GEP 4 Le patient qui consulte avec un

GEP 4 : Le patient qui consulte avec un tiers Clara BLANCHARD. 2017 Yann BRABANT. 2018 Cécile RICHARD. 2020

Contexte: c’est fréquent ! TIERS PRESENTS 1/3 2/3 des consults Au cabinet En visite 67% des tiers seraient des femmes selon étude REMEDE (79% selon une revue de la literature US) Selon données declaratives de l’étude REMEDE 2004. 435 MG interrogés. Family presence in routine medical visits: A meta-analytical review; Wolff; 2011

Contexte: cela prend du temps ! 34% des MG interrogés disent qu’une consultation “accompagnée” dure plus de 20 min. Selon données declaratives de l’étude REMEDE 2004. 435 MG interrogés.

Relation en triade PATIENT Différentes demandes d’information. Demandes non-verbalisées d’information Facteurs influençants le comportement face à ces informations ENTOURAGE PROFESSIONEL DE SANTE Selon Etude observationelle en soins palliatifs, 2008, FOURIE

Etape 1 : Analyser la demande En cas de consultation à trois, il faut commencer par: • Identifier pourquoi le patient vient accompagné. • Impliquer le tiers dans la consultation. Physician–patient–companion communication and decision-making: A systematic review of triadic medical consultations. Patient Education and Counseling. 2013. LAIDSAAR-POWELL

Etape 1 : Analyser la demande J’ai mal à la tête, j’ai du mal à bosser, il me faut un ttt. Monsieur consulte pour son pb d’alcool mais c’est Mme qui souffre le plus et qui exige qu’il vienne se faire soigner Madame m’a dit de venir, nous sommes inquiets car j’ai de plus en plus tendance à boire et cela me pèse Exemple de l’infarctus silencieux, le patient n’a ni demande, ni souffrance Place de l’entourage dans la relation médecin-patient; 1998; Reynaert

Etape 2 : Analyser l’influence du tiers

Avantages (79%) Inconvénients (16%) • Facilite l’examen clinique ou la réalisation des soins • Durée de consultation plus longue • Permet l’identification des symptômes et/ou des faits utiles • Peut compliquer la consultation • Facilite la communication • Gêne l’expression du malade • Aide au respect de l’observance des traitements et à l’évaluation de leur efficacité • Modifie la prise en charge thérapeutique • Alerte en cas de besoin • Compromet le secret médical • Rassure le patient • Génère un stress, de l’agressivité • Aide au soutien psychologique • Difficulté pour annoncer une mauvaise nouvelle • Aide au respect des règles hygiéno-diététiques • Permet de voir le fonctionnement des personnes entre-elles

Etape 2 : Analyser l’influence du tiers Selon données declaratives de l’étude REMEDE 2004. 435 MG interrogés.

Etape 2 : Analyser l’influence du tiers PATIENT Dominant § Dominé § Infantilisé § « fusionnel » § TIERS § § § § Témoin Porte-parole “souffleur” Contradicteur Médiateur Revendicateur Voyeur FACILITATEUR OU FREINANT

Etape 3 : Négocier la présence Garder en mémoire l’objectif principal : « œuvrer dans l’intérêt du patient » Vérifier l’accord du patient d’être accompagné Se méfier des « relations fusionnelles » , ou le fait de les séparer peut entraîner une rupture de confiance. Respecter leur mode de fonctionnement Du fait de la connaissance du contexte familial, lorsqu’il y a nécessité : Possible de demander à voir le patient seul : est-ce que vous pensez qu’un entretien sans votre mari/mère pourrait vous aider ? Ne pas brusquer

Etape 4 : Adapter son attitude • Accepter une approche systémique : l’individu, le couple, la famille nucléaire, la famille d’origine • Promouvoir une attitude aidante du tiers • Mettre au clair le rôle du tiers au début de la consultation • Vérifier et respecter les choix du patient • S’efforcer à discuter de sujets sensibles avec le patient seulement • Comprendre que le tiers continue à avoir un rôle après la consultation. • Réfléchir à son attitude envers le tiers. Physician–patient–companion communication and decision-making: A systematic review of triadic medical consultations. Patient Education and Counseling. 2013. LAIDSAAR-POWELL

Personne accompagnant un adulte (1/3 des consultations) Ne pas en exclure un Impliquer le tiers dans la consultation Témoigner de l’écoute en les regardant dans les yeux Adopter un langage explicite pour tous S’il s’agit d’un aidant familial : laisser des supports écrits, orienter vers d’autres source

Avec un enfant (100% des consultations) Se présenter Laisser toujours en premier la parole à l’enfant, en l’expliquant aux accompagnants Puis se tourner vers l’accompagnant pour l’expertise médicale Inciter les adultes à parler en se tournant face à l’enfant Expliquer et reformuler pour l’enfant (à tous les moments de la consultation) Impliquer les accompagnants à distraire l’enfant pendant les soins

Avec un adolescent (2/3 des consultations) Intégrer le tiers présent ou non (tu es venu seul tes parents sont au courant? ) Consultation en 3 étapes (ensemble, seul avec l’ado, puis reprise ensemble) Expliquer le principe du secret médical Reprendre avec l’adolescent ce que l’on peut dire au parent avant de le faire revenir. Renvoyer la demande du parent à celui-ci pour l’inviter à évoquer son inquiétude à l’adolescent

Le secret médical Article 4 du code de déontologie médicale

Avec une personne présentant des troubles cognitifs/une déficience Se présenter Expliquer qu’une seule personne doit parler à la fois Utiliser le tiers comme aidant pour la consultation, mais ne pas le placer au centre de la consultation Se placer face au patient, le regarder dans les yeux Répéter plusieurs fois son nom et les informations importantes Lui poser des questions fermés

Attitude face au tiers freinant ● Le laisser s’exprimer, l’écouter : ne pas l’ignorer (en ne le regardant pas, en négligeant ses propos, en ayant une attitude « cassante » ) ● Renvoyer ses dires au patient : « votre conjoint dit que, qu’en pensez vous » ● Se donner du temps, pour acquérir la confiance du conjoint, et faire évoluer le déroulement de la consultation ● Se fixer des limites : ne pas se laisser entraîner dans une relation où l’on est mal à l’aise.

EN PRATIQUE… si c’était facile Il faudrait TOUJOURS: • Impliquer le tiers dans la consultation. • Identifier pourquoi le patient vient accompagné. • Promouvoir une attitude aidante du tiers. • Mettre au clair le role du tiers au début de la consultation. • Vérifier et respecter les choix du patient. • S’efforcer à discuter de sujets sensibles avec le patient seulement • Comprendre que le tiers continue à avoir un rôle après la consulation. • Réfléchir à son attitude envers le tiers. Physician–patient–companion communication and decision-making: A systematic review of triadic medical consultations. Patient Education and Counseling. 2013. LAIDSAAR-POWELL

Bibliographie ● ● ● Étude Remede/Novartis sur la proximologie relation des médecins généralistes avec l’entourage des patients. 2004; 20 p. Reynaert Ch. , Janne P. , Zdanowicz N. , Naviaux A. F. Place de l’entourage dans la relation médecin-patient. Louvain Med. 1998; (117): S 211–S 223. Fantino B, Wainsten J-P, Bungener M, Joublin H, Brun-Strang C. Représentations par les médecins généralistes du rôle de l’entourage accompagnant le patient. Santé Publique. 2007 Sep 1; 19(3): 241– 52. Binder P. , Caron. C. , Jouhet V. , Goasdoué E. , Marcelli D. , Ingrand P. Adolescents consulting a GP accompanied by a third party: comparative analysis of representations and how they evolve through consultation. Family Practice (2010) 27(5): 556 -562 R. C. Laidsaar-Powell, P. N. Butow, S. Bu, C. Charles, A. Gafni, W. W. T. Lam, J. Jansen, K. J. Mc. Caffery, H. L. Shepherd, M. H. N. Tattersall, I. Juraskova, Physician–patient–companion communication and decision-making: A systematic review of triadic medical consultations. Patient Education and Counseling. 2013 Apr; 91(1): 3 -13. Article 4 (article R. 4127 -4 du code de la santé publique)

Evaluation limesurvey (5’)