GERIATRIA 6 Leccin 1 1 La edad avanzada

GERIATRIA 6º Lección 1º 1 La edad avanzada es como una segunda niñez pero. . . sin ojos, . . sin dientes, . . . sin nada, . . . . sin nadie. (W. Shakespeare)

MEDICINA CLINICA Medicina Familia/Interna • Enfermedad aguda • Presentación típica • Comorbilidad limitada • Discapacidad: No/Min. • Apoyo familiar/social GERIATRIA • Enfermedad aguda superpuesta • Presentación atípica • Comorbilidad múltiple • Discapacidad intensa • Apoyo familiar escaso • Dilemas éticos

LA ENFERMEDAD EN PERSONAS MAYORES • No se cumple siempre el principio de causalidad (órgano enfermo/síntomatologia) • La demora diagnóstica perjudica o impide • la recuperación funcional. • Síntomas atípicos o inespecíficos • Superposición de patologia crónica y aguda • La pérdida de una función (física, cognitiva) o de apoyo social puede ser consecuencia de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIA PERSONAS MAYORES • Esperanza vida máxima : 120 años • Esperanza vida media : 77 años varones 83 años mujeres De vida independiente : 60 % de los años estimados a partir de los 65 años. 60% de 12 años (varones), o de 18 años (mujeres)

ESPERANZA DE VIDA EN ESPAÑA, 1995

Juan (70 años) Viudo Disnea grado III Discapacidad sensorial 5 enfermedades (C. P. M, P, L 8 medicamentos. Pablo (82 años) Vive con su mujer. Labrador en activo No discapacidad Hipertrofia próstata 2 medicamentos

ANCIANO FRÁGIL Si > 2 criterios menores: Mayor de 80 a/ vive solo. - Viudez > de 1 año. -Patología crónica incapacitante. - Toma > 3 fármacos. - Recibe en el último mes sedantes, fármacos cardiovasculares o ADO. Si algún criterio mayor: - Hospitalización en el último año. - Deterioro cognitivo - Dependencia en >2 actividades básicas de la vida diaria. - Depresión mayor.

Clasificación sanitaria de los mayores de 70 años: • persona mayor sana 25 -40% • persona mayor enferma 15 -25% • persona mayor “frágil” 20 -25% • paciente geriátrico 10 -25% Un paciente geriátrico si > 3 de siguientes criterios: - Es mayor de 75 años. - Tiene pluripatologia relevante. - Tiene algún tipo de incapacidad. - Tiene cierto deterioro cognitivo. - Padece alguna limitación social.

Historia clinica geriatrica -Anamnesis y exploración física completa. -Exploración del estado nutricional y de la capacidad sensorial. -Antecedentes personales minuciosos: diagnósticos previos y actuales. -Historia farmacológica. -Evaluación del nivel de autonomia física, situación psicológica y apoyo social.

¿ Por qué envejecemos ? - Los radicales libres se forman en las mitocondrias y se combinan con el 02 (RO- ). El 1 -4% de oxigeno que llega a mitocondrias se convierte en RO-. El sistema antioxidante enzimático pierde actividad durante envejecimiento - Los extremos de los cromosomas (telómeros, 1500 nucleótidos) se acortan durante sucesivas mitosis si no son reparados por las telomerasas. Cuando se acortan demasiado la célula se paraliza y muere. - El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis.

ENVEJECIMIENTO : disuse rather than DISEASE Cambios corporales : Aumento grasa corporal: (desde un 15% en la juventud hasta >30% a los 75 años) Facilitado por : > Ingestión calórica < Actividad física. < Capacidad lipolisis ( < respuesta lipolitica a estimulación adrenergica b 1) Pérdida de proteinas viscerales: Sarcopenia/ Osteopenia/ Rigidez articular/ Neurodegeneración

EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO. • > calibre muscular y tono b-adrenérgico. • > actividad enzimas mitocondriales • > sensibilidad a insulina y el depósito glucógeno. • Detiene la desmineralización ósea y sarcopenia. CONSECUENCIAS MEDICAS DEL > EJERCICIO EN ANCIANOS: • Reduce riesgo de caidas, fracturas y artrosis. • Reduce mortalidad por cardiopatia isquémica, ictus cerebral y cancer de colon, • Reduce morbilidad por HTA, insuficiencia cardíaca, angor, diabetes mellitus, EPOC.

FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO 1. APARATO CARDIOVASCULAR - < FC Máx : (cambios conducción cardíaca , y AS) - Peor respuesta Beta-adrenérgica - Aumento de la poscarga. - Alargamiento de la sístole por enlentecimiento de la fase de relajación muscular, con diastole acortada. - Peor llenado diastólico, más en situaciones de stress. - Utilización del mecanismo de Frank-Starling para mantener GC con el ejercicio. - Progresiva pérdida de contractilidad durante el ejercicio.

2. APARATO RESPIRATORIO - Disminución de la CV y aumento de VR - Disminución del VEMS y de la relación VEMS / CV. - Disminución de elasticidad pulmonar - Descenso progresivo de la PO 2 arterial (0, 42 mm Hg/año) que es más acusado en supino. - Disminución progresiva de la capacidad de difusión.

3. APARATO DIGESTIVO - Perdida progresiva de motilidad gastrica e intestinal. - Disminución de la secreción ácida. - Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias. - < Sintesis hepática y metabolismo oxidativo. - > Resistencia insulina en higado (descenso de glucógeno y aumento de VLDL) - < Secreción de sales biliares (colelitiasis) - < Secreción enzimas pancreáticas.

4. SISTEMA NERVIOSO - Perdida en los sistemas de neurotransmisión. - Perdidas de la sensib. vibratoria, discriminativa y tactil. - Pérdidas en la capacidad de coordinación y de control muscular. - Perdidas en memoria reciente, capacidad de aprendizaje y en “inteligencia fluida”. - Reducción de cuantia e intensidad del sueño con más despertares nocturnos. - Perdidas en la adaptabilidad al medio. - Pérdida de motivación y de entusiasmo.

Aislamiento Desmotivación Tristeza

5. SISTEMA NEFROUROLÓGICO - Reducción del flujo renal ( 10% cada década) - Aumento de la fracción de filtración. - Disminución progresiva. de cuantia del filtrado y del aclaramiento de creatinina. - Disminución en la capacidad de concentrar y diluir orina y de la capacidad para reabsorber Na - Aumento en el umbral de reabsorcion de glucosa. - Pérdidas en la capacidad funcional de la vejiga y en la actividad secretora del epitelio prostático.

6. APARATO GENITAL -Pérdida de capacidad reproductora, absoluta tras menopausia en mujer, y progresiva en el hombre. - Limitación progresiva en la erección y eyaculación del varón con aumento del periodo refractario. - Mantenimiento de la líbido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresión.

7. SISTEMA ENDOCRINO -Cambios en comportamiento y respuesta a ADH. - Aumento de FSH y LH. - Modificaciones en comportamiento de GH y PRL. - Menor producción y eliminacion de hormonas tiroideas y cortisol : los niveles séricos no sufren variación. - Menor producción de eje RAS-aldosterona. - Aumento de la resistencia periférica a la insulina. - Aumento de los niveles de péptido atrial natriurético

FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO 8. SISTEMA HEMATOLÓGICO - Discreto descenso de actividad hematopoyetica. - Menor capacidad bactericida de neutrófilos. - Moderados cambios cualitativos en función linfocitaria. - Pérdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar.

9. SISTEMA OSTEOARTICULAR - Disminución de las capacidades elásticas de cartílago articular. - Limitación de la capacidad funcional de los tendones. - < densidad ósea/año (1% en Va, y 3% en Mu) - < número, longitud y calibre de sarcómeros - 10. PIEL - Pérdida de hidratación, y elasticidad. Cambios del pelo. - Menor protección ante las agresiones mecánicas y bacterianas.

PRESENTACION ATIPICA DE ENFERMEDADES -Infección que cursa sin fiebre. -Neumonia, o abdomen agudo sin dolor. -Infarto de miocardio indoloro o atípico. -Enferm. tiroidea asintomática o atípica. - Deterioro cognitivo y delirio por fármacos -Insuficiencia cardíaca con síntomas de predominio neuropsicológicos. -Alcoholismo y/o depresión silentes. -”Seudodemencias” por enferm. orgánicas.

CONCLUSIONES - 1 - ¼ de pacientes mayores de 70 a. son “geriátricos”, y otro ¼ son “frágiles” (riesgo de reingresos, institucionalización). - El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis. - Los órganos más afectados son el aparato osteoarticular, masa muscular, sistema nervioso, cardiovascular y pulmón.

CONCLUSIONES - 2 - La H. clínica geriátrica debe ser muy minuciosa (dieta, tóxicos, fármacos, patologia previa ). - La exploración física debe incluir el estado nutricional, y un examen psicosensorial. - El diagnóstico y tratamiento en geriatria debe atender tanto la enfermedad médica concreta como sus repercusiones en la esfera mental (estado cognitivo y afectivo), fisica y funcional, y su impacto familiar y social. - El anciano “frágil” deberia recibir asistencia geriátrica ambulatoria.

Los mayores, como los más pequeños, necesitan vida saludable, entretenimiento y apoyo familiar