en lage eigenwaarde n Risicofactor voor opname en vallen

Incontinentie bij psychiatrie Prevalentiecijfers: 5 -6 % opgenomen psychiatrisch patiënten 35 % herstel tijdens opname 1 -2 % nieuwe gevallen Meer ♀ dan ♂ Vaker bij ouderen (maar ook bij jongeren!) Associatie met depressie Associatie met langere opname duur Wordt niet als belangrijk probleem gezien en geen beleid op gemaakt! (Martin et al. , 2011)

Types urine-incontinentie n n n Urine-incontinentie: iedere vorm van onwillekeurig verlies van urine; Stressincontinentie: urineverlies uitsluitend tijdens drukverhogende momenten; Urge-incontinentie: urineverlies uitsluitend gerelateerd aan sterke aandrang; Gemengde incontinentie: urineverlies tijdens drukverhogende momenten én gerelateerd aan sterke aandrang; Functionele incontinentie: op voorgrond niet-urologische factoren (cognitieve, visuele of motorische beperkingen); Overig: reflexincontinentie, overloopincontinentie of fistelvorming, en incontinentie in combinatie met bemoeilijkte mictie bij mannen

Anamnese (1) Type incontinentie? n Urineverlies tijdens hoesten, niezen, springen, tillen, rennen? n Urineverlies gepaard met sterke aandranggevoelens? n Continu verlies van urine, zonder aandrang? Maak een inschatting van de omvang van het urineverlies en de impact ervan. Informeer naar de gevolgen voor het dagelijks leven

Anamnese (2) Aanwijzingen onderliggende aandoening? n Mictiefrequentie toegenomen; bemoeilijkte of pijnlijke mictie; hematurie? Bijdragende factoren? n Medicijngebruik, alcohol- en cafeïnehoudende dranken, totale vochtinname. n Cognitieve, visuele of motorische beperkingen. n Pariteit, chronisch hoesten, operaties in het kleine bekken of neurologische aandoeningen.

Anamnese (3) 3 etmalen mictiedagboek bijhouden: n Vochtinname; hoeveelheid en soort n Tijdstippen waarop men plast n Hoeveelheid urineverlies n Aantal wisselingen incontinentiemateriaal n Evt oorzaak van urineverlies n Activiteiten bij urineverlies Medicatie

Lichamelijk onderzoek n Onderzoek abdomen: palpabele weerstanden, blaasretentie (blaasvulling >300 cc kan gepalpeerd worden), operatielittekens Gynaecologisch onderzoek n Atrofie, prolaps, infectie, grootte uterus en ovaria. Aanspannen / rusttonus Rectaal toucher bij man n Faecale impactie, rectale prolaps, prostaat Incontinentieletsel Indruk mobiliteit, aan-/uitkleden n n

Aanvullend onderzoek n n n Residu na mictie meten (voorkeur bladderscan boven eenmalige katheterisatie) Urinesediment Urinekweek bij gecompliceerde urineweginfectie of indien onvoldoende resultaat na 2 blind gestarte behandelingen Onderzoek cognitie: MMSE Onderzoek mobiliteit: bijv get-up-and-go-test

Analyse n n n Type incontinentie Functionele beperkingen Relevante comorbiditeit Relevante medicatie Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek? Urineweginfectie?

Rule out and manage possible reversible Diagnostic proces causes of incontinence: (Resnick 1984) D I A P P E Delirium R S Restricted mobility Infection of urinary tract or other infection Atrophic urethritis and vaginitis Psychological problems: depression and dementia Pharmaceutical: diuretics, anticholinergic, antihistaminic Excess urine output; congestive heart failure, hyperglyceamia Stool impaction 12

Behandeling (1) n n Leefstijladviezen n gewichtsreductie, overmatige koffie- en alcoholconsumptie beperken, vochtintake, instructies juiste toilethouding en uitplassen (z. n. icc ergotherapeut) Functionele beperkingen n Training vaardigheden, aanpassingen visus n Toiletsubstituten (postoel, urinaal) n Obstakels in omgeving? Behandeling eventuele urineweginfectie Opvangmateriaal (incontinentiemateriaal, condoomcatheter) + bescherming huid

Behandeling (2) n n n Bekkenbodemspieroefeningen bij stress-incontinentie + grote tampon tijdens inspanning (indien instrueerbaar) Blaastraining bij urge-incontinentie Medicamenteus bij urge-component met urologische parasympathicolytica • Mits grondig geëvalueerd op comorbide factoren, zelf initiatief neemt naar toilet te gaan, niet geagiteerd raakt bij hulp bij toiletgang, door blaastraining continentiedoel niet heeft behaald, geen contra-indicatie anticholinergica. • Vanaf start behandeling regelmatige monitoring werkzaamheid, verdraagzaamheid, bijwerkingen, geschiktheid voor continuering behandeling

Behandeling (3) n n Oxybutynine, tolterodine, solifenacine, darifenacine en fesoterodine bewezen effectief in placebogecontroleerde RCT’s Onderlinge verschillen niet klinisch relevant Meest voorkomende bijwerking: droge mond n Bij gelijktijdig gebruik antihistaminica of leverenzymremmers risico ventriculaire ritmestoornissen (RR 5, 5) en acute dood (RR 21, 5) Hormoonvervangende therapie wordt niet aanbevolen voor de behandeling van UI.

Comorbiditeit (1) n n n Heroverweeg gebruik antipsychotica, antidepressiva Depressie (kan motivatie verminderen): behandeling depressie Delier: behandeling onderliggende oorzaak delier M. Parkinson (geeft urge- en faecale incontinentie): goede medicamenteuze behandeling M. Parkinson Normal pressure hydrocephalus: VP-drain 60 -70% verbetering, mn van mictieproblemen en loopstoornissen Dementie (aandrangincontinentie, beperkte cognitie, apraxie en apathie interfereren met toiletgang en hygiëne): o. a. toiletgang na attenderen

Comorbiditeit(2) n Specifieke behandeling gericht op comorbiditeit: n Ernstige obstipatie / faecale impactie: laxeren n CVA (kan urgeincontinentie of urineretentie geven): revalidatie n DM: polyurie en neuropathie B/ goede instelling DM n Reumatoide arthritis: optimaal pijnmanagement verbetert mobiliteit n COPD en astma: goede instelling verbetert mobiliteit en vermindert hoesten ( vermindering stress-incontinentie) n Decompensatio cordis: optimaliseren medicamenteus beleid, vocht- en natriumrestrictie, ondersteunende broekjes, omhoog leggen benen, diuretica ‘s ochtends n OSAS (geeft nycturie door productie atrial natriuretic peptide) B/ behandeling OSAS

Medicatie (1) n n n Tricyclische antidepressiva TCA’s) n Parasympathicolytisch effect Relaxatie vd blaas en darm ( urineretentie en obstipatie), + kunnen geheugen-en concentratiestoornissen en verwardheid tot gevolg hebben Antihistaminica n Idem als TCA’s Parasympathicolytische Parkinsonmiddelen n Idem als TCA’s Antipsychotica n Idem als TCA’s + kunnen maagdarmstoornissen en zelfs darmobstructie veroorzaken + beperking mobiliteit Urologische parasympathicolytica n Urineretentie + maagdarmstoornissen + invloed cognitie Ace-remmers n Hoesten verergeren stress-incontinentie

Medicatie (2) n n n n Diuretica n Geven polyurie Alfasympathicomimetica n Kunnen urineretentie veroorzaken Betasympathicomimetica n Kunnen urineretentie veroorzaken Alfasympathicolytica n Verlagen tonus interne sfincter, kunnen resulteren in kleine blaasvulling en stressincontinentie Sedativa en hypnotica n Verwardheid, sufheid en verminderde mobiliteit Calciumantagonisten n Verlaagde contractie vd blaas urineretentie. Obstipatie Opioiden n Toename tonus blaassphincter urineretentie. (Constipatie, verwarring, verminderde mobiliteit, sedatie)

Behandeling n Doorverwijzing / specifieke behandelingen: n Bij residu >500 cc CAD + evt oorzaak behandelen n Erythrocyturie zonder UWI en/of antistolling doorverwijzing uroloog n Residu na mictie >300 cc: • Zonder prolaps: verwijzing uroloog • Met prolaps: verwijzing gynaecoloog n n Genitale prolaps tot of voorbij hymen met klachten: verwijzing gynaecoloog Recidiverende cystitis bij urine-incontinentie: verwijzing uroloog

Behandeling n Doorverwijzen (2): n Indien behandeling niet aanslaat • Bij stressincontinentie: overweeg verwijzing multidisciplinair team • Bij urgeincontinentie: verwijzing uroloog n n n Mannen <65 jr, anders dan na prostaatoperatie Tumoren onderbuik Reflexincontinentie of overloopincontinentie van nog onbekende origine

Behandeling n Mogelijkheden tweede lijn: n Bij stressincontinentie: • • n Midurethrale synthetische spanningsvrije tape Autologe fasciesling Injectie van bulkmaterialen Open colposuspensie Bij urgeincontinentie: • • Sacrale zenuwstimulatie Injectie van Botulineum Toxine A Augmentatieplastiek Urinedeviatie

Praktische leidraad Anamnese moet in ieder geval plaatsvinden: n bij beginnende urine-incontinentie n bij de overgang van enkele naar dubbele incontinentie n bij opname n bij verslechtering van urine-incontinentie n wanneer zich zaken hebben voorgedaan (bijvoorbeeld een beroerte) die incontinentie kunnen veroorzaken dan wel verergeren Er moet in ieder geval goed gekeken worden naar: n de historie van de urine-incontinentie n de aard van de urine-incontinentie (stress-, aandrang-, gemengd-, functioneel) n potentieel beïnvloedende factoren die samenhangen met functionele stoornissen en omgeving, comorbiditeit en medicatiegebruik

Praktische leidraad n n Ga na in hoeverre sprake is van beperkingen in mobiliteit, visus, handfunctie en cognitie Potentieel behandelbare condities, die los staan van de functie van de blaas, moeten eerst behandeld worden. Pas als de patiënt dan nog incontinent voor urine is, wordt een passende behandeling ingezet gericht op de urine-incontinentie zelf. Begin bij gemengde incontinentie met de vorm die het meest op de voorgrond staat.

Praktische leidraad n n Voor toepassen van bekkenbodemspiertraining bij mannen en vrouwen met (overheersend) stressincontinentie moet: - zich enigszins bewust zijn van de bekkenbodemspieren - selectief spieren kunnen (leren) aanspannen en ontspannen - enigszins instrueerbaar zijn - enigszins zelfstandig kunnen trainen - gemotiveerd zijn om te trainen voor de behandeling van (overheersend) aandrang- of gemengde urineincontinentie overweeg parasympathicolytica bij patiënten die: - grondig geëvalueerd zijn op comorbide factoren, - zelf het initiatief nemen om naar het toilet gaan, - niet geagiteerd raken bij het krijgen van hulp bij de toiletgang,

Take-home message n n n Urine-incontinentie is veelvoorkomend probleem met grote impact op kwaliteit van leven Vele behandelbare oorzaken Medicamenteuze behandeling is zeker niet eerste keus, eerst andere mogelijkheden bekijken Derhalve probleeminventarisatie middels anamnese en lichamelijk onderzoek van groot belang Veel winst te behalen

Incontinence in daily life http: //www. metacafe. com/watch/152047/incontinence_lit tle_britain/

Gebruikte bronnen n n Hoofdstuk geriatrische incontinentie, Ouderengeneeskunde, serie praktische huisartsgeneeskunde CBO-richtlijn: urine-incontinentie bij vrouwen NHG-standaard incontinentie voor urine V&VN-richtlijn: urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen