Genu recurvatum Dfinition le genu recurvatum est le

Genu recurvatum

Définition : le genu recurvatum est le Syndrome d’hyperextension se consommant dans la région du genou

Le genu recurvatum est un terme qui désigne l’hyperextension excessive du genou L’extension complète « normale » du genou ou « hyperextension » est une position physiologique au cours de laquelle le genou se « verrouille » grâce à la conjonction de la rotation interne du fémur sur le tibia et de l’extension (rotation automatique) C’est une position que l’on adopte pour se stabiliser debout à l’arrêt et que l’on passe d’un membre sur l’autre. C’est une position de stabilité ou de repos mais on reste très rarement en hyperextension des 2 genoux en même temps On utilise rarement l’hyperextension lors de la marche et lors de la course Un genou qui est dans l’impossibilité de se mettre en hyperextension, voire obligé de rester en légère flexion (genu flexum), est un genou qui verrouille mal et qui fatigue car il met en jeu le système extenseur et la fémoro-patellaire de façon excessive Avant d’envisager le genu recurvatum, sa définition, ses causes et son traitement il est nécessaire de préciser le verrouillage normal du genou en extension

Une hyperextension de quelques degrés du genou est normale hyperextension Flexum Le genou présente normalement quelques degrés d’hyperextension et c’est cette position qui permet le «verrouillage» physiologique La position en flexum est anormale, elle provoque une surcharge de l’articulation fémoro-patellaire et favorise un flexum de la hanche (et réciproquement)

Comment mesurer le recurvatum? C’est l’angle entre les axes mécaniques de la cuisse et de la jambe (3 repères cliniques : trochanter, épicondyle, malléole) Recurvatum «anormal» > 20° Il n’existe aucune étude précise ayant fixé les limites de la « normalité » Hyperextension « normale » : 5 à 15°

Hyperextension du genou normal Mesures cliniques personnelles sur 100 sujets « normaux » • • 0 - 5° chez 11 % des sujets 5 -10° chez 21 % des sujets 10 -15° chez 8 % des sujets extension proche de zéro chez 60 %

Physiologie Le verrouillage du genou s’obtient par une coaptation des surfaces fémoro-tibiales où interviennent de façon complémentaire la rotation automatique du fémur par rapport au tibia et le système ligamentaire complexe du genou, en particulier les ligaments postérieurs et les deux « points d’angles » postéro-externe et postéro-interne.

Rotation libre en flexion En position fléchie vers 90°, la rotation du tibia est libre et le genou dispose d’une amplitude globale d’une quarantaine de degrés (allant de 10° de rotation interne à 30 ° de rotation externe, selon les cas). L’amplitude et le secteur sont variables en fonction de facteurs morphologiques : La torsion naturelle du squelette jambier (torsion externe de 20 à 50°) La laxité physiologique Noter que le tibia s’ incline en varus avec la RE et en valgus avec la RI

Rotation automatique en extension En approchant de l’extension complète le fémur tourne sur le tibia jusqu’au moment ou cette rotation se bloque Cette position est automatiquement dictée par la forme des surfaces des condyles et des glènes tibiales, par les ménisque et par le système ligamentaire complexe du genou et elle est contrôlée par le système extenseur Les mesures au scanner ont montré qu’en extension « dite zéro » il existe bien une rotation de l’épiphyse fémorale en dedans par rapport au tibia Plus l’extension dépasse cette extension zéro, plus la rotation augmente On peut retenir, d’après les mesures faites sur quelques cas particuliers, que chaque degré d’extension supplémentaire s ’accompagne d’un degré de rotation interne fémorale (ou externe tibiale) Coupes scanner en extension zéro

Conséquences de l’hyperextension • • Rotule plus haute Tubérosité tibiale plus latérale par rapport à la trochlée Excentration rotulienne Accentuation du varus Rotules plus hautes en extension La rotation explique qu’on ne voit jamais le fémur et le tibia parfaitement de profil Augmentation de la rotation externe tibiale (Tubérosité plus latérale)

Plus la rotation interne du fémur est importante, plus la rotule se latéralise Les genoux à rotule instable se caractérisent par cette hyper rotation (un des facteurs de l’instabilité) rotation FT en extension normale Genoux normaux : 3° ± 3 Rotules instables : 7, 6° ± 4 Une rotation de 22 ° a été mesurée une fois

En recurvatum, la rotule est située plus haut dans la trochlée et lors de la flexion, elle s’ engage en retard sur la facette externe ce qui peut favoriser une subluxation

L’écart entre les condyles augmente de la position zéro à l’hyperextension Extension zéro Ceci est lié au fait que le genou est tourné en dedans à cause de l’antétorsion normale du fémur et ainsi, plus il étend, plus il s’écarte de la ligne médiane

L’écart entre les condyles augmente de la position zéro à l’hyperextension Valgus en extension Varus en hyperextension Interdépendance des plans frontal sagittal et horizontal

L’évolution naturelle d’un recurvatum se fait vers la distension des ligaments postérieurs, fragilisant d’autant le contrôle de la stabilité rotatoire dès les premiers degrés de flexion

Etiologies 1/ Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle 2/ Les recurvatum osseux Anciennes fractures du fémur Anciennes fractures du tibia Lésions du cartilage de croissance tibial (les plus fréquentes) - Traumatiques Décollement épiphysaire Lésion de la tubérosité par impaction - Iatrogènes Agrafage défectueux Curetage pour tumeur ou pour prise de greffons Radiothérapie Traction trans-tibiale par broche Transposition de la tubérosité Ostéomyélite 3/ Les recurvatum mixtes 4/ Séquelles de ruptures ligamentaires

Quel type de gêne peut conduire à une indication chirurgicale? L’interrogatoire permettra d’évaluer : La gêne fonctionnelle : Douleurs soit douleurs en rapport avec la distention postérieure soit douleurs liées à une surcharge antérieure (ménisque, cartilage) Instabilité surtout dans les recurcatum liés à des ruptures ligamentaires L’ancienneté de la déformation L’évolution de la déformation puisqu’une déformation purement osseuse, par épiphysiodèse par exemple, peut se compliquer d’une distension progressive de l’appareil capsulo-ligamentaire

Conséquences du recurvatum Raccourcissement du membre 1/ raccourcissement, dû à l’hyperextension, le membre retrouve toute sa longueur en extension normale 2/ Il y a aussi parfois un raccourcissement réel à rapporter à un trouble de croissance en longueur (dans les épiphysiodèses en particulier) ou à une fracture Dans certains cas, le genou part en recurvatum lors de la marche, ou parfois à chaque pas, justifiant le port d’une orthèse

La radiographie la plus utile pour les mesures (et pour planifier une opération) est un profil en hyperextension de la totalité du membre inférieur sur un grand film On peut calculer précisément l’angle des deux axes mécaniques qui correspond au recurvatum global et les angles respectifs du tibia et du fémur Sur des films de petit format on risque d’introduire des erreurs de mesure dues aux courbures sagittales du fémur et du tibia

1/ Recurvatum capsulo ligamentaire Il y a une distension postérieure anormale avec bâillement de l’articulation (distension des coques condyliennes, des 2 points d’angle et du LCP) La pente tibiale est normale : 95° +/- 5 le Fémur est normal

2/ Recurvatum d’origine osseuse tibiale 95° 70° Genou normal La pente tibiale est inversée : 70°

Recurvatum tibial par épiphysiodèse Aspect typique d’une épiphysiodèse : la lésion siège au niveau de la partie verticale du cartilage de croissance épiphysaire du tibia, l’apophyse rostrale qui donnera naissance à la tubérosité tibiale antérieure

Recurvatum tibial par épiphysiodèse

Recurvatum tibial par épiphysiodèse L’épiphysiodèse localisée à ce niveau entraînera des troubles de croissance de l’épiphyse avec antéflexion épiphysaire et une atrophie de la tubérosité tibiale antérieure et souvent un raccourcissement. Le genou prend ici un aspect clinique caractéristique car la saillie en avant des condyles et de la rotule, accentuée par l’atrophie de la tubérosité, crée un véritable coup de hache au niveau de l’extrémité supérieure de la jambe avec une impression de subluxation postérieure du tibia. Aspect typique d’une épiphysiodèse avec disparition du relief de la tubérosité tibiale antérieure

Recurvatum tibial par épiphysiodèse L’épiphysiodèse localisée à ce niveau entraînera des troubles de croissance de l’épiphyse avec antéflexion épiphysaire et antéversion des plateaux tibiaux, une atrophie de la tubérosité tibiale antérieure et souvent un raccourcissement. Aspect typique d’une épiphysiodèse avec disparition du relief de la tubérosité tibiale antérieure

Recurvatum tibial par épiphysiodèse Il y a une perte d’amplitude de flexion apparente, qui correspond au recurvatum osseux

Le genou prend ici un aspect clinique caractéristique car la saillie en avant des condyles et de la rotule, accentuée par l’atrophie de la tubérosité, crée un véritable coup de hache au niveau de l’extrémité supérieure de la jambe avec une impression de subluxation postérieure du tibia.

Recurvatum tibial par épiphysiodèse iatrogène Jamais de transposition de la tubérosité tibiale (TTA) avant la fin de la croissance Recurvatum après TTA faite à l’âge de 11 ans !!

Recurvatum tibial par épiphysiodèse iatrogène 22 ans Recurvatum iatrogène survenu après un agrafage médial mais néanmoins trop antérieur, réalisé pour obtenir la correction d’un genu valgum chez un adolescent. Pour éviter cela eut fallu placer 3 agrafes bien réparties de l’avant à l’arrière

Recurvatum tibial après fracture

3/ Recurvatum d’origine osseuse fémorale Genou sain Cal vicieux La pente tibiale est normale L’épiphyse fémorale est remaniée. Repérer la ligne de Blumensaat (toit de l’échancrure) par rapport à l’axe du fémur (radios comparatives)

Recurvatum d’origine osseuse fémorale

4/ Recurvatum d’origine ligamentaire Laxité postéro-postérolatérale avec varus et recurvatum décompensés lors de l’appui

4/ Recurvatum mixte Un même traumatisme initial crée à la fois une fracture de l’extrémité supérieure du tibia, qui consolide en recurvatum et une lésion ligamentaire postéro-latérale (trauma en hyperextension appuyée). Ces deux lésions au stade chronique s’aggravent mutuellement

Recurvatum d’adaptation On peut voir se développer un genu recurvatum chez un enfant longtemps alité ou plâtré pour le traitement d’une affection de la hanche (traitement d’une luxation congénitale de hanche, d’une coxalgie, d’une fracture du col du fémur où il y aurait une épiphysiodèse localisée (10% des étiologies) Dans certains cas la déformation sera même aggravée lors de la reprise de la marche quand il existe une ankylose vicieuse de hanche

Recurvatum d’adaptation Recurvatum à la suite d’une longue immobillisation en plâtre dans l’enfance pour une coxalgie Contraintes anormales du genou liées à une adduction vicieuse de la hanche et à un inégalité

Traitement chirurgical 3 Techniques : Ostéotomie tibiale Ostéotomie fémorale Ligamentoplasties

Technique de l’ostéotomie tibiale de flexion pour le recurvatum d’origine tibiale Technique dérivée de celles de Lexer et de Brett BRETT A L Operative correction of genu recurvatum J. Bone Joint Surg. 1935 LEXER E. Die gesante wiederherstellungs chirurgie Barth J. A Ed. Leipzig 1931 LECUIRE F, LERAT JL et al. Le genu recurvatum et son traitement par ostéotomie tibiale Revue de Chirurgie Orthopédique, 198 O

-Voie d’abord verticale le long du bord interne du tendon rotulien -Préparation de la zone d’ostéotomie de part et d’autre de la tubérosité -Longue baguette osseuse taillée à cheval sur la zone choisie pour l’ostéotomie et relevée avec le tendon rotulien -L’articulation n’est pas ouverte systématiquement Relèvement de la tubérosité tibiale antérieure avec une longue baguette de 7 cm.

Préparation de l’épiphyse tibiale Ruginer les attaches musculaires et ligamentaires distales des 2 côtés L’ostéotomie débute à 5 cm au-dessous de l’interligne articulaire ainsi le fragment épiphysaire est volumineux L’ostéotomie est très oblique en haut et en arrière pour aboutir à 6 ou 7 mm en-dessous de l’interligne articulaire, dans la zone d’insertion des fibres capsulaires et du ligament croisé postérieur que l’on respecte.

Contrôle radioscopique pour vérifier la bonne orientation de lame de la scie afin de corriger l’orientation de l’instrument dès le début de la coupe L’ostéotomie passe au-dessus du niveau de l’articulation pérono-tibiale supérieure, ce qui rend inutile l’ostéotomie du péroné

A gauche, la charnière de l’ostéotomie sera située trop haut et risque d’être dans la surface articulaire. A droite la charnière sera bien située et stabiliée par les fibres capsulaires

L’ouverture antérieure est maintenue par 3 greffons cortico-spongieux iliaques triangulaires ou par des allogreffes ou un substitut osseux La stabilité de cette ouverture dépend de la charnière postérieure

On peut faire un contrôle radioscopique en cours d’intervention pour juger de la correction ainsi que de la place de la tubérosité tibiale

Fixation de la baguette à cheval sur la zone d’ouverture avec 2 vis L’insertion du tendon rotulien doit être respectée en hauteur. La baguette doit le plus souvent être remontée d’une hauteur correspondant à la hauteur des greffons Il faut contrôler aussi sa place de face pour restaurer une distance TA-GT correcte

Dans ce cas, la charnière était située trop en avant, en pleine surface articulaire. L’ostéotomie a abouti à un relèvement électif de l’épiphyse tibiale antérieure

Plan frontal Théoriquement, cette technique ne permet pas la correction associée d’un valgus ou d’un varus, en raison de l’existence de la charnière postérieure. En réalité, on peut distendre cette charnière d’un côté, au prix d’une certaine diminution de la solidité du montage. On peut donc corriger de petites déformations de 3 à 6 degrés. Dans ces cas, on ajoute une agrafe métallique de chaque côté de la baguette

Dans ces 2 cas, le montage a été renforcé par 2 agrafes La rééducation est toujours commencée dès le premier jour postopératoire Protection par une gouttière postérieure ou une attelle pendant 4 semaines Reprise de l’appui 45 J Consolidation complète en 3 mois

Recurvatum tibial : épiphysiodèse Contusion antérieure Radio perop : allogreffe en coin

Recurvatum tibial : épiphysiodèse Recurvatum iatrogène après une TTA faite chez un garçon d’âge chronogique de 16 ans, disposant encore d’un fort potentiel de croissance Ostéotomie à l’âge de 24 ans Le genou gauche opéré à l’âge de 18 ans n’a pas eu de problème

Epiphysiodèse post-traumatique à 9 ans. Recurvatum corrigé par ostéotomie à 30 ans

Cas où la correction a été légèrement insuffisante

Recurvatum post traumatique associé à une tumeur bénigne postérieure du tibia (fin de croissance) Genou normal

Ostéotomie d’ouverture antérieure et de valgisation avec curetage et comblement osseux du fibrome osseux

Consolidation osseuse obtenue en 4 mois + 2 ans

Recurvatum à la suite d’une longue immobilisation en plâtre dans l’enfance, pour une coxalgie Ce recurvatum mixte, osseux et ligamentaire, devra être hypercorrigé

Hypercorrection dans l’os pour corriger un recurvatum mixte, tibial et ligamentaire La hanche bloquée en adduction a été opérée par une prothèse

Résultats des ostéotomies tibiales Bons résultats obtenus dans 30 cas avec cette technique Le genu recurvatum et son traitement par ostéotomie tibiale F. Lecuire, J. L. Lerat, G. Bousquet, H. Dejour et A. Trillat Revue de Chirurgie Orthopédique, 198 O, 66, 95 L’hyperextension moyenne était de 25°

Technique de l’ostéotomie fémorale de flexion pour le recurvatum d’origine fémorale Voie d’abord latérale, allant du tubercule de Gerdy à 20 cm au-dessus de l’interligne L’ouverture articulaire est indispensable pour bien contrôler les surfaces articulaires. L’ostéotomie d’ouverture antérieure doit se situer 10 à 15 mm au-dessus de la trochlée et elle est réalisée avec ostéoclasie de l’os postérieur 3 greffons cortico-spongieux Iliaques cunéiformes sont introduits dans l’ostéotomie Une charnière stable est très difficile à obtenir, une fixation par une lame-plaque est nécessaire Il est possible de corriger de faibles déviations dans le plan frontal en jouant sur l’épaisseur des greffons utilisés. Il est plus difficile de corriger des déformations rotatoires associées La mobilisation sera entreprise précocement L’appui sera interdit pendant 6 à 8 semaines

Technique de l’ostéotomie fémorale de flexion pour le recurvatum d’origine fémorale Ostéotomie supracondylienne d’ouverture antérieure avec greffe et plaque

Recurvatum par cal vicieux corrigé par une ostéotomie d’ouverture antérieure

Genou sain Cal vicieux Dans les cals vicieux, le recurvatum est parfois associé à une désaxation frontale (4 fois sur 9)

La consolidation osseuse est obtenue en 3 à 4 mois

• Cal vicieux distal – Varus : 5° – Recurvatum 20° – Inégalité : 2 cm

Ostéotomie et utilisation d’une plaque spéciale conçue pour intégrer la correction en utilisant les mêmes trous que l’ancienne Le recurvatum est corrigé

Exemple de recurvatum constitutionnel avec problèmes rotuliens corrigé par une ostéotomie fémorale distale par ouverture antérieure et greffe et plaque Preop Postop sans appui + 3 ans en extension et appui

Souvent, le recurvatum constitutionnel n’est qu’un élément d’une déformation associant un genu varum et une antétorsion fémorale excesive Ama…. … 37 ans Recurvatum 20° Utilisé à chaque pas Fatigabilité hanche D Dl externe genou Genu varum Hypertorsion fémorale 25°

Ostéotomie fémorale distale d’ouverture antérieure et de correction du varus et de la rotation greffe Photo perop montrant l’ostéotomie qui bâille en avant, maintenue par un fixateur provisoire qui sera enlevé après la mise en place d’une plaque vissée

Rotation : 10° Varisation : 10° Flexion 10°

Technique des ligamentoplasties pour le recurvatum d’origine ligamentaire

Capsulo-plasties postérieures Retension de la capsule postérieure ou coques condyliennes. En cas de retension des 2 coques, une double voie d’abord postérieure interne et externe est nécessaire (2 procédés : Lerat : Encyclopédie médico-chirurgicale 1990) Plastie de chevauchement des 2 berges après avoir sectionné la coque condylienne à 1 cm de l’insertion Désinsertion et réinsertion sous tension par des fils à travers le fémur 1 attelle articulée permet la flex. Ion ma. Is évite l’hyperextens. Ion. pendant 2 mois

Capsulo-plasties postérieures Retension de la capsule postérieure (ou coque condylienne postérieure) selon le procédé de Judet par retournement du bloc osseux avec l’insertion des deux coques condyliennes et fixation par agrafe Procédé de Judet

Plasties postéro-latérale plastie latérale au tendon quadricipital La capsulorraphie postérieure est parfois complétée par une plastie postéro-latérale et latérale quand il existe une laxité en varus et hyperextension. Plastie avec une bandelette prélevée sur le système extenseur dans sa partie sus-rotulienne ou au niveau de sa partie sous-rotulienne avec des fragments osseux. La partie osseuse est fixée sur le condyle externe avec une agrafe vissée et la bandelette peut être utilisée pour reconstituer le trajet du poplité et traverse le plateau tibial externe ou la tête du péroné. La bandelette peut être dédoublée et la deuxième partie est implantée sur le tubercule de Gerdy s’il existe une laxité antérieure

Parfois on voit des laxités postéro-latérales pour lesquelles il faut ajouter une plastie externe à la reconstruction du LCP On peut réaliser l’ensemble de ces plasties complexes avec le tendon rotulien et le tendon quadricipital et y ajouter une ostéotomie tibiale pour corriger un peu le recurvatum et surtout le varus qui menace souvent ces reconstructions

Indicatons • L’ostéotomie fémorale est réservée aux cas de recurvatum d’origine fémorale qui sont le plus souvent des cals vicieux • L’ostéotomie tibiale d’ouverture est proposée aux genu recurvatum d’origine tibiale • Une capsulorraphie postérieure est réservée aux genu recurvatum capsuloligamentaires. Les séquelles des ruptures ligamentaires postérieures et postéro-latérales sont complexes et peuvent justifier des plasties complémentaires • une capsulorraphie postérieure peut être associée à une ostéotomie tibiale si le genu recurvatum est d’origine osseuse et aggravé par une distension importante. Si l’ostéotomie est faite seule, il faut une hyper- correction osseuse avec une ouverture plus importante pour compenser la distension et cela peut créer un interligne articulaire trop relevé vers l’avant • Lors des ostéotomies tibiales ou fémorales on doit s’attacher à corriger tout varus préexistant qui risquerait de distendre le compartiment postéro-latéral (surtout en cas de plastie).

Indicatons Chez l’adulte, le genu recurvatum évolue le plus souvent vers une décompensation capsulo-ligamentaire et une correction s’impose en raison de l’apparition de douleurs et de l’instabilité Chez l’enfant, les épiphysiodèses sont opérées dès la fin de la croissance pour éviter une distension ligamentaire postérieure En attendant la fermeture de la physe, il faut protéger par une orthèse lorsque l’angulation est importante De rares cas de séquelles d’ostéomyélite de la première enfance peuvent justifier des ostéotomies précoces et qui seront itératives. Dans ces cas l’ostéotomie doit être faite en-dessous de la zone fertile. Dans certains cas exceptionnels il y a une place pour des opérations de désépiphysiodèse (Langenskjold. Acta Orthop. Scand. , 1967)

Le traitement doit être préventif - Il faut éviter les cals vicieux en traitant convenablement toutes les fractures des plateaux tibiaux et les fractures métaphysaires supérieures du tibia -Il faut traiter d’emblée et correctement les lésions ligamentaires associées aux fractures des plateaux tibiaux -Il faut traiter les lésions ligamentaires fraîches surtout les lésions postéro-latérales et d’autant plus qu’il y aura un morphotype associant varum et recurvatum - Il faudra enfin et surtout éviter les lésions iatrogènes de la tubérosité au cours de la croissance qui restent l’étiologie la plus fréquente

Dans certains cas, le genu recurvatum peut-être bénéfique Lorsqu’il y a un mauvais système extenseur le genu recurvatum est bénéfique pour la stabilité comme dans la poliomyélite (mais il ne doit pas dépasser 10° sinon il risque de se décompenser) Il est parfois indiqué de faire des ostéotomies pour créer quelques degrés de recurvatum Il est parfois indiqué de corriger un genu flexum

Parfois il faut créer un recurvatum dans certaines situations 1/ En cas de déficit du quadriceps et d’instabilité (dans les séquelles de paralysie, polio etc. ) Ostéotomies d’extension du fémur Ostéotomies d’extension du tibia 2/ En cas de flexum

1/ Exemple de déficit du quadriceps et d’instabilité F - 46 ans Paralysie du quadriceps avec EMG = 0 dégénérescence graisseuse Séquelle de fracture de rotule Nombreuses opérations Flexion 130° Flexum 20° et flexum actif 45° Instabilité + tr statiques du bassin + sciatique

La solution est de créer un recurvatum pour permettre le verrouillage du genou même avec un quadriceps nul Ostéotomie fémorale distale d’extension

Bonne stabilité du genou gauche grâce au recurvatum de 15° obtenu Vidéo Ostéotomie fémorale : Recurvatum 15° Douleurs = 0 Stable

2/ Exemple de flexum Flexum majeur chez une femme présentant un polydystrophie avec atteinte des 2 hanches et arthrose du genou Le genu varum justifie une ostéotomie de valgisation On en profitera pour corriger aussi le flexum par une fermeture antérieure ou une ouverture postérieure

L’ostéotomie de valgisation a été faite par ouverture interne Le flexum a été corrigé par un coin plus épais en arrière

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