Generalit sulle fratture degli arti Meccanismo delle fratture

Generalità sulle fratture degli arti

Meccanismo delle fratture • Traumatismo diretto • Fratture trasversali, comminute. • Contusioni, lesioni delle parti molli • Traumatismo indiretto • Torsione • Fratture spiroidi

Fratture trasversali Spostamento • Angolazione • Rotazione • Traslazione • Sovrapposizione

Quali sono i segni clinici da ricercare all’arrivo al pronto soccorso, di una frattura con deformazione della gamba ?

Queli sono i segni clinici da ricercare all'arrivo al pronto soccorso, di una frattura con deformazione della gamba ? • • • Ricercare il segno del trauma I polsi, la sensibilità distale, il calore locale La mobilità delle dita Valutare l'importanza della deformazione Condizioni della pelle: contusione, ecchimosi, apertura (Determinare il tipo)

Fratture trasversali Frattura metafisaria bassa delle 2 ossa della gamba molto scomposta

Frattura diafisaria a farfalla

Fratture spiroidi da torsione Tratto di frattura ± lungo - deformazione in rotazione

Fratture spiroidi da torsione La deformazione è importante. I frammenti possono minacciare la pelle

Fratture isolate della tibia • La deformazione è raramente importante • La riduzione è difficile da ottenere a causa dell’integrità del perone • C ’è la tendenza alla recidiva della deformazione in varo.

Fratture comminute Trauma diretto Lesioni cutanee Lesioni delle parti molli: muscoli vasi nervi

Fratture a due livelli

Fratture meta-epifisarie

Fratture meta-epifisarie

Deformazioni delle fratture frattura ingranata

Deformazioni delle fratture

Deformazioni delle fratture

Che cos ’è una frattura ingranata e quali consequenze terapeutiche determina l’ingranamento? Dove troviamo più frequentemente questa frattura ? (3 esempi)

Qu'est-ce qu'une fracture engrenée et quelles conséquences Che cos’è una frattura ingranata e quali consequenze terapeutiche thérapeutiques l’engrènement entraîne-t’il ? l’ingranamento determina? Où siègent le plus souvent ces fractures ? (3 exemples) Dove la troviamo piu’ frequentemente questa frattura? (3 esempi) Definizione: fratture con schiacciamento delle spongiosa e impatto dei frammenti Consequenze: stabilità del focolaio di frattura Trattamento: Il trattamento ortopedico è possibile, senza riduzione, se c’ è una piccola angolazione. La riduzione della deformazione determina un’instabilità Esempi: polso, collo femorale, collo omerale.

Quali sono le complicanze delle fratture articolari ?

Quali sono le complicanze delle fratture articolari ? Limitazione dei movimenti Artrosi Algodistrofia Artrite in caso d’infezione Pseudartrosi (rare)

Fratture articolari

Fratture da fatica Molteplici sforzi ripetuti su di un osso. La più frequente ha sede a livello del collo dei metatarsi medi, sito privilegiato nel corso della marcia. E’ la frattura tipica delle giovani reclute dell’esercito a cui vengono imposte lunghe marcie a cui non sono abituate. Fratture degli sportivi in seguito ad un sovraallenamento (es delle fratture dei danzatori e dei corridori). Fratture da fatica tipiche dei 3 metatarsi interni

Fratture da fatica Queste fratture sono spesso parziali e difficili da reperire sulle radiografie (visibili alla scintigrafia ossea). Fratture da fatica della tibia

Confezione d’una doccia gessata semplice Confezione d’un gesso circolare

Fratture senza deformazione Confezione d’una doccia gessata semplice Confezione d’un gesso circolare

Trattamento ortopedico delle fratture Trazione su lettino ortop. Trattemento d’attesa (controindicazione momentanea alla operazione) Raramente trattamento completo Trazione verticale (allo zenith) per le fratture della diafisi del femore Trazione a pelle (bambini)

Gambaletto gessato semplice trasformato in gambaletto da carico

Gambaletto da carico Gesso con articolazione della caviglia

Fratture con deformazione Riduzione manuale della deformazione ed apparecchio gessato

Quali sono le complicanze possibili di un gesso circolare per le fratture diafisarie non esposte d'un arto ?

Quali sono le complicazioni possibili con un gesso circolare per le fratture diafisirie non esposte d'un arto ? • Sindromi compartimentali • Flebiti • Embolia grassosa • Escare cutanee • Deformazione secondaria

Precauzioni - sorveglianza del gesso Mantenere l ’arto sollevato Gessi non troppo stretti !!

Principi generali: - Riempire bene l’interno del gesso - Fissurare sistematicamente i gessi circolari permettere l’espansione e l’allargamento in caso di bisogno

Prevenire la sindrome di Volkmann Retrazione ischemica dei flessori Sintomi: Dolori all’avambraccio Parestesie alle dita Edema Deformazione acquisite • Flessione del polso • Iperestensione delle MF • Flessione delle IFF

Flittene da gesso

Riduzione sul letto di TRILLAT Filo con staffa di trazione al calcagno Ginocchio flesso di 45° Controllo dell’allineamento ottenuto ( RX in AP-LL ) Confezionamento di un gesso circolare in flessione Rimozione della trazione

Controllo RX in AP-LL per verifica dell’allineamento Confezione di un gesso circolare in flessione Rimozione della trazione

Il primo gesso è rinnovato dopo 45 giorni e sostituito con un altro in flessione di 10 -15°

Il primo gesso è rinnovato dopo 45 giorni e sostituito con un altro in flessione di 10 -15°

Correzione di un’eventuale scomposizione Gipsotomia • In caso di scomposizione si può fare una gipsotomia per correggere la deformitià mediante manipolazioni e fissare con uno spessore provvisorio • Controllo RX-grafico • Quando si ottiene l’allineamento si richiude con altre bende gessate • Nuovo controllo dopo 8 gg. e 15 gg.

Voi rimuovete d ’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da 15 giorni per una frattura non scomposta della gamba perché presenta dei dolori importanti alla gamba. Quali sono i segni clinici a favore di una trombosi venosa profonda ?

Voi rimuovete d ’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da 15 giorni per una frattura non scomposta della gamba, perché presenta dei dolori importanti alla gamba. Quali sono i segni clinici a favore di una trombosi venosa profonda ? • Dolore alla pressione del polpaccio • Febbre, polso accelerato • Dolore alla dorsiflessione della caviglia Esami: Eco doppler o flebografia Somministrazione di anticoagulanti a dosi curative

Voi rimuovete d’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da 15 giorni per una frattura non scomposta della gamba, perché presenta dei dolori importanti alla gamba. Quali sono i segni clinici a favore di una trombosi venosa profonda ?

Voi rimuovete d’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da 15 giorni per una frattura non scomposta della gamba, perché presenta dei dolori importanti alla gamba. Quali sono i segni clinici a favore di una trombosi venosa profonda ? Sensibilità distale anormale Polso distale scomparso Tensione delle masse muscolari Mobilità delle dita ridotta Cosa fare: Misurazione della pressione intra-tissutale (in caso di dubbio) Fasciotomia d'urgenza

Quali sono le principali fasi della formazione di un callo osseo ?

Quali sono le principali fasi della formazione di un callo osseo ? • Fase dell ’ematoma intorno alla frattura e dell'infiammazione (20 gg) • Formazione di un callo di congiunzione (da 20 a 30 gg) • Calcificazione del callo osseo (da 30 a 60 gg) • Fase di rimodellamento del callo osseo, che si adatta alle linee di forza

Consolidamento delle fratture • • Fase dell’ematoma intorno alla frattura e dell’infiammazione (20 gg) Formazione del callo di congiunzione (20 -30 gg) Ossificazione del callo (30 -60 gg) Fase di rimodellamento del callo che si adatta alle sollecitazioni 1 - Ematoma 2 - Callo di coniugazione Reazione infiammatoria Apporto vascolare 3 - Ossificazione del callo

Stadio 1: L’ematoma - La reazione infiammatoria (dal primo al 20° giorno) • Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma • Questo ematoma si traforma rapidamente e si organizza con la comparsa di nuovi vasi provenienti dai tessuti sani circostanti • L’ematoma viene sostituito a poco da tessuto fibroso vascolarizzato. La proliferazione cellulare è già intensa 24 ore dopo il trauma • I monconi ossei sono devitalizzati per molti millimetri

Stadio 2: Il callo di congiunzione (Dal 20° al 30°) • Il focolaio di frattura acquisisce a poco una certa stabilità grazie allo sviluppo del callo fibroso: si "invischia". • La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono rimpiazzate da sali minerali che si depositano. Il tessuto fibro-vascolare presenta una metaplasia cartilaginea e poi ossea che definisce il callo primario. • L'apporto vascolare aumenta la tensione d'ossigeno responsabile della transformazione dei condrociti periferici in osteociti. Inoltre compaiono degli osteoclasti che cominciano a riassorbire le estremità ossee devitalizzate. • Nello stesso tempo, ha inizio un’attività identica nel midollo.

Stadio 3: L'ossificazione del callo (dal 30° al 60° giorno) • • • Le cellule ossee invadono il callo di congiunzione e il callo osseo comincia a comparire progressivamente sulla radiografia, a partire dal 30° giorno, prima nel bambino e più tardi nell’anziano. C’è un callo periosteo che si sviluppa in periferia e un callo endostale qui si forma nella cavità midollare. Le sollecitazioni in compressione e in trazione sono molto utili allo sviluppo del callo. Il callo si modella e si organizza formando una giunzione efficace fra i due frammenti, a condizione che lo spazio fra di essi sia minimo.

Consolidamento osseo: il callo

Il callo osseo si sviluppa anche in caso di spostamento, a condizione che sia di modesta entità

Rimodellamento del callo nel bambino

Indicate 7 fattori che ritardano il consolidamento osseo:

Indicate 7 fattori che ritardano il consolidamento osseo: • • L'età La localizzazione nella diafisi L’esposizione cutanea L’evacuazione dell’ematoma intorno alla frattura L'immobilizzazione insufficiente del focolaio di frattura L'interposizione muscolare L'infezione

Complicanze precoci • • • Esposizione cutanea Lesione vascolare Lesione nervosa Embolia grassosa Infezione

Esposizione cutanea – dall’interno all’esterno – dall’esterno all’interno – 3 stadi Rischio settico ++

Fratture esposte Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Ferita semplice senza Bordi recisi Perdita di sostanza scollamento sutura semplice

Quale trattamento proponete per una frattura comminuta della gamba al terzo medio con esposizione di stadio II?

Quale trattamento proponete per una frattura comminuta della gamba al terzo medio con esposizione di stadio II? • Toilette chirurgica, lavaggio, drenaggio aspirativo • Chiusura cutanea senza tensione • Osteosintesi con fissatore esterno • Profilassi ATT e vaccinazione • Trattamento antibiotico

Schiacciamento dell ’arto Rischio di « crush injury »

Chirurgia plastica di copertura Lembo vascolarizzato (peduncolato o libero)

Dispositivo per avvicinare i bordi cutanei di una ferita o di un’incisione di scarico

Indicate quali sono i vantaggi apportati dall’utilizzo del fissatore esterno per immobilizzare una frattura esposta della gamba al terzo medio:

Indicate quali sono i vantaggi apportati dall ’utilizzo del fissatore esterno per immobilizzare una frattura esposta della gamba al terzo medio: • • • Immobilizzazione solida e stabile della frattura Si evita la sintesi interna, con rischio di infezione Non si deperiostano i frammenti E’ possibile la mobilizzazione delle articolazioni Facilità d'accesso per la cura delle parti molli Può rimanere posizionato fino a che si ottiene il consolidamento (carico possibile)

Complicanze vascolari Palpazione del polso Doppler o arteriografia: Sezione, compressione, dissezione dell ’intima Arterie distali Grossi tronchi arteriosi

Davanti a quali segni sospettate una embolia grassosa?

Davanti a quali segni sospettate una embolia grassosa? • Collasso cardio-vascolare • Confusione mentale • Petecchie sul corpo

Infezione da germi anaerobi Gangrena gassosa

Necrosi cutanea

Esposizione dei frammenti di frattura dopo necrosi cutanea

Algodistofia post-traumatica Dopo trattamento chirurgico od ortopedico Osteoporosi

Spostamenti secondari

Difficoltà di consolidamento • Ritardo di consolidamento • Pseudoartrosi • Consolidamento vizioso

Consolidamento vizioso

consolidamento vizioso

Consolidamento vizioso Callo vizioso in varo del terzo distale della tibia

Consolidamento vizioso Eterometria degli arti

Consolidamento vizioso • Callo vizioso in varo ed in recurvato

Consolidamento vizioso • Callo vizioso in rotazione

Consolidamento vizioso • Callo vizioso in varo

Consolidamento vizioso Callo vizioso Traslazione Sovrapposizione Valgo

Consolidamento vizioso

Consolidamento vizioso: Trattamento Osteotomia con placca Chiodo+trapiento Osteotomia d’apertura

Consolidamento vizioso articolare

Consolidamento vizioso Valgo Recurvato Rotazione

Consolidamento vizioso Valgo Sovrapposizione Rotazione

Esempio di correzione di un callo vizioso complesso del femore

Quali sono i segni clinici e radiologici di una pseudoartrosi della gamba sopravvenuta dopo trattamento di una frattura chiusa con un gesso ?

Quali sono i segni clinici e radiologici di una pseudartrosi della gamba sopravvenuta dopo trattamento di una frattura chiusa con un gesso ? • Dolore alla deambulazione • Calore locale, rossore • Mobilità del focolaio da ricercare manualmente (pseud. serrata o mobile) • Aspetto ipertrofico a “zampa di elefante” • Margine più o meno ampio • Proliferazione ossea esterna • Proliferatione intra-canale (restringimento)

Pseudoartrosi ipertrofica

Pseudoartrosi atrofica Pseudoartrosi congenita

Pseudartrosi ipertrofica del perone. La tibia è stata trattata con un chiodo Pseudartrosi della tibia dopo osteosintesi con placca e viti

Trattamento delle pseudartrosi Decorticazione osteo-muscolare di Judet Distacco con un osteotomo di numerosi frammenti di osso attaccati ai muscoli: Azione biologica del trapianto osseo Formazione di callo osseo rapidamente

Trattamento delle pseudartrosi Trapianto osseo prelevato dalla cresta iliaca Osteosintesi e trapianto osseo