GEBELN FZYOLOJS Do Dr Funda zdemir FERTLZASYON Fimbrialar

GEBELİĞİN FİZYOLOJİSİ Doç. Dr. Funda Özdemir

FERTİLİZASYON • Fimbrialar, ovulasyonla atılan oosit II’nin over yüzeyinden tuba içine alınmasını sağlar. Tubaların düz kas liflerinin peristaltik hareketleri, tuba mukozasının siliaları ve tuba sekresyonunun akımı ile, yumurta hücresi tuba içinde uterusa doğru taşınır. Fertilizasyon olmazsa oosit II, 24 -48 saat yaşadıktan sonra kaybolur.

• Koitus denen cinsel birleşmeden sonra, 300 milyon kadar spermium, 3 -5 ml’lik seminal mai ile vajinaya boşalır. Buradan serviks, uterus ve tüplere doğru kendi hareketleri ilerler. Orgazm halindeki uterus ve vajina duvarlarındaki düz kasların ritmik kasılmaları da bu ilerlemeye yardım eder. Spermler dakikada 2, 7 mm yol alırlar. Tuba uterinalara ulaşmaları ortalama 65 -70 dakikada olmaktadır.

• Tüplere ulaşan oosit II’de, ikinci meyotik bölünmenin tamamlanması, spermium ovuma penetrasyonundan sonra gerçekleşecektir. Spermium ise ikinci meyotik bölünmesini kadın üreme organlarına erişmeden evvel tamamlamıştır.

• Koitustan sonra 1 -2 saat içinde spermiumların 300 -500 tanesi tubaların ampulla kısmında oosit II’ye ulaşır. Ancak bunlardan bir tanesi oosit II’nin hücre membranını delerek, hücre içine girer. Daha sonra oosit II’nin membranı diğer sipermiumların içeri girmesini önleyecek bir özellik kazanır. Spermiumun baş kısmında bulunan enzimlerin, oosit II’nin membranı olan zona pellusidayı eriterek, spermiumun içeri girmesini sağladığı düşünülmektedir.

• Spermiumun hücre içine girmesinin ardından oosit II, ikinci meyoz bölünmesini tamamlar. 23. kromozomlu olgun ovum ile ikinci kutup cisimciği oluşur. Bu sırada spermium ve ovumun nukleusları büyür ve “erkek ve dişi pronukleusu” adını alırlar. Her iki pronukleusun zarları kaybolarak kromozomları hücre ortasında toplanır. Gerçek fertilizasyon bu sırada olur.

• Kısaca fertilizasyon ovum ve spermiumun birleşmesi ve kromozomların kaynaşması olayıdır. Bu olay tubaların ampulla kısmında gerçekleşir.

• Spermium ve ovumda yarıya indirgenmiş olan kromozomlar fertilizasyonla birleşerek, 46 kromozomlu yeni bir hücre meydana getirirler ki bu yeni hücreye zigot adı verilir. Zigotun cinsiyet kromozomlarının yapısı, spermiumun taşıdığı cinsiyet kromozomuna bağlıdır. Meyoz bölünmeyi geçirmiş olgun cinsiyet hücreleri 23 kromozomludur.

• Olgun bir ovumda daima tek bir “X” kromozomu bulunur. Olgun bir spermiumda ise ya “X” veya “Y” kromozomu bulunur. Eğer Y kromozomu taşıyan bir spermiumun ovum ile birleşecek olursa, fertilizasyon sonucu ortaya çıkan zigotun cinsiyet kromozomun yapısı XY yani erkek, X kromozomu taşıyan bir spermium ile ovum birleşecek olursa zigotun cinsiyet kromozomu XX yani kız olacaktır.

• Böylece insanın yaşı, sağlık durumu ve fiziksel gücü bebeğin cinsiyetini belirlemede rol oynamaz. Görüldüğü gibi fertilizasyon sırasında cinsiyetin belirlenmesinde ovumun değil, spermiumun rolü vardır.

FERTİLİZASYON SONRASI DEĞİŞİMLER • Zigotun uterusa ulaşması 7 gün sürer. Bu sırada zigotun yapısında önemli değişiklikler ortaya çıkar. Zigot, mitoz ile çoğalarak gelişir. İlk mitoz bölünme sonucu oluşan iki yavru hücreye blastomer denir. Blastomerler mitozla çoğalmaya devam ederler. 3 -4 günlük 16 hücreye morula denir.

• Morula, uterusa ulaştıktan sonra yapısında değişmeler başlar ortasında sıvı toplanır, hücreler kenarlara doğru itilir. Bir grup plastomer yassılaşarak kenara doğru itilirken, diğer bir grup bir noktada kitle halinde kalır. Bu yapı, taşlı bir yüzüge benzetilebilir.

• Yüzügün 13 halkasını oluşturan yassı hücrelere trofoblast ya da dış hücre kümesi, yüzügün taşını oluşturan yuvarlak hücre kümesine de emrioblast ya da iç hücre kümesi denir. Embrioblastlar dan embrio, trofoblastlardan ise plasenta ve membranlar gelişecektir. Bir-iki haftalık olan bu oluşuma blastosist adı verilir.

İMPLANTASYON • İmplantasyon, fertilizasyondan 7 gün sonra blastosist safhasında olaylanır. İmplantasyon genelde fundusun ön ve arka duvarlarına olur. Bu sırada blastosistin etrafını saran zona pellusida tabakası, içteki sıvının artan basıncı ile incelerek kaybolur. Zona pellusidanın kaybolması ile trofoblast hücreleri, uterus epitelinden stromaya doğru girmeye başlar.

• Sonunda bütün blastosist kitlesi endometriuma gömülür, gömülme sahasında endometrium epiteli blastosistin üzerini örter. Bu olaya implantasyon denir. İmplantasyon fertilizasyondan sonra 10. günde tamalanır.

• İmplante ovumun çevresini saran ve corpus luteumdan salgılanan progesteron hormonunun etkisi altında olan endometriumda, büyük değişiklikler meydana gelir. Stroma hücreleri büyür. Glandlar kalınlaşır ve uzar, damarlaşma giderek artar. Gebelikte bu yapıdaki endometriuma desidua denir.

• Bu sırada trofoblast hücrelerinden çeşitli enzimler salgılanır. Bu enzimler kan damarları, gland ve stroma hücrelerini yıkarak implantasyon sürecinin devamını sağlarlar. Bu yıkım sırasında endometrium stroması içinde kan gölcükleri oluşur. Bunlara lakuna adı verilir. Embrionun ilk beslenmesi kan gölcükleri yolu ile olur.

İmplantasyon sırasında ovum, desidual maddeleri absorbe ederek, beslenmesini sağlar. Daha sonra beslenmesi maternal (anneye ait) kan yolu ile olur.

PLASENTANIN FARKLANMASI İmplantasyondan sonra trafoblastların hızla çoğalması ile 3 tabaka şekillenir. * Dış veya sinsityotrofoblast tabakası, * İç veya sitotrofoblast tabakası ve * İnce bir bağ dokusu olan mesoblast tabakası.

• Mesoblast tabakasından, plasentanın destek dokuları ve damar sistemi şekillenir. Dış veya sinsityal hücrelerden embriyonun beslenmesi için glikoz ve protein sentez edilir. Aynı zamanda implantasyondan hemen sonra, bu hücre dizisinde koryonik gonodotrop hormonu da salgılanır. Bu hormon korpus luteumun devamını dolayısı ile östrojen ve progestronun salgılanmasını sağlayarak, endometriumun yıkılmasını önler.

• Sitrotrofoblast ve sinsityotroblast tabakaları, kendilerine içten yapışan mezoblast ile beraber koryon zarını oluştururlar. Sitotrofoblastlar desiduanın epitel, stroma ve kan damarlarına doğru yayılırlar. Böylece anne ile embrio arasındaki ilişkiyi sağlayan koryonik villi denen parmak şeklindeki çıkıntılı oluşumları meydana getirirler.

• Bu oluşumlardan ilerde plasenta şekillenir. 2 -3 hafta sonra bu çıkıntıların içinde fetusa ait kırmızı kan hücreleri ve plasental kan damarları görülmeye başlar. Desidua basalis ile temas eden koryonik villiler aşırı bir gelişme gösterir ve Koryon Frondosum adını alırlar. Desidua kapsularis ile ilişkide olanlar ise atrofiye uğrarlar.

• Koryon zarı şekillenirken, amniyon zarı ve amniyotik kavite de gelişmeye başlar. Embriyonel kutupta iki küçük kavite gelişir. Öndeki kavite “yolk-sak” arkadaki ise amniotik kavitedir. Erken devrelerde embriyonun beslenmesini sağlayan yolk-salk, gelişmenin ileri devrelerinde geriler ve kaybolur. Buna karşılık amniyotik kavite giderek gelişir ve genişler. Amnion zarının dış yüzeyi, korion zarının iç yüzeyi ile bitişir ve tek bir zar halini alır.

• 14. hafta ile beraber koryon frondosumun gelişmesinden fetal plasenta, desidua basalisin gelişmesinden ise maternal plasenta ortaya çıkar. Her ikisi beraberce plasentayı oluşturur. Plasentadaki segmentlere kotiledon denir. Bu segmentler umblikal korddaki damar sistemi ile ilişkilidir.

• Fetusun kalbi tarafından pompalanan kan, fetusun vücudunu dolaştıktan sonra, umblikal arter ile plasentaya ulaşır. Umblikal arter, plasentanın yüzeyinde dallanır ve her bir dal koryonik villilerin ucunda son bulur. Koryonik villiler, intervillöz aralıkta anne kanı içinde yüzerler.

Bu aralığa, desiduanın toplayıcı venleri tarafından drene edilir. Yani bu aralıkta anne kanı sürekli sirküle olur. Yaklaşık 150 ml anne kanı bulunan bu aralık, dakikada 3 -4 kez değişir.

• Plasentanın Yapısı • Doğuma yakın plasenta ortalama 500 gr ağırlığında, 15 -25 cm çapında, 2 cm kalınlığındadır. Amnion ve koryon membranları ile kaplı yüzüne fetal yüz, kırmızı ve düzensiz yüzüne ise maternal yüz denir.

• Fetal yüzü dışta koryon, içte amnion ile çevrilmiştir. Ortasına umblikal kord tutunur. Umlikal korddan gelen damarların, membranların altında dallandıkları gözlenir. Parmak ve gri bir görünümü vardır. Maternal yüzü kotiledon adı verilen 15 -20 lobdan yapılmıştır.

• Plasentanın Fonksiyonları • Gaz alış verişi: Anneden fetusa O 2, fetustan anneye CO 2 taşır, • Beslenme: Glikoz , protein, yağ, su, vitamin, mineral ve elektrolitleri anneden fetusa taşır. • Eliminasyon: Fetusun metabolizma atıklarını anne kanına taşıyarak anne böbreği ile atılmasını sağlar.

• Antikor transferi: İmmunoglobilin-G’leri anneden fetusa taşıyarak, fetüsün bağışık olmasını sağlar. • Koruma: Plasentanın enzimleri bazı toksik faktörleri inaktive eder. Bunun yanında plasental barier, anne kanında bulunan zararlı maddelerden fetusu korur. Fakat bir çok virus ve ilaç bu bariyeri geçebilir.

• Hormon üretimi: İmplantasyonla beraber ilkel plasenta olan sinsityotrofoblostlardan HCG salgılanarak, gebeliğin devamı sağlanır.

• Plasental Transfer • Oksijen ve besin maddeleri intervilloz aralıktan, villus stromasını ve villusun epitelyal yüzeyini geçerek villus içindeki kan damarlarına girer. Atık ürünlerde aynı yolla intervillöz aralığa geçer. • Bakteriler normalde plasental bariyeri geçemezler. Virüslerin çoğunluğu bu bariyeri geçebilirler. Bu da fetus için çok tehlikelidir.

• Plasental Hormonlar • Plasentanın önemli görevlerinden biri de steroid ve polypeptid hormonları salgılamaktır. • HCG (Human Chorionic Gonodotrop): İmplantasyon sırasında, trofoblastlardan farklanan sinsityotrofoblast hücrelerinden salgılanır. Fertilizasyondan itibaren 10. günde HCG

• anne kan ve idrarında görülür. Bundan sonra yükselmeye devam eder. Gebeliğin 60 -70. günlerinde en yüksek seviyesine ulaşır. 10 ve 11. haftadan sonra konsantrasyonu düşmeye başlar. Gebeliğin son iki haftasında görülmez olur. HCGnin en önemli görevi: korpus luteumun gerilmesini önleyerek, estrojen ve progesteron hormonlarının salıgılanmasını stimüle etmek ve böylece gebeliğin erken devrelerinde HCG öneminin yitirir. Çünkü korpus luteumun görevini artık plasenta üstlenmiştir.

• HPL (Human Plasental Laktojen): Plasental trofobalastlar taraafından fertilizasyondan sonra 12. -18. günlerde salgılanmaya başlar, 34. -36. haftalarda en yüksek seviyesine ulaşır. HPL anne insulinini duyarsız hale getirerek, fetusun sürekli çektiği glikozun anne kanında dengelenmesini sağlar.

• Böylece HPL’nin gebelikte diabetojenik etkisi ortaya çıkar. HPL aynı zamanda amino asitlerin anne tarafından kullanımını sınırlayarak, fetusun amino asitlerden daha çok yararlanmasını sağlar. HPL’nin gebelik süresince göğüslerin laktasyona hazırlanmasında da rolü vardır.

• Steroid Hormonlar: Ovarial siklusun luteal fazında şekillenen korpus luteum, estrojen ve progesteron hormonlarını salgıladığını biliyoruz. Fertilizasyon gerçekleştiğinde, korpus luteum, gebelik korpusluteumu adını alır ve fertilizasyondan itibaren 8 hafta daha steroid hormonlarını salgılamaya devam eder. Bundan sonra bu hormonlar plasenta tarafından salgılanırlar.

• Progesteron: Plasenta, anne sirkulasyonundan çektiği kolesterolden progesteron sentez eder. Progesteron materna-plasental ünitte salgılanır. Bu nedenle intrauterin hayatta fetusun değerlendirilmesinde kullanılmazlar. Bu yönü ile estrojenden ayrılır.

• Progesteron; • * Myometrial aktiviteyi azaltır, • * CO 2 karşı solunum merkezinini duyarlığını artırır. Bu nedenle gebelikte solunum alkolozuna yatkınlık gözlenir. • * Vücudun diğer taraflarındaki kas liflerinin tonusunu azaltır,

• * Merkezi sinir sistemini etkiler. Bu ektiden dolayı birçok kadın kendini uykulu, kayıtsız ve neşesiz hisseder. • * Basal vücut ısısını gebeliğin ilk yarısında 0. 4 -0. 60 C yükseltir. • * Progesteron sodyum ve kloride atılımını artırır, ancak aldesteronun yükselmesi, sodyum kaybını önleyerek balansı temin eder.

• Estrojenler: Estrone ve estradiol plasenta dokusunda sentez edilir. Estrone ve estaradiolun itrah ürünü olan estriol fetusun sağlığına karşı çok duyarlıdır. Çünkü proküsörlerin %90’ı fetal adrenallerden gelir. Bu nedenle İntrauterin fetusun değerlendirilmesinde estriol değerlerine bakılır.

UMBLİKAL KORD • 5. haftada, embrioblastı trofoblasta bağlıyan mezoblast kalınlaşarak ilkel umblikal kord şekillenir. Umblikal kordun içinde 2 arter, 1 ven vardır. Ayrıca “Wharton Jelly” denen müküz bağ dokusu bulunur. Umblikal kord, plasenta ile embrio arasında uzanır. Arterler fetustan plasentaya kirli kan, ven ise pasentadan fetusa temiz kan taşır.

• Doğumda umblikal kord dikkatlice gözlenmelidir. Bazen iki arter yerine, tek bir arter olabilir. Bu durumda bebekte başka anomali riski de olabileceğinden bebek bu yönden kontrol edilmelidir. Umblikal arter, venden daha uzun olduğu için, ven etrafına dönerek seyreder.

FETAL MEMBRANLAR • İçte amnion, dışta koriyon olarak iki tanedir. Başta ikisi birbirinden ayrıdır. Ancak amniyotik kavite geliştikce, iki membran birbiri ile bitişir. Bu iki membran plasentanın fetal yüzüne tutunmuşlardır. Amniyotik maiyi, içindeki fetusla beraber sararlar. Doğuma yakın açılırlar.

AMNİYOTİK SIVI • Gebeliğin erken devrelerinde amniyon boşluğu içinde, amniyoblastların salgısı olan amniyotik sıvı birikir. Amniyotik sıvının büyük bir kısmı maternal kandan çekilir. Ancak gebeliğin geç dönemleride fetusun idrarı, sıvının önemli bir kısmını yapar. Doğuma yakın bu sıvının miktarı 500 -1000 ml dir. 5. aydan itibaren fetus bu sıvıyı yutmaya başlar. Terme yakın fetus her gün 400 ml amniotik mai yutar, 500 ml idrarı, amniotik maiye çıkarır.

• • Amniyon Sıvısının İşlevleri: * Fetusu travmalardan korur. * Fetusun ısı kaybını önler. * Fetusun rahat hareketini sağlayarak, kas iskelet sisteminin gelişmesine yardım eder.

• * Fetusun simetrik büyümesini sağlar. • * Doğum eyleminde, membranların açılması ile doğum kanalının aseptik bir sıvı ile yıkanmasını sağlar. • Ayrıca amnion sıvısının incelenmesi, fetusun cinsiyeti, olgunluğu ve kromozomal anomaliye işaret etmesi yönünden önem taşır.

EMBRİO/FETUSUN BÜYÜME VE GELİŞMESİ • İntrauterin devreyi ikiye ayırabiliriz. • Embriyonel devre: • Fetal devre:

• Embriyonel devre: İmplantasyondan sonra ilk 8 haftalık devredir. Bu devrede hücrelerin hızlı artışıyla organlar ve sistemler oluşmaya başlar. Bu nedenle bu devreye organogenezis devresi de denir.

• Fetal devre: Bu iki devre arasında kesin bir sınır olmamakla birlikte, embrio 12. haftasından sonra fetus ismini alır. Organ ve sistemlerin oluşumuna ek olarak bu devrede fonksiyonlar da başlar. Fetus dış ortama uyum sağlıyacak şekilde gelişmesini gebeliğin 36. -40. haftaları arasında tamamlar.

FETUSUN FİZYOLOJİSİ • Fetusun Beslenmesi: Fetus besin maddelerini anneden alır. İmlantasyondan birkaç gün sonraya kadar ovum, desiduada bulunan glandların sekresyonu ile beslenir. Bu salgılar glikojen yönünden zengindir. Daha sonraki haftalarda trofoblastlar ile desidua arasında gelişen inter-villöz aralık anne kanı ile dolar.

• Fetusun Beslenmesi: Fetus besin maddelerini anneden alır. İmlantasyondan birkaç gün sonraya kadar ovum, desiduada bulunan glandların sekresyonu ile beslenir. Bu salgılar glikojen yönünden zengindir. Daha sonraki haftalarda trofoblastlar ile desidua arasında gelişen inter-villöz aralık anne kanı ile dolar.

• Koryonik villiler bu aralıktaki anne kanından besin maddelerini osmosis yolu ile emrioya taşırlar. 4. haftada umlikal kord içinde, umlikal arter ve venler oluşur. Bu damarlar koryonik damar yatağı ile embrionun dolaşım sistemini birleştirir. Böylece plesanta ile fetus arasındaki ilişki gerçekleşmiş olur.

• Fetusun Dolaşım Sistemi: İntrauterin hayatta fetusun solunum sistemi fonksiyonel olmadığı için, kanın oksijenlenmesi plesanta aracılığı ile olur.

• Fetal sirkülasyonda 4 geçici yapı vardır. Bunlar: • -Duktus venosis • -Foramen ovale • -Duktus arteriozus • -Hipogastrik arterler

• Duktus venosis: Umlikal venden, vena kava inferiora açılır. Böylece plesantada oksijenlenmiş kanın, fetus dolaşımına girmesini sağlar. • Foramen ovale: Kanın sağ atriumdan, direk sol atriuma geçmesini sağlayan bir açıklıktır. Böylece sağ ventriküle daha az kan gider.

• Duktus arteriozus: Pulmoner arter ile aortanın inen kolu arasında bir kanaldır. Böylece kanın akciğerler yerine aortaya geçmesi sağlanır. • Hipogastrik arterler: 2 tanedir. Her iki internal iliak arterden dallanırlar ve umlikal korda girerek umlikal arteri oluştururlar. Plasentaya kirli kan taşırlar. Bu oluşumların kapanması fetusun doğduktan sonraki ilk solunumu ile başlar.

• Gastro İntestinal Sistem: 3. ayda fetus amniotik sıvıyı yutmaya başlar. 4. ayda barsaklarda mekonyum oluşur. Mekonyum, epitel hücreleri, müküs, safra, verniks kazeoza ve lanuga içerir. Normalde mekonyum amniotik sıvıya boşalmaz. Ancak fetusta hipoksi varsa amniotik maide mekonyum görülür. Çünkü fetusun dolaşımında karbondioksit yükselmesi, anal sfinkterin gevşemesine neden olur.

• Üriner Sistem: 2. ayın sonunda böbreklerin fonksiyonu başlar. 3. ayda mesanede idrar vardır. Amniotik mayiyi sürekli yutan fetusun idrarı da amniotik maiye karışır. Fetüsün üriner sisteminde anomaliler olduğunda amniotik mai miktarı azalır. Ancak plasenta böbrek fonksiyonu yaptıgı için prenatal periyotta böbrek anomalilerinin tesbiti güçtür.

• Sinir Sistemi: Sinir sistemi 4. haftadan itibaren gelişir. 8. gebelik haftasında noromüsküler mekanizma uyaranlara cevap verir. Yutma, solunum, defakasyon, urinasyon, emme, tutma refleksleri doğumdan önce vardır. Işığa reaksiyon ve tat duyusu 7. ayda gelişir.

• Karaciğer: 3 -4. gebelik haftasında farklanmaya başlar. Eritropoesis, karaciğerde 8. haftada başlar. Fetusun karaciğeri gebelik süresince Fe depolar ve bu depolarını doğumdan sonra 3 ay kullanır. Çünkü anne sütü Fe yönünden zengin değildir.

• Solunum Sistemi: Akciğerler 5. gebelik haftasında gelişmeye başlar, 24. 28. gebelik haftasına kadar gelişmesine devam eder. Fonksiyonel gelişmesi ise doğum sonuna kadar sürer. Akciğerler intrauterin hayatta foksiyon görmez.

• Doğumu izleyen bir dakika içinde bebek ilk solunumunu yapar ve ağlar. İlk solunumla beraber negatif intratorasik basınç gelişir. Emilen havanın yarısı residuel pulmoner volümü oluşturur. Diğer solunumlardan sonra akciger normal çalışmaya başlar.

KAYNAKLAR TAŞKIN L (2016). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. XIII. Basım. Akademisyen Tıp Kitabevi Ankara.