Gedecentraliseerd Forum Leuven 25 27 oktober 2013 Tonnie

Gedecentraliseerd Forum Leuven 25 -27 oktober 2013 Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout

I- Historiek Z. I. V en Ziekenfonds II- Situering Z. I. V. binnen de Sociale Zekerheid II. 1 Sectoren /aandeel II. 2 Principes III. 3 Budget III- Organisatie en terugbetaling III. 1 Akkoorden III. 2 Overeenkomsten III. 3 Specifieke bescherming III. 4 P. A. O. - Invaliditeit IV- Knelpunten - oplossingen V- Vlinderakkoord

I. Historiek. Z. I. V. en Ziekenfonds -Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven 1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval 2) Medisch-farmaceutische dienst 3) Begrafenisvergoeding - Ziekenfonds wet 1894 - 1903 : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen van Onderlinge bijstand” van België

- Na W. O. II : verplichting ziekteverzekering Geen tariefzekerheid. - 1963 : - Z. I. V. – wet - Akkoorden / overeenkomsten - Wet 6 augustus 1990

II. Situering Z. I. V. binnen de Sociale Zekerheid • Werknemers – 6 sectoren : • • Kinderbijslag (RKW) Werkloosheidsuitkering (RVA) Pensioenen (RVP) Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) Arbeidsongevallen (FAO) Beroepsziekten (FBZ) [Jaarlijkse vakantie (RJV)] – Inning : RSZ

II. 1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID (werknemers) 1980 Gezondheidszorg 24, 55 Prim. AO en Invaliditeit 5, 45 R. V. A. 2008 2010 34, 33 37, 74 8, 12 8, 27 17, 16 17, 51 16, 10 Pensioenen 36, 68 31, 86 30, 13 Kinderbijslag 13, 41 7, 49 6, 89 Beroepsziekten 1, 74 0, 63 0, 49 Arbeidsongevallen 0, 99 0, 40 0, 35

Uitgaven gezondheidszorg - 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €) - Budget Z. I. V. 2013 = 26, 5 miljard €

2000 2011 - Sociale bijdragen : 71, 1 % 60, 7 % 59, 4 % - Staatstoelagen : 13, 9 % 13, 8 % 13, 6 % - Altern. Financiering : 8, 4 % 19, 7 % 21, 4 % - Andere : 6, 6 % 5, 8 % 5, 5 % Sinds 1995 : globaal financieel beheer = financiering volgens behoeften

II 2. Principes -Verzekeringssysteem -Fiscaal systeem

II. 2 Principes • Verzekering – Bijdragen – Principe van proportionaliteit • Solidariteit – Een sociale verzekering – Twee soorten van solidariteit » horizontaal » verticaal

Verzekering • Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld verdient • Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of tegemoetkoming • Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage, hoe hoger je uitkering

Solidariteit • Actieven betalen voor niet-actieven • Wie meer verdient, betaalt meer • Iemand met personen ten laste = hogere uitkering • Onze sociale zekerheid herverdeelt

II. 3 Budget

III. Organisatie en terugbetaling : structuur Alg. Raad RIZIV Verzekeringscomité Dienst geneeskundige verzorging erkenningsraden College Geneesh-Dir CBC Wetenschapp Raad Akkoorden en ov Comm » » Technische Raad geneesheren tandartsen verpleegkundigen. . . Profielen Commissie

Gezondheidszorg : terugbetaling • Verzekeringstegemoetkoming : • gemiddeld 75% • Remgeld : gemiddeld 25% • Betalingswijze : – Contant – (Sociale) Derde betaler

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de dokter moet? • Hoeveel betaal je? Hoeveel krijg je terug? • Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden ivm terugbetalingstarieven • Geconventioneerde ↔ niet-geconventioneerde artsen • Alle erkende prestaties zijn samengebracht in een lijst: de ‘nomenclatuur’ (= lijst met codenummers) • Dat nomenclatuurnummer bepaalt de terugbetaling

Akkoorden - Overeenkomsten Concreet voorbeeld 1 1 - Geconventioneerde artsen / tandartsen (100) – (75) = 25 (tarief) – (terugbetaling) = remgeld 2 - Niet geconventioneerde artsen / tandartsen (150) – (75) = 75 (geen tarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement

Concreet voorbeeld 2 : Geconventioneerde paramedici : 100 – 75 = 25 Niet-geconventioneerde paramedici : 100 – 75 (x 75%) = 44 56

Inhoud conventie -Tarieven -Voorwaarden tijd/plaats -Verplaatsingskosten -Boeteclausule -Sociaal statuut -Duurtijd -Geen kwaliteitscriteria

Toenemende deconventionering % aanvaard in 2011 Dermatologie 33, 65 Esthetische chirurgie 38, 80 Ophtalmologie 45, 35 Gynecologie 49, 30 Stomatologie 59, 21 Orthopedie 63, 53 Radiologie 64, 48 Urologie 67, 92 N. K. O. 68, 91

Specifieke situaties Medische huizen - Derde betalingsregeling - Huisarts, kinesist, verpleegkundige

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis moet? Kostprijs is afhankelijk van: • Keuze ziekenhuis • Keuze van type kamer – Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer – Supplement in een 1 -persoonskamer (vrij) en 2 PK (beperkt) • Keuze van arts (ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie) • Type van de ingreep • Duur van het verblijf

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de apotheker moet? • Categorie van geneesmiddelen (A tot D) – Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling – Nuttigen geneesmiddelen = gedeeltelijke terugbetaling – Niet terugbetaalbare geneesmiddelen = geen terugbetaling • Generische geneesmiddelen • Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld

III. 3. Specifieke bescherming § § Chronisch zieken Bijzonder Solidariteitsfonds VT / OMNIO MAF

Maatregelen chronische zieken § § § § § Zorgforfait Incontinentieforfait Palliatief forfait PVS-forfait Actief verbandmiddel Paracetamol Kunsttranen / ooggel Coeliakiepatiënten Zorgtrajecten - Nierinsufficiëntie - Diabetes

Bijzonder Solidariteitsfonds -Prestaties buiten nomenclatuur -Zeldzame, ernstige aandoeningen -Bevoegdheid College Geneesheer Directeurs

Verhoogde tegemoetkoming • Twee toegangswegen : – ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’ (in de volksmond : WIGW-statuut) – Omnio-statuut • Principe : wie een laag inkomen heeft, moet minder remgeld betalen (krijgt dus een grotere terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen)

Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT) • (opnieuw) Twee toegangswegen : 1. a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek doen * Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb. gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe… * Grensbedrag : 16 306, 33 euro, verhoogd met 3018, 74 euro/ptl of partner 1. b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een andere instelling al een inkomensonderzoek deed vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald… • Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s

OMNIO • Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op Klassieke VT • Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig • Mechanisme : – Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan het grensbedrag – Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) : 15 606, 71 euro + 2889, 22 euro/bijkomend rijksregistergezinslid

Maximumfactuur MAF = ü Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan remgelden geplafonneerd. ü Het plafond wordt vastgelegd in functie van het inkomen. ü Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot het einde van dat jaar geen remgelden meer betalen.

- Sociale MAF ØWIGW’s, gehandicapten, leefloners, … ØRemgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) ØGezin : rechthebbende + partner + personen te hunnen laste -Inkomende MAF Ø 5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) naargelang netto jaarinkomen ØGezin : in principe rijksregister (alle personen onder één dak)

De inkomenscategorieën

Overzicht remgeldplafonds Basisrecht Remgeldplafond Sociale MAF 450 euro Kinderen < 19 jaar 650 euro Kinderen met KB+ 450 euro Inkomen cat. B 450 euro Inkomen cat. C 650 euro Inkomen cat. D 1000 euro Inkomen cat. E 1400 euro Inkomen cat. F 1800 euro

III. 4 P. A. O. – Invaliditeit Primaire arbeidsongeschiktheid – <1 jaar – Rol adviserend geneesheer ! Invaliditeit – >1 jaar – Gevolgen hoogte uitkeringen ØUitgaven 2011 : 5, 3 miljard €

• Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit aan hun leden • De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering • Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het Rekenhof controleren de ziekenfondsen • De uitgaven voor uitkeringen bedragen in 2011 5, 3 miljard euro

• Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de laatste jaren • De oorzaken van dit probleem zijn: – Veroudering van de werknemers – Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60 – Versterkte activering van werklozen • Mogelijke remedies – Betere organisatie… – Betere fraudebestrijding…

IV- Knelpunten - oplossing • Voldoende middelen 1. Technologie 2. Vergrijzing • Kwaliteit en efficiëntie • Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken • Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht beroep/privé • Vereenvoudiging en informatisering administratie • EU-regels voor markt en concurrentie • Risico’s: - 2 -snelheden geneeskunde

Oplossingen ? • Meer preventie • Eerste lijn (e. GMD, echte echelonnering, logistieke ondersteuning HA…. ) • Meer geïntegreerde gezondheidszorg • Klinische richtlijnen • Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA) • Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur, …) • Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en zorgverlener

V- Vlinderakkoord • 01. 12 : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen onderhandelen … • Impact voor de ziekenfondsen 1. 1. Communautarisering materies «gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIVbudget 1. 2. Lagere groeinorm : daling van 4, 5 % naar 2 % in 2013 en 3 % in 2014 1. 3. Bevriezing van de administratiekosten van de ziekenfondsen

Gedeeltelijke communautarisering gezondheidszorg

Vijf grote risico’s • Gebrek aan coherentie en coördinatie: zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden, meerdere financierende overheden , … • Onderfinanciering en privatisering: groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie van de behoeften niet • Minder toegankelijkheid : quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, … • Beheer is zeer complex en duur : minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niethomogene spreiding van de instellingen , … • Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling van zware, zeldzame patologieën?

Bepalende politieke keuzen • Beheer: paritair overleg of staatsmodel • Aanpak en globaal beheer van alle zorgsectoren • Samenhang en samenwerking tussen : – Federale overheid en. Gemeenschappen en Gewesten – Gemeenschappen en Gewesten • Vereenvoudiging en rationalisering • Realistische kostprijs voor administratief beheer

Wat betreft de ziekte- en invaliditeitsverzekering behoort u nu tot de 5% best geïnformeerde Belgen !!!

Vragen …. .