Generalidades y Tratamiento Quirurgico de Tumores Germinales de

Generalidades y Tratamiento Quirurgico de Tumores Germinales de Ovario Coordinaador: Dr. Aaron Gonzalez Enciso MB R 2 GO Sarish del Real Ordoñez

Introducción Definición Clasificación Epidemiologia Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Marcadores Tumorales Características Estadificación Temario General Factores pronóstico Manejo Quirúrgico Seguimiento

Introducción • Comprenden del 2 al 5 % de los tumores malignos de ovario. • Diferentes del grupo epitelial, mayor incidencia a los 20 años. • Neoplasia ginecológica mas letal. • Su tratamiento se basa en estudios retrospectivos. Ovarian Cancer: early Diagnosis and Treat Phil: Saunders Elsevier (2010) 210 – 217 Clin Transl Oncol 9 (2007) 4: 237 -43 Gynecologic Oncology 116 (2010) 389– 394

Introducción • Mas agresivos que los tumores epiteliales • Alto porcentaje de curación • Crecimiento rápido • Cambio en su pronóstico desde hace 30 años con un adecuado diagnóstico y tratamiento. Clin Transl Oncol. 2007 Apr; 9(4): 237 -43 Gynecologic Oncology 116 (2010) 389– 394

Definición • Son todas aquellas neoplasias cuyo origen se encuentra en las células germinales primitivas de la gónada embrionaria. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs IARC Press WHO 2003

Patogénesis Rev Cancer 1989; 3: 3 -10.

Clasificación

O M S Células germinales primitivas Disgerminoma, Senos endodérmicos , Carcinoma embrionario, Poliembrioma, Coriocarcinoma no gestacional, Tumores mixtos. - Teratoma inmaduro Teratomas bifásicos o trifásicos Teratomas mondérmicos y tumores del tipo somático asociados a teratomas bifásicos o trifásicos - Teratoma Maduro ( solido, quístico y fetiforme) - Teratoma con transformación maligna Grupos: Tiroideo, Carcinoide, Carcinoma, Melanocítico, Sarcoma, Sebáceo, Tipo- Pituitario, y del SNC Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

Diferenciación Tumores Germinales Bien Diferenciados Estructuras extraembrionaria s Seno endodérmico • Tumor Vitelino • Variante Glandular • Variante Hepatoide Coriocarcinoma Estructuras embrionarias No diferenciados • • • Sólido Quístico Fetiforme Teratoma Maduro Teratoma Inmaduro (G 1 -3) Teratoma Especializado Poliembrioma Carcinoma embrionario A. B. C. D. E. F. G. H. I. Grupo tiroideo Grupo carcinoide Disgerminoma Grupo del SNC Gonadoblastoma Grupo carcinoma Grupo melanocítico Grupo sarcoma Grupo sebáceo Grupo tipo pituitario Otros Ginecol Obstet Mex 2014; 82: 177 -187.

Estadísticas

TUMORES GERMINALES Estudios de Vigilancia Epidemiológica 1988 – 2001 Incidencia ajustada a edad 0. 41 / 100, 000 40 veces menos común que los epiteliales Histología Total Germinales Disgerminoma Teratoma Inmaduro Otros Germinales No. Casos 32, 018 486 153 248 85 % 100 1. 5 0. 8 0. 2 National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07 -6215, Bethesda, MD, 2007.

Estadística INCan

Estadística INCan CANCER DE OVARIO 2013 EPITELIALES GERMINALES ESTROMA GONADAL METASTASICO 82. 60% 10. 20% 2. 04% 5. 60% Archivo clínico INCan 2013

INCIDENCIA POR EDAD 60 50 40 30 EPITELIALES GERMINALES 20 10 -19 años 20 -29 años 30 -39 años 40 -49 años 50 -59 años > 60 años Archivo clínico INCan 201

Factores de Riesgo

Disgenesia Gonadal • La ausencia de gónadas diferenciadas pero con desarrollo normal genitales internos y externos. • Sx de Swyer (46, XY) y mosaico 45, X/ 46, XY • Gonadoblastoma 54% 33% de. Disgerminoma las pacientes desarrollará un TG 23% Disgerminoma + Gonadoblastoma 10% Mixtos 12% Endocrine Reviews 27(5): 468– 484. 2006 Journal of Family and Reproductive Health Vol. 6, No. 2, June

Cuadro Clínico y Diagnóstico

Presentación Clínica Sintomatología Atípica de Corta Duración: 2 a 4 Semanas Dolor y Masa Palpable 85% Fiebre 10 - 25% Peritonitis secundario a torsión Dolor abdominal 55% Hallazgo Quirúrgico 70% Distensión 35% Cancer Treatment Reviews. (2008); 34: 427– 441.

Etapa clinica al diagnóstico Etapa Clínica I II IV % presentación 61% 13% 22% 4% Cancer Treatment Reviews. 2008; 34: 427–

Abordaje Diagnóstico Exploraci ón Historia clínica Us, Tomograf menarcaía Adolescentes sin y tumor. Diagnóstico germinal: se sugiere toma de Cariotipo Rx tórax Bh, Qs, PFH´s NCCN guidelines V 3. 2014 Endocrine Reviews 27(5): 468– 484. 2006

Imagen en Cáncer de Ovario Indicación Detección y Caracterizació n Estadificación Estudios de Imagen Ultrasonido Primera Línea TAC RMI PET - Segunda Línea Masa indeterminada en US - Primera Línea Segunda Línea (para pelvis si TAC esta contraindicada) Segunda Línea de Imagen (metástasis a distancia) Seguimiento Primera Línea Segunda Linea (Pelvis) Segunda Linea ( elevacion de Ca 125, TAC “” Biopsia por Imagen Primera Línea Segunda Línea - - Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28: 697– 720

Marcadores tumorales Diagnóstic o Seguimie nto Recurrenc ia Drugs 1999 Apr; 57 (4): 463 -467

Gonadotropina Coriónica Humana Fisiologicas: Tumores Ginecológicos: • Producción: Embarazo Coriocarcinoma, Sincitiotrofoblasto. Enfermedad Trofoblástica • Peso: 36 k. Da • Vida media 24 – 36 hrs Tumores NO • Valor normal: < 5 ui/ml Ginecológicos: Seminoma Tumor de células de islotes Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors» . Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg: 177 - 185

Deshidrogenasa Láctica • • • 5 isoformas Peso: 140 k. Da Isoforma útil: DHL – 1 1966 descrita por primera vez como MT Poco específica Se eleva cuando hay una rápida proliferación celular Elevada en: Disgerminoma, Ca SNC, Gástrico, Pulmón, Colon y Mama R I Med J. 1964 Jun; 47: 273 -81 International Journal of Gynecology & Obstetrics 55 (1996) I-IO.

Alfa Feto Proteína • Glicoproteína. Tumores fetal: Hígado y Ginecológicos: tracto digestivo. tumores germinales mixtos, • 70 k. Da Carcinoma embrionario, Teratoma Inmaduro. • Marcador característico de los tumores de senos No Ginecológicos: endodérmicos. • Vida media: 5 a 7 días Hepatoblastoma, tumor de Wilms, tumores pancreáticos, pulmonares. Otros: hepatitis, cirrosis y drogas • Valores: <20 ng/ml Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors» . Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg: 177185

Marcadores Tumorales Tumor HGC AFP DHL +/- - + Tumor seno endodérmico - + +/- Teratoma inmaduro - +/- Carcinoma embrionario Coriocarcinoma +/- + - - Poliembrioma +/- +/- + + + Disgerminoma Mixtos Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors» . Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg: 177 - 185

Patrones de diseminación

Patrones de diseminación Tipo histológico Linfática Transcelómica Disgerminoma 60 % 83% Mixtos No Disgerminoma Teratoma Afección % afección linfática Hemática 28. 3% 2 a 3% 16. 4% 7. 8% Gynecologic Oncology 110 (2008) 125– 132 Cancer 64 (1989) 7: 1508 -13

Características individuales

Disgerminoma Metástasis a GL: • Representa 2 %28% de las Extremadamente sensibles a QT neoplasias ováricas Mujeres <30 años : 85% • Contraparte femenina Tumor germinal más diagnosticado durante el del seminoma embarazo Recurrencia 10 - 25 en % • 75% se presenta Etapa I • Bilaterales: 10 – 15% Med Oncol (2012) 29: 2944– 2948 Review in Gynaecological Practice 5 (2005) 201 -206

Senos Endodérmicos • Representan el 22% Neoplasias Geminales • Edad promedio de Dx: 19 años • Presentación clínica 75%: dolor abdominal y masa pélvica. • Tamaño tumoral: 10 – 30 cm • Mal pronóstico, diseminación peritoneal extensa. • AFP útil para diagnóstico considerada como MT ideal EUR JOUR CAN 4 7 ( 2 0 1 1 ) 1 7 5 – 1 8 2

Teratoma inmaduro GRAD Norris • Derivado de las 3 capas O germinales Cierta inmadurez y • Tejido inmaduro neuroepitelio o limitado a 1 embrionario campo de baja magnificación en cualquier laminilla • Poco común menos del 1% de los teratomas Inmadurez y neuroepitelio no excede de tres • 20% deque todos los TCG campos microscópicos de 2 • Rara vez bajabilaterales potencia en cualquier laminilla. • Múltiples implantes peritoneales al diagnóstico Inmadurez y neuroepitelio 3 que ocupa cuatro o más campos de baja magnificación en una sola laminilla. % supervivencia a 5 años 87% 81% 25% Am J Hum Genet 1990; 47(4): 635 -43

Teratoma Maduro Quiste Dermoide • 95% de los teratomas • Sintomatología: solo en torsión (16%) o ruptura (1%) • Bilateral 10% • Malignización 0. 5% • Crecimiento Lento Am J Hum Genet 1990; 47(4): 635 -43

Estadificación Los tumores de células germinales deben ser clasificadas de la misma manera que los cánceres epiteliales de ovario de acuerdo con la FIGO Int. Jour Gynecol & Obst 124 (2014) 1

Estadificación ETAPA Etapa III Etapa IV Descripción • Limitado a ovario (peritoneo negativo) • Sin evidencia clínica, radiográfica o histológica de enfermedad mas allá de los ovarios • Residual microscópico o GL (<2 cm) • Evaluación peritoneal negativa; marcadores tumorales positivos o negativos • • GL positivos >2 cm Residual macroscópico o solo por biopsia Marcadores tumorales positivos o negativos Peritoneo positivo e invasión a vísceras vecinas (epiplón, intestino y vejiga) • Metástasis Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1096– 1102

Factores Pronóstico

Factores Pronóstico • La identificacion de los factores pronostico en los Tumores germinales malignos de ovario ha sido un reto debido baja frecuencia en su presentación JCO 25 (2007) 20: 2938 - 2943 Gynecologic Oncology 121 (2011) 625– 636

Factores Pronostico Identificados HR 5. 96 HR 3. 9 HR 2. 87 • Etapa Clínica Avanzada • Elevación de Marcador Tumoral • Afección Ganglionar • Enfermedad Residual RR 6. 95 RR 8. 0 • Estirpe Histológico • Ascitis al Diagnóstico Int J Gynecol Cancer 2011; 21: 1414 Y 1 Cancer Treat Rev 2008; 34: 427 -441

Manejo Quirúrgico • Laparotomía: 1. Incisión media: Considerando extensión según tamaño del Tumor. 2. Citología Peritoneal. 3. Exploración, inspección y palpación de cavidad abdominal y pélvica. 4. Toma de biopsias de áreas sospechosas. 5. Resección tumoral 6. Estudio transoperatorio Annals of Surgery, Vol. 248: 5; 836 -841 Nov 2008

Manejo Quirúrgico Examen Transoperatorio Benigno Examen Transoperato rio Epitelial Limítrofe Maligno Histología SE: 97% ES: 89. 2% Carcino Sarcoma Germinal Cordones Sexuales J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol 39 No 3: 710 -713 (2013

Cirugía Primaria • Puntos a considerar: – 60 % de los tumores se encuentran confinados al ovario – La mayoría son unilaterales; excepto Disgerminoma. – Teratoma quístico benigno contralateral hasta en un 10%. – Cirugía preservadora de Fertilidad es una opción segura J Clin Oncol 25: 2938 – 2943 (2007)

• Estudio descriptivo donde se incluyen 281 pacientes con TGO. • Objetivo: Enfatizar en la importancia de la terapéutica combinada para el No se modifica el pronostico tratamiento, y su diagnostico porcon medio de MT. la cirugía conservadora en pacientes con afección a un solo • Fecha de Publicación : Septiembre ovario 1977 Human Pathology Vol 8. No 5: 551 -564 1977

Cirugía Primaria Cirugía Estadificadora Integral • Extrapolada de la cirugía realizada en cáncer epitelial. • Determina de manera precisa la extensión. • Requisitos: Personal con adiestramiento quirúrgico adecuado, Patólogo especializado y cortes en frio. J Clin Oncol 25: 2938 – 2943 (2007)

Cirugía Primaria Cirugía Estadificadora Integral NCCN • Citología peritoneal • Exploración sistemática de abdomen con toma de múltiples biopsias. • Omentectomia • Linfadenectomía Sistemática COG • Citología peritoneal • Biopsia de sitios con alta sospecha. • Palpación de ganglios linfáticos con toma de biopsias de GL sospechosos. • Omento: escisión de áreas sospechosas. • Ooforectomia solo en el lado afectado con preservación de salpinge NCCN practice guidelines 2013 Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013 Colombo N, et al. ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012 GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665 -702

Cirugía Primaria Cirugía Estadificadora Integral Objetivo: evaluar el efecto de la estadificación quirúrgica así como la presencia de disgenesia gonadal en las pacientes con tumores germinales. 50 Pacientes tratadas con cirugía: 43 estadificadora 7 solo tumorectomía. Características Generales: Edad Media 24 años Histología: Disgerminoma 42%, Mixto 22% Etapa Clínica: I 36%, II 8%, III 40%, Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–

Cirugía Primaria Cirugía Estadificadora Integral 1. 2. 3. 4. Conclusiones: Las Estadificación quirúrgica brinda un beneficio sobre la recurrencia A pesar de prolongar el periodo libre de recurrencia no mejora la sobrevida general Identifica los pacientes que se beneficiaran de terapia adyuvante. Pueden encontrarse disgenesia gonadal hasta en un 14 % de los pacientes Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–

Cirugía Primaria Cirugía Estadificadora Integral Objetivo: Determinar la sobrevida global en los pacientes con un tumor germinal NO DISGERMINOMAS de ovario EC I tratadas solo con cirugía. 25 Pacientes de Características Bajo riesgo tratadas con - Dos según tercerasrecomendaciones partes de las pacientes cirugía COG eran mayores decon 10, marcador la mayor de 16. seguimiento tumoral. - El Tumor de senos endodérmicos es el mas común. Ensayo prospectivo 2003 - 2011 - Tamaño del tumor 18 cm promedio J Clin Oncol (2014) 32: 465 -470

Cirugía Primaria Cirugía Estadificadora Integral • Resultados: – – 12 Pacientes con Recurrencia Todos Respondieron a QT 1 Muerte Sobrevida libre de recurrencia 52% • El ensayo clínico fue suspendido • La Estadificación quirúrgica propuesta por COG podría subdiagnosticar >EC I • Estadificación Adecuada podria Evitar 50% QT innecesarias

Cirugía Estadificadora Integral Conclusiones • Mejora la sobrevida libre de enfermedad • En las pacientes con paridad satisfecha o no deseos de preservar la fertilidad se recomienda la histerectomía con SOB. • Los GL clínicamente positivos solo tienen una Sensibilidad del 42% • No se recomienda la biopsia de ovario contralateral macroscópicamente normal. • La preservación de la fertilidad es una opción segura. Gynecologic Oncology 131 (2013) 551 Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–

Citorreducción

Citorreducción Rol de la Cirugía Citorreductora Todas las pacientes fueron tratadas en un centro oncológico en Seul, Korea. De 19 2009. Objetivo: Describir las características clínico patológicas asociadas a fallas de la cirugía primaria. Se revisaron los expedientes clínicos de 57 pacientes en estadios I a IV de TGO Principal Interés en: Recurrencia y Progresión Edad Media : 23 años Seguimiento: 108 meses Etapas Clinicas: I 66. 7% II 5. 2 % III 26. 3% IV 1. 8% Journal of Surgical Oncology 2011, 9: 1

Citorreducción Rol de la Cirugía Citorreductora Factores Relacionados con el tratamiento: 1. Tumor residual posterior a cirugía 2. Cirugía no estadificadora Factores Clínico Patológicos asociados a Recurrencia y Progresión: 1. Histología No Disgerminoma 2. Elevación de Fracción Beta Journal of Surgical Oncology 2011, 9: 1

Citorreducción Rol de la Cirugía Citorreductora Conclusiones: Tumor Residual posterior a la cirugía, es el único factor relacionado con falla del tratamiento primario. Journal of Surgical Oncology 2011, 9: 1

Citorreducción Rol de la Cirugía Citorreductora Características: Objetivo: Evaluar a largo plazo los resultados oncológicos de las pacientes tratadas con cirugía citorreductora con o sin terapia sistémica posterior en tumores de células Germinales. Se incluyeron 39 pacientes tratadas por TGO entre mayo de 1995 y diciembre de 2010. 1. Edad al momento de la cirugía 2. Tipo histológico 3. Etapa Clínica 4. Grado 5. Tipo de Cirugía 6. Enfermedad Residual 7. Recurrencia 8. Periodo libre de enfermedad J. Obstet. Gynaecol. Res. (2014) 40, 3: 797– 8

Citorreducción Rol de la Cirugía Citorreductora DISGERMINOMA Resultados: Linfadenectomía en el 67% Afección linfática en el 16%. 6 Residual en 2 pacientes No Estatificación en 6 pacientes Pacientes sin adyuvancia 4 J. Obstet. Gynaecol. Res. (2014) 40, 3: 797– 8

Citorreducción Rol de la Cirugía Citorreductora Conclusiones: NO DISGERMINOMA Resultados: Linfadenectomía en el 1. Mejor sobrevida global en etapas clinicas tempranas y 90% Disgerminoma: 100% vs 81. 4% Afección linfática en el 2. La presencia de enfermedad residual posterior a cirugía 36% inicial es el factor pronostico mas importante Residual en 3 pacientes 3. No se define de manera clara el papel de la linfadenectomia No Estatificación en 2 pacientes Pacientes sin adyuvancia 2 Recurrencia en el 28% Recurrencia a los 2 años 83% J. Obstet. Gynaecol. Res. (2014) 40, 3: 797– 8

Cirugia Citorreductora Conclusiones • Los principios de la cirugía citorreductora en el cáncer epitelial de ovario, pueden ser aplicados al manejo de los tumores germinales. • A pesar de una citorreducción óptima los tumores NO DISGERMINOMA tienen una tasa de recurrencia mayor y una sobrevida global menor Journal of Surgical Oncology 2011, 9: 1

Linfadenectomía

Linfadenectomía Guías Sistemática GICOM (Histologías no QT sensibles y Teratoma Inmaduro GI) Muestreo Ganglionar Tumorecto mía NCCN practice guidelines 2014 Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013 Colombo N, et al. ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012 GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665 -702

Linfadenectomía Negativos Positivos Objetivo: Reportar prevalencia y pronóstico de las metástasis ganglionares en los tumores germinales. Bases de datos del sistema Epidemiológico (SEER) de 1988 al 2004 en pacientes con diagnóstico de TGO. 1296, pacientes con edad promedio de 25. 7 años a las cuales 613 se les realizo linfadenectomia Diferencias en: 1. Etapa Clínica: EC I y II 11. 8% EC III y IV 38% 2. Histología: Disgerminoma 39% Mixtos 16. 5% Teratoma 7. 8% 3. Sobrevida: Negativos 95. 7% Positivos 82. 8% Gynecologic Oncology 110 (2008) 125

Linfadenectomía 95% vs 82. 8% Las metástasis ganglionares son un factor independiente de sobrevida con un HR de 2. 87 Gynecologic Oncology 110 (2008) 125– 132

Linfadenectomía Metástasis ganglionares: • Factor pronóstico según el tipo de histología • Excepto: Teratoma Inmaduro Teratoma inmaduro Tumores mixtos Disgerminoma Gynecologic Oncology 110 (2008) 125– 132

Linfadenectomía Conclusiones • El abordaje quirúrgico difiere según las recomendaciones de la FIGO. • La Linfadenectomía es cuestionable como procedimiento estadificador. • La afección linfática es un factor pronostico independiente de sobrevida en estos pacientes. • Complicaciones asociadas: linfoquistes 13%, lesión vascular y/o nerviosa 4% Gynecologic Oncology 133 (2014) 124– 1

Laparoscopía

Laparoscopía Cirugía PF Estudio prospectivo de procedimientos laparoscópicos 1. Preservación útero y estadificadores en estadios clínicos anexo tempranos de Ca. Ovario. Biopsias 20042. – 2012. peritoneales 3. LPB EC IA por imagen Se incluyeron Exclusión: Pacientes > EC IA 4. LPA detectadas durante la revisión 5. Omentectomía laparoscópica de la cavidad. infracólica Procedimiento: 1. Exploración completa del abdomen 2. Citología Peritoneal 3. Resección del ovario afectado con cápsula intacta. 4. Extracción de cavidad abdominal con endobolsa. 5. Confirmación por congelación. Journal of Ovarian Research 2014,

Laparoscopía Resultados: 1. Edad media 31 años 2. Epiteliales 41. 7% TGO 41. 7% Estroma 16. 7% 3. EC I 82% Detalles de la cirugía: 1. No complicaciones transquirúrgicas 2. Tiempo promedio 320 mins 3. No conversiones a LAPAROTOMIA 4. Con respecto a resto de Journal of Ovarian Research 2014,

Laparoscopía Autor Tipo de Est Pacientes Conclusiones: Epitelial • Histología La evidencia sugiere que los resultados son similares que la Laparotomía • No hay estudios que Comparen LAPE vs LAPAROSCOPIA en Recurrencia de delfertilidad. 11. 9 % cirugía preservadora Posibilidad morir por en enfermedad de 5. 2% • El argumento de lasde metástasis sitio de puerto son debatibles. • No hay evidencia SUFICIENTE que la cirugía laparoscópica tenga los mismos resultados oncológicos en comparación con la laparotomía. Journal of Ovarian Research 2014,

Cirugía Previa Incompleta

Cirugía Previa Incompleta A considerar • Marcadores Tumorales • Métodos de Imagen • Cirugia Preservadora de Fertilidad • Complementar Cirugia Estadificadora NCCN practice guidelines Version 3. 2014

Disgerminoma EC I o Teratoma inmaduro GI Tumor de senos endodèrmicos, Disgerminoma EC > II, Teratoma inmaduro G 2, 3 o Histología mixta MT e imagen (+) Desea emb. CPF y estadificación No desea emb estaf. completa Imagen (-) MT (+) Considerar Vigilancia (2 B) Imagen y MT (-) Vigilancia. MT e imagen (+) Desea emb. CPF y estaficiación No desea emb estad. Completa QT Imagen (-) MT (+) Quimioterapia Imagen y MT (-) NCCN practice guidelines Version 3. 2014

Cirugía de Segunda Vista

Cirugía de Segunda Vista • La Laparotomía de Segunda Vista se encuentra limitada a un pequeño grupo de pacientes. • Se sugiere que sean pacientes con componente teratoma en cirugía primaria y MT persistentes. • La Laparotomia de segunda vista no es necesaria en Pacientes completamente resecados inicialmente mas terapia sistémica o con enfermedad avanzada resecada parcialmente sin elementos teratoma. Gynecologic Oncology 52 (1994), 287 – 29 Journal of Surgical Oncology 62(1996) : 40

Cirugía de Salvamento

Cirugía de Salvamento Estudio retrospectivo de 34 pacientes tratadas con cirugía de salvamento de 1992 a 2005. Especial interés en Sobrevida y detección de factores pronóstico, así como el papel de la cirugía Características analizadas: de salvamento. • Edad de Diagnostico • Edad de Cirugía primaria • Histología • Etapa Clínica • Afección Ganglionar Tratamiento de Rescate • Niveles iniciales de MT • Cirugía de salvamento • Sitios de recurrencia, • Quimioterapia intraperitoneal post persistencia o progresión quirúrgica • Quimioterapia de salvamento • Radioterapia en algunos casos Gynecologic Oncology 105 (2007) 769 - 7

Cirugía de Salvamento Resultados: • Sobrevida a 5 años 33. 1% • Mejor sobrevida Disgerminoma y teratoma inmaduro. • Menor sobrevida en sitios quimio refractarios peritoneales vs GL (18. 18 vs 75%) • Resultado de cirugia de Salvamento óptima 60. 5% vs 14. 4% subóptima Gynecologic Oncology 105 (2007) 769 - 7

Cirugía de Salvamento • • Resultados: Histología RR 2. 95 Régimen de quimioterapia RR 4. 4 Conclusiones : Sitios quimio refractarios 1. 6 • La histología así RR como la enfermedad residual Residual posterior a cirugía 3. 63 parecen ser los factores mas importantes con respecto a la sobrevida global de las pacientes. • Las lesiones peritoneales quimio refractarias debido a la frecuencia con la que son irresecables y diseminadas confieren un peor pronostico. Gynecologic Oncology 105 (2007) 769 - 7

Seguimiento

PUNTOS A CONSIDERAR • 75% de las recurrencias ocurren dentro del primer año, 90% de las recurrencias al finalizar el segundo año • El disgerminoma puede recurrir al paso de 10 años • Sitios frecuentes de recurrencia: Abdomen superior (55 -70%) y pelvis (30 -45%) • Interrogatorio, exploración física, marcadores tumorales, US pélvico, TAC abdomino-pélvica Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv 24–iv 26, 2009 Gynecologic Oncology 121 (2011) 625– 636

AÑOS Primer Año Segundo Año 2 -3 3 -5 >5 EXAMEN FÍSICO Cada 2 a 4 meses Anual MARCADOR Cada 2 a 4 ES meses TUMORALES Cada 2 a 4 No Indicado meses No Indicado No indicado No Indicado A menos ESTUDIOS que MT DE IMAGEN normales al inicio SOSPECHA TAC y TAC y DE Marcadores Marcadores RECURRENC Tumorales Tumorales IA NCCN practice guidelines Version 3. 2014

Las visitas de seguimiento deben incluir: Historial Clinico / Exploracion Física / Marcador Tumoral • Cada 3 meses durante los primeros 2 años • Cada 6 meses durante el tercer, cuarto y quinto año o hasta la progresión USG pélvico • Cada 6 meses en aquellas pacientes que han sido sometidas a cirugía preservadora de la fertilidad TAC abdomen y la pelvis • Según Criterio Médico PET-scan • No está aún bien establecidos Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v 31–v 36.

GICOM Marcador Tumoral Rx Tórax TAC Exploraci ón Física Primer Año Mensual Trimestral o Cuatrimest ral Semestral Mensual Segundo Año Bimestral Cuatrimest ral Semestral Bimestral A Criterio Médico Trimestral o Cuatrimest ral Tiempo Tercer Año Cuarto Año Trimestral o Cuatrimest ral Semestral Anual A Criterio Médico Semestral Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 665 -702 A Criterio

Tumores de Células Germinales Futuro Reproductivo • Sobrevida Actual: 100 – 82 % a 5 años Hasta el 97%. De las pacientes con este tratamiento recupera su ciclo • menstrual Etapasdeclínicas iniciales: 98% manera regular al paso de 5 meses y solo el 3% puede tener FOP. • Etapas clínicas Avanzadas: hasta del 87% Ciclo menstrual posterior a Cirugía y Quimioterapia Gynecol Endocrinol, 2014; 30(7): 467– 471

Tumores Germinales

Tumores Germinales Oncofertilidad • En 2006 se estableció como una rama de la medicina. • Su finalidad es preservar, y restaurar la función reproductiva en pacientes supervivientes al cáncer en los cuales su tratamiento oncológico pudiera haber comprometido su fertilidad. • Actualmente la preservación de la fertilidad es parte de la discusión del tratamiento Obstet & Gynecol Surv (2013) 68: 8; 582 -

Tumores Germinales Oncofertilidad • EUA: – 1 : 400 adultos Sobrevida – 2009, libre de enfermed aproximadamente ad 68, 400 adolecentes y adultos (15 -39 años) Periodo fueron diagnosticados Libre de enfermed con cáncer. ad – 45% Mujeres – 10% Cáncer Ginecológico Diagnósti co cada vez mas temprano Tratamien to menos invasivo Nuevos agentes biológicos Obstet & Gynecol Surv (2013) 68: 8; 582 -

Tumores Germinales Oncofertilidad • Limitantes: – Falta de acceso a los cuidados de salud calificados para dar la atención necesaria. – Actualmente las intervenciones relacionadas con la preservación de la fertilidad son: no necesarios, electivos y algunos experimentales. – Situación social, ética y mediamente compleja. Obstet & Gynecol Surv (2013) 68: 8; 582 -