GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES A l issue

GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES • A l ’issue de ce cours les étudiants doivent connaître : – la définition des infections nosocomiales et leur impact en santé publique – les répartitions des infections nosocomiales (enquête de prévalence) – les mécanismes de transmission des infections nosocomiales – les facteurs de risque de survenue d ’une infection nosocomiale – les précautions « standard » – les différents types d ’isolement – les différentes techniques d ’hygiènes des mains – les arguments en faveur de l ’utilisation des solutions hydroalcooliques Renseignements : Dr F. Barbut, Unité d ’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales (UHLIN) Hôp. Saint-Antoine Paris 12 Septembre 2005

1 - EPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

DEFINITION • Infection acquise dans un établissement de soins: – ni présente à l'admission – ni en cours d’incubation à l'admission – secondaire ou non à un acte invasif • Délai de survenue : – habituel = 48 -72 h – plaie opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours – prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an • Remarques: Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20 -40% des infections du site opératoire)

IATROGENIE et INFECTIONS NOSOCOMIALES IATROGENIE INF. NOSOCOMIALES NON IATROGENES Ex : épidémie de grippe IATROGENES Ex : Infection septicémique sur CVC IATROGENIE NON INFECTIEUSE ex : Insuff. rénale au cours d ’un traitement par vancomycine

CONSEQUENCES - morbidité (600 000 à 1 million de patients par an en court séjour) - mortalité (environ 7000 à 8 000 décès par an ? ? ) - durée d'hospitalisation (2 -10 jours) - coût économique - émergence de bactéries multirésistantes (BMR)

INFECTIONS NOSOCOMIALES Conséquences (Haley et coll. , Am J Med 1981; 70: 51)

ORIGINE DES MICROORGANISMES Malade - flore commensale Malade- flore remaniée : rôle des antibiotiques Soignants Visiteurs Environnement (Air, eau, aliments, objets) Dispositifs ou matériels contaminés

MODES DE TRANSMISSION • EXOGENE - Par manuportage = HÉTÉRO-INFECTIONS via le personnel de soins - A partir d'un réservoir inerte ou de matériels = EXO-INFECTIONS. Air (Aspergillus. . . ). Eau (Pseudomonas sp. , Legionella sp…. ). Sol, Matériels (C. difficile, Acinetobacter. . . ) • ENDOGENE (=AUTO-INFECTIONS) - Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière) (infections opportunistes chez des patients immunodéprimés)

FACTEURS DE RISQUE Patients • • • Ages extrêmes, gravité de la pathologie sous-jacente (IGS, Mc. Cabe, ASA. . . ) Immunodéficience, diabète, patients avec escarres, brûlés, patients grabataires Durée d ’hospitalisation prolongée Procédures • • Procédures invasives (sonde vésicale, ventilation artificielle, CVC, chirurgie …) Durée des procédures invasives Densité en soins ou nursing +++ (score Oméga) Prise préalable d'ATB à large spectre (modification des flores commensales) Services • • Services de réanimation, services de transplantés, longs séjours, gériatrie Ratio personnel soignant/ patients faible

CARACTÉRISTIQUES ET FACTEURS DE RISQUE DES PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES

ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (ENP 2001) Résultats nationaux

PARTICIPATION • 1533 établissements – 1/3 CHU, CH – 1/3 clinique court séjour – 1/3 rééducation, SSR, ELD - 47% publics - 37% privés - 17% PPSP • 381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français) – 76% publics – 24 % privés

FRÉQUENCE DES INFECTIONS ET DES INFECTÉS (GLOBAL) ENP 1996 ENP 2001 Evolution Patients infectés acquis importés 8. 0% 6. 9% -12% 6. 7% 1. 3% 5. 9% 1% Infections acquises importées 7. 6% 6. 4% NC 1. 1% -16%

FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS • Age – <65 ans – >65 ans • Mac Cabe – 0 – 1 – 2 • Immunodépression – Oui – Non • KT – Oui – Non • Sonde vésicale – Oui le jour de l’enquête – Non 4. 9 % 9. 6 % 4. 6 % 11. 9 % 21. 1 % 15. 3 % 6. 7 % 11. 2 % 5. 6 % 38. 2% 5. 1 %

RÉPARTITION DES SITES INFECTIEUX (23. 6% asympto) (locales+septicémie) (10% pneumopathie)

RÉPARTITION DES GERMES ENP 2001 • E. coli • S. aureus – SARM • • Pyocyanique Entérocoque SCN C. albicans HSA 22. 6% 19. 8 % 16. 1 % 15% 63. 5% 66. 6% 11. 1 % 6. 0 % 4. 6 % 3. 6 % 14. 5 % 4. 8 % 11. 2 %

PRÉVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN EUROPE

INFECTIONS NOSOCOMIALES Objectifs des plans quinquennaux • 1995 -2000 : Discours du Ministre Ph. Douste-Blazy (3 novembre 1994) – diminuer les IN de 30% – réduire significativement le niveau de résistance des bactéries aux antibiotiques – renforcer les structures de lutte contre les IN – mettre en place une surveillance des IN – diffuser des recommandations – former les professionnels de l ’hygiène et de l ’hygiène – informer les usagers

INFECTIONS NOSOCOMIALES Objectifs des plans quinquennaux • Programme 2001 -2005 du CTIN (J. Carlet) – règles des 3/4 : • 75% des services de chirurgies participent à un réseau de surveillance des ISO • 75% des S. aureus sont sensibles à la méticilline • 75% des hôpitaux ont des protocoles du bon usage des ATB • 75% des hôpitaux réalisent des audits de bonnes pratiques – hygiène des mains, surveillance, ATB, information du patient

2 - PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

LES PRECAUTIONS « STANDARD » (circulaire n° 98/249 du 20 avril 1998) Elles s ’appliquent pour tous les patients. • Hygiène des mains +++: – entre deux patients, entre 2 activités – après le retrait des gants • Gants : – si risque de contact avec du sang ou liquide biologique – si risque de piqûre – si présence de lésions cutanées • Utilisation du matériel de sécurité : CVP Autoguard*, Digiprotect*, Collecteurs… (décret 94 -352 du 4 mai 1994) • Surblouse, lunettes, masque : – si risque de projections

LES PRECAUTIONS STANDARDS (circulaire n° 98/249 du 20 avril 1998) • Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant) : – à éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, situé à proximité (< 50 cm) stable, unimanuel. – ne jamais re-capuchonner – ne pas désadapter à la main • Surfaces souillées : – Essuyer, désinfecter (Surfanios ou Javel 2. 6% de chlore actif=12 c) • Transport produit biologique : double ensachage

LES ISOLEMENTS • ISOLEMENT SEPTIQUE • – Isoler le patient dit contaminant pour éviter la transmission des agents infectieux autres patients et au personnel soignant. L ’isolement septique dépend de la nature de l ’infection Ex: Patient tuberculeux Ex : Patient atteint de gale ** ** ISOLEMENT PROTECTEUR – Eviter la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés (patient aplasique) ** **

La mise en œuvre et l ’interruption des mesures d ’isolements sont des PRESCRIPTIONS MEDICALES

LES ISOLEMENTS SEPTIQUES • Indications : - patient atteint d’une infection « contagieuse » - patient infecté ou colonisé par une bactérie multirésistante (BMR) • Principe de l’isolement septique : – – – Informer le patient, les visiteurs Signalisation appropriée Organisation des soins (terminer les soins par le patient en isolement) Isolement géographique : chambre individuelle Isolement technique : hygiène des mains, individualisation du matériel de soin • Mesures spécifiques : dépendant de l’agent infectieux et de son mode de transmission Précautions “ AIR ” (ex : Tuberculose ) Précautions “ GOUTTELETTES ” (Ex : Varicelle, coqueluche, méningocoque…) Précautions “ CONTACT ” (Ex : Salmonelloses, choléra, gale… )

SPECIFICITES DES ISOLEMENTS SEPTIQUES

BMR

Signalisation « précautions respiratoires » Masques (patient) Masques FFP 2 (personnel, visiteurs) Poubelle en dehors de la chambre

ISOLEMENT PROTECTEUR • Indications: – agranulocytose (PNN>500 /mm 3) – brûlures >20% • Mesures : – commencer les soins par le patient en isolement protecteur – habillage spécifique (surblouse, masque, gants. . ) – chambre individuelle avec sas et/ou traitement d ’air (secteur stérile ou protégé) – linge stérilisé pour certaines unités – alimentation stérile ou protégée, vaisselle stérilisée – entretien biquotidien

L’hygiène des mains

MANUPORTAGE ET INFECTION NOSOCOMIALE (1) • Les mains du personnel peuvent porter • des germes venant du personnel lui-même(=flore normale résidente : Staphylococcus epidermidis, corynebactéries, Propionibacterium acnes…) • des germes venant d ’autres patients (=la flore transitoire, souvent pathogène : Staphylococcus aureus, entérobactéries, Pseudomonas sp) (transmission croisée) • 100 germes/cm 2 • Importance du portage par le personnel – Larson 1985 : 21% du personnel soignant sont porteurs de bacilles Gram négatif (BGN) sur leurs mains

MANUPORTAGE ET INFECTION NOSOCOMIALE (2) • La transmission manuportée – pourrait être responsable de 20 à 40% des infections nosocomiales. • Le lavage des mains – est capable de diminuer significativement la fréquence des infections nosocomiales (diminution du taux d’infections nosocomiales de 97 à 28 /1 000 j. patient - (Conly 89). – Les autres mesures proposées sont : • les mesures d’isolement (chambres individuelles, isolement fonctionnel par port de gants, de masques, de blouses) • l’information et la formation du personnel

LES DIFFÉRENTS TYPES DE LAVAGE DES MAINS Lavage hygiénique ou antiseptique : Lavage simple savon non antiseptique au moins 30 secondes n’élimine qu’une partie de la flore transitoire savon antiseptique durée minimum : 1 minute Elimine la flore transitoire et une partie de la flore résidente à la prise de service ou en le quittant après tout geste de la vie courante avant et après soins infirmiers non invasifs Lavage chirurgical savon antiseptique au moins 5 min élimine toute la flore transitoire et la plus grande partie de la flore résidente * acte à haut risque infectieux en service de soins (KT un soin ou une technique aseptique : central, artériel…) sondage vésical, voie veineuse périph. * acte chirurgical avant un geste invasif

La friction hydroalcoolique des mains : Le Sterillium® • Composition • alcool isopropylique + propylique (degré alcoolique 75%) • émollient • Deux flaconnages • 100 m. L : chariot de soins, paillasse, poche… • mieux 500 m. L : à utiliser avec pompe, de préférence (fixation murale)

Le Sterillium® : pourquoi ? • Plus efficace • Plus rapide : 15 secondes - Plus grande réduction du nombre de bactérie sur les mains • Plus accessible • Plus rapidement bactéricide - 15 secondes de friction alcoolique éliminent les bacilles Gram négatif - pas de point d ’eau - pas de papier à UU - Pompe doseuse, flacon poche [Ehrenkranz 1991] • Mieux toléré (Girard 1999) - moins de sécheresse - moins d ’irritation MEILLEURE OBSERVANCE Maury 2000 : 42% 61% (réa. méd. ) Pittet 2000 : 48% (1994) 66% (1997)

Efficacité comparée des antiseptiques pour l’hygiène des mains Efficacité % 0 50 90 99 99, 9 [Rotter 1995]

TOLÉRANCE CUTANÉE DES SHA • Elle est excellente dans plusieurs travaux – Larson, Pereira, Maury, Pittet, Girard • Indice de sécheresse • Indice d’irritation • Phase 1 • Sans SHA • Phase 2 • Avec SHA • p • 1, 08 • 0, 66 • 0, 002 • 0, 85 • 0, 24 • < 10 -5 [Girard 1999]

Le Sterillium® : quand ? • Alternative au lavage simple ou hygiénique des mains (y compris au retrait des gants) • Contre-indications : – mains souillées • liquides biologiques • présence de salissures – mains présentant des lésions cutanées – mains humides ou talquées

Sterillium® : comment ? • Manches courtes • Pas de bijoux ni montre • Hygiène des mains et des poignets • sur des mains non souillées, non lésées, sèches • prendre une dose dans le creux de la main – à l ’aide d ’une pompe – ou d’un flacon de 100 m. L • pour éviter la recontamination des mains à partir du flacon après plusieurs utilisations, ouvrir, verser, refermer, remettre le flacon dans la poche, puis se frictionner les mains • se frotter les mains jusqu’à séchage complet

LAVAGE « CONVENTIONNEL » AVEC SAVON • Lavage simple des mains avec du savon neutre – à la prise de service – quand les mains sont souillées • Si les mains sont talquées ou avec des lésions • Présence de salissures ou de liquides biologiques – après quelques frictions hydroalcooliques • élimination des squames fixées par l ’alcool • sensation de mains poisseuses

CONCLUSIONS • La friction hydroalcoolique des mains : • est une alternative très efficace au lavage hygiénique (antiseptique) et au lavage simple des mains. • Elle est recommandée par le CTIN (1999), le CSHPF (2002) la SFHH (2003) • La consommation de solutions hydroalcooliques fait partie des indicateurs pour évaluer les actions de lutte contre les infections nosocomiales (lettre ministérielle du 16 mars 2004) • Pour bénéficier d’une meilleure observance : • la solution hydroalcoolique (Sterillium®) doit être très disponible : chambres (pompes murales), paillasses, chariots de soins, poches de blouse