Generalizovani anksiozni poremeaj Ovo predavanje je podrano od

Generalizovani anksiozni poremećaj

Ovo predavanje je podržano od kompanije

Cilj izlaganja • Uspešnije rešavanje problema vezanih za dijagnostiku i lečenje pacijenata sa generalizovanim anksioznim poremećajem - GAP

Sadržaj izlaganja • Upoznavanje / podsećanje na osnovne elemente – Psihopatologije – Kliničkog toka – Dijagnostike i – Lečenja generalizovanog anksioznog poremećaja

Dodatna pitanja • • • Brza i efikasna dijagnostika GAP Metode lečenja- vodiči Lyrica kao psiho-stabilizator? Duzina trajanja terapije? Prevalenca GAP? Da li je u porastu? Značaj GAP-a u odnosu na druge poremećaje, tj. da često predhodi mnogo težim stanjima…?

Generalizovani anksiozni poremećaj Definicija • Stanje intenzivne i dugotrajne anksioznosti koja se manifestuje zabrinutošću, strepnjom i napetim iščekivanjem

Osnovni elementi psihopatologije • Patološka strepnja (briga) • Napetost • Telesni simptomi

Patološka strepnja (briga) • Stalna briga o brojnim problemima • Gubitak kontrole nad tom brigom • Najčešće oko svakodnevnog života – zdravlje, porodica, posao, finansije… • Stalna pitanja “Šta ako. . . ? ”

Patološka strepnja (briga) • • Negativna anticipacija budućnosti Nepodnošenje nesigurnosti Težnja za hiperkontrolom i sl. Nemogućnost pomeranja pažnje

Napetost • Telesna – mišićna napetost, bolovi u mišićima, glavobolja, treperenje, trzaji ili grčevi mišića • Psihička – nervoza, uznemirenost, preteran oprez, razdražljivost, nemogućnost opuštanja • Posledice napetosti: – umor, nesanica, teškoće u koncentraciji

Telesni simptomi • Znatno manje izraženi nego u paničnom poremećaju • Ipak, javljaju se: – – – – ubrzani rad ili lupanje srca stomačne tegobe preznojavanje hladni ili topli talasi po telu tremor ili podrhtavanje bol ili druga nelagodnost u grudima utrnulost celog ili dela tela vrtoglavica, nestabilnost ili nesvestica. . .

Napad panike Intenzitet straha 10 min Intenzitet straha Vreme Generalizovani anksiozni poremećaj Vreme

Epidemiologija • Godišnja prevalenca izmedju 3 i 8%, u proseku 6% – 2160/3240 u Vršcu (36000/54000 stanovnika) • Češće kod žena, i to u odnosu 2 : 1. – Pitanja hormonskog statusa, vaspitanja, socijalne uloge, statusa, trauma. . . • Dve trećine osoba se ne javlja za psihijatrijsku pomoć – Ne uviđaju da im treba pomoć • (“Normalno je da se brine”) – Lutaju po somatskim lekarima • (žalbe na somatsko stanje, bolove. . . ) – Često dođu tek u depresivnoj dekompenzaciji Somers. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2006 Kinrys. Anxiety disorders in women: does gender matter to treatment? Rev Bras Psiquiatr 2005

Epidemiologija • Najčešće javlja u komorbiditetu sa drugim mentalnim poremećajima – – Depresija PL Drugi anksiozni poremećaji Supstance. . . (Ruscio. Broadening the definition of generalized anxiety disorder: effects on prevalence and associations with other disorders. J Anxiety Disord 2007

Dijagnoza • Intenzivna, preterana, onesposobljujuća zabrinutost ili strepnja koja se odnosi na više fokusa i koja traje najmanje šest meseci. • Najmanje 4 od 22 simptoma, među kojima su: – – – – – uznemirenost, nervoza ili trzanje; mišićna napetost; lako zamaranje; otežana koncentracija; razdražljivost; poremećaj spavanja; tahikardija; glavobolja; autonomno uzbuđenje (obavezan simptom) • Da anksioznost nije povezana sa napadima panike, fobijama, afektivnim i psihotičnim poremećajima. Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB 10)

Kliničke karakteristike 1 • Osnovni simptomi su – – visoka zabrinutost, motorna napetost, hiperaktivnost vegetativnog nervnog sistema i psihička uznemirenost. • Ansioznost se pre svega manifestuje preteranom i stalno prisutnom patološkom strepnjom i zabrinutošću – na primer zbog porodičnih, socijalnih ili profesionalnih problema.

Kliničke karakteristike 2 • Patološka strepnja je duža, intenzivnija i teža za kontrolu od normalne zabrinutosti kod zdravih ljudi. • Ona je uglavnom fukusirana na negativnu anticipaciju budućnosti. – Šta ako. . . • se razbolim? • dobijem otkaz? • mi dete dobije temperaturu? • ne uradim dobro na poslu? Ili – Sigurno je imao nesreću na putu – Mora da se nešto opasno dogodilo kada se ne javlja –. . . – “Ne daj bože šta ti majka misli”

Kliničke karakteristike 3 • Obično se javlja u III ili IV deceniji života. • Prethode mu nepovoljni životni dogadjaji • Počinje osećanjem zabrinutosti i strepnje kojoj osoba u početku ne pridaje puno pažnje. • Simptomi postaju intenzivni, a osoba ih vrlo teško kontroliše.

Kliničke karakteristike 4 • Sve ovo kod obolelog uzrokuje pad opšte funkcionalnosti. • Ukoliko poremećaj nije tretiran, dobija karakter hroničnog oboljenja • Pokušaji samolečenja – Benzodiazepini, biljni preparati, homeopatija. . . • Bez tendencije ka spontanoj remisiji. • U daljem toku poremećaja javlja se depresija.

Kako unaprediti dijagnostiku? • Idealno – Upotreba instrumenata procene • Optimalno – Bolje poznavanje psihopatologije • Minimalno – Korišćenje kratkih upitnika

Kratka pitanja za procenu • Da li svakodnevno brinete više nego što želite? • Da li ste svakodnevno jako uznemireni i to ne možete da prekinete? • Da li zbog nečega od navedenog jako trpite? • Pozitivan odgovor na bilo koje pitanje upućuje na moguće postojanje GAP

Šta kada prepoznamo? • Da lečimo!

Opšti princip lečenja • GAP u većini slučajeva ima hroničan tok, zbog čega kratkoročna terapijska strategija nije dovoljna

Šta ne pomaže? • Psihološke intervencije tipa. . . – Nemojte da mislite o tome – Prestanite da brinete – Morate da se opustite – Nije to ništa strašno – I drugi to imaju – Sve je to normalno u ovoj situaciji –. . .

Šta još ne pomaže? • Farmakološke intervencije tipa. . . – Benzodizapini, betablokeri i to “po potrebi” • Kada vam je loše uzmite lek za smirenje • Tako nećete da se “navučete” • Pomoći će vam baš kada vam bude trebalo

Najčešći rezultat

Šta još ne pomaže? • Farmakološke intervencije tipa. . . – “Prirodni” preparati - homeopatija, biljni preperati, kantarion • Ne treba uzimati “hemiju” • Prirodno je mnogo zdravije • Ne treba se “trovati” lekovima

Opšti rezultati lečenja • Potpuno i trajno izlečenje u većini slučajeva nije realan cilj lečenja! • Ipak, kod većine pacijenata se može postići poboljšanje kojim su oni zadovoljni

Ciljevi lečenja • Remisija • Zadovoljavajući kvalitet života • Prvencija relapsa odnosno recidiva

Glavni oblici lečenja • Farmakološko lečenje (farmakoterapija) • Psihološko lečenje (psihoterapija) • Kombinovano lečenje (farmakoterapija + psihoterapija)

Šta nam stoji na raspolaganju? • Lekovi – Antidepresivi – SSRI/SNRI – Ostali antidepresivi (mirtazapin, trazodon, bupropion…) – Pregabalin – Buspiron – Antipsihotici (kvetiapin) – Biljni i homeopatski preparati – Beta blokeri. . . • Psihoterapija – KBT, psihodinamska, suportivna … • Kombinacija lekova i psihoterapije • Baldwin. Evidence-based pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2011. 14: 697– 710. • Garfinkle. Advances in psychotherapy for generalized anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14(3): 203 -10.

Terapijski vodiči • Zbirke uputstava za lečenje poremećaja • Zasnovane su na rezultatima kliničkih studija • Ukazuju na najadekvatnije načine za procenu i lečenje pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima. Britanski Kanadski Klinički algoritmi Kliničkog centra Srbije Internacionalni

Šta kažu preporuke? • British Association of Psychopharmacology (Baldwin et al. 2005) i Canadian Psychiatric Association (CPA 2006) – Prva linija: • SSRI (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram) • SNRI (venlafaxin, duloxetin) – Druga linija: pregabalin, antipsihotici (kvetiapin) • WFSBP (Bandelow et al. 2008, 2012) – Prva linija: SSRI/SNRI ili pregabalin – Druga linija: benzodiazepini, TCA

ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM Mogućnost i motivacija za: PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) • 16 -20 nedeljnih seansi • Po terapijskom protokolu • Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija Antidepresvi - SSRI/SNRI (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram/venlafaxin, duloxetin) • Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze • Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4 -8 nedelja Efikasno Nastaviti po protokolu Završiti KBT Nedovoljno efikasno • Optimizacija doze • Promena leka iz grupe Nedovoljno efikasno Kombinovanje psiho i farmakoterapije (KBT + SSRI) Efikasno • Završiti KBT po protokolu • Završiti farmakoterapiju posle 6 -12 meseci Nedovoljno efikasno • Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…) • Uključiti triciklični AD (clomipramin) • Dodati pregabalin • Dodati atipični antipsihotik (quetiapine) Efikasno Nastaviti 6 -12 meseci Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM Mogućnost i motivacija za: PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) • 16 -20 nedeljnih seansi • Po terapijskom protokolu • Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija Antidepresvi - SSRI/SNRI (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram/venlafaxin, duloxetin) • Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze • Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4 -8 nedelja Efikasno Nastaviti po protokolu Završiti KBT Nedovoljno efikasno • Optimizacija doze • Promena leka iz grupe Nedovoljno efikasno Kombinovanje psiho i farmakoterapije (KBT + SSRI) Efikasno • Završiti KBT po protokolu • Završiti farmakoterapiju posle 6 -12 meseci Nedovoljno efikasno • Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…) • Dodati pregabalin • Uključiti triciklični AD (clomipramin) • Dodati atipični antipsihotik (quetiapine) Efikasno Nastaviti 6 -12 meseci Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

Koji antidepresivi? • U prvom redu antidepresivi koji povećavaju nivo serotonina (SSRI/SNRI) – citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertralin, venlafaxin • Bilo koji od navedenih • Voditi računa o sporednim efektima, interakcijama, komorbiditetu. . . • Potrebno ih je uzimati – U terapijskoj dozi i – Dovoljno dugo (minimalno 6 -12 meseci)

Primena antidepresiva sa benzodiazepinima AD Benzodiazepini Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

Pregabalin • Relativna novina u lečenju GAP • Samostalna primena ili u kombinaciji sa SSRI/SNRI • Prepoznat od Fonda za lečenje GAP – A lista – za pacijente koji nisu reagovali na SSRI/SNRI terapiju

Pregabalin • • Doziranje 150 -300 (450) mg/dan Primena 2 -3 x dnevno Sporedni efekti – relativno blagi Interakcije Bech, Pharmacopsychiatry 2007; 40: 163 -8

Najčešći terapijski propusti Terapija se primenjuje: • Premalo • Prekratko • Prekasno

Opstrukcije u tretmanu • Dolaze od raznih ljudi i institucija – Sam pacijent – Porodica – Komšiluk – Apotekari – Lekari – Drugi koji su oboleli – Internet, Google, forumi. . .

Preporuka za terapiju održavanja • Najmanje 6 -12 meseci nakon uspostavljanja remisije • Kod pacijenata sa riziko faktorima – značajno duža terapija održavanja – Riziko faktori: - hronicitet, rezistentne epizode, rekurentne i učestale epizode, psihološka i socijalna problematika, komorbiditet

REZIME • GAP je veoma čest psihički poremećaji sa značajnim posledicama • Postoje uspešne metode za lečenje pacijenata sa GAP • Potrebno ga je na vreme dijagnostikovati i adekvatno lečiti

Prikaz slučaja iz prakse

Zorica Osnovni podaci • • • 60 godina • Dvoje dece (ćerka udata, Iz beograda, separirarana; sin Službenica, živi sa njom), Ne radi, • Živi kao Očekuje penziju podstanar, za nekoliko • Prima socijalnu meseci, pomoć • Razvedena,

Glavne tegobe • • • Strah, uznemiranost, briga Problemi sa uspavljivanjem Neraspoloženje Tremor Malaksalost

Malo o sadašnjoj bolesti • Javlja se pre oko 2 godine • Dominira nerasploženje, tuga, malaksalost • Prisutna brižnost “oko svega” – Ćerkinog braka, zeta koji se zadužuje, sinovog posla, njene penzije, zdravlja, kiše i prokišnjavanja. . . • Glavobolje i tremor prisutni duži niz godina – Na terapji i praćenju od neurologa

O toku terapije • U početku primala fluoksetin 20 mg + bromazepam • Delovalo par meseci • Racidiv (majka stradala u saobraćajnoj nesreći) • Promena razne terapije – – – Fluoksetin 40 mg Clomipramin 150 mg Kombinacija prethodnih Sertralin 100 mg Sve uz anksiolitike. . .

U poslednje vreme • Dominira generalizovana anksioznost • Terapija • Citalopram 40 mg + alprazolam 2 mg • Prijem u DB + intenzivna suportacija • Dodat pregabalin 150 mg (2 x 75 mg) – Prvi put, posle duže vremena, kaže da je bolje!

Darko Osnovni podaci • • • 43 godine Iz Beograda Službenik Zaposlen Nije oženjen Živi sa “devojkom” i njenim sinom

Glavne tegobe • Bolovi • Briga • Nerasploženje

O sadašnjoj bolesti • Sve traje duži niz godina – Bolovi u stomaku, mišićima, vratu, glavi. . . • somatski nalazi uredni – Briga o • zdravlju, bolovima, devojci, vaspitanju njenog sina, putovanjima, roditeljima, lekovima, poslu. . . – Nezadovoljan životom, perspektivom. .

Dosadašnja terapija • Prva terapija – fluoksetin + clonazepam – Nije zadovoljan i nastavlja sam da uzima samo clonazepam • Uveden venlafaxin 150 mg + clonazepam – Zadovoljniji – bolovi ublaženiji, više energije ali nastavlja da brine

Sada • Uveden pregabalin 150 mg + clonazepam – Prvi put zadovoljan terapijom i ne bi je menjao

Dodatna pitanja • • • Brza i efikasna dijagnostika GAP Metode lečenja- vodiči Lyrica kao psiho-stabilizator? Duzina trajanja terapije? Prevalenca GAP? Da li je u porastu? Značaj GAP-a u odnosu na druge poremećaje, tj. da često predhodi mnogo težim stanjima…?