GEBELK VE TROMBOSTOPENLER DO DR EMEL EBRU ZMEN

GEBELİK VE TROMBOSİTOPENİLER DOÇ. DR. EMEL EBRU ÖZÇİMEN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü Perinatoloji Ünitesi, Konya

Fizyoloji *Trombositler: Kemik iliğinde megakaryositlerden üretilir *1 megakaryositten 1000 -5000 trombosit üretilir. *1 günde 35 000 -50 000 / micro L üretilir. *8 -10 gün yaşarlar.

Gebelikteki ort trombosit sayısı: 213 000/µl Kontrol Grubu: 248 000/ µl Boehlen F et al Obstet Gynecol 2000

� Normal � Neden trombosit sayısı: 150 000 -450 000/µl gebelikte tromb. Sayısı azalır? ? Hemodilüsyon Trombosit aktivasyonu artar Trombosit klirensi artar � İkizlerde daha fazla trombosit sayısı düşer.

� Gebelikte � 100 trombositopeni insidansı: % 8 -10 000 -150 000 /µl: Hafif Trombositopeni � 50 000 -100 000/ µl : Orta ‘’ ‘’ � < 50 000 /µl : Ağır ‘’ ‘’

Gebelikte Trombositopeni Nedenleri: *Gestasyonel Trombositopeni *PIH *HELLP *HIV *ITP *SLE *Antifosfolipid sendromu *Hipersplenizm *DIC *TTP *HUS *Kongenital Trombositopeni *Folat Yetmezliği *Primer kemik iliği disfonk: Lösemi Aplastik anemi *İlaçlar

İlaçlara Bağlı Trombositopeni: � Ampisilin, � Diüretikler Penisilin, Rifampin � Analjezikler � Antikonvülzanlar � Diğerleri: Metildopa Heparin Digitaller Sisplatin Siklosporin

Olgu 1: 22 yaşında, G. 2, P. 1, Y. 1 26 hf İlk gebelik term doğum sorun yok Gebelik öncesi kanama diatezi hikayesi yok F. M : normal Trombosit: 85 000 /µl

GESTASYONEL TROMBOSİTOPENİ: � Trombosit düzeyi: Hafif-Orta > 70 000 /µl � Hastalar asemptomatik � Prekonsepsiyonel trombositopeni hikayesi yok � Erken gebelikte trombosit sayısı normal � PP trombosit sayısı 2 -12 hf da normal � Fetal trombositopeni ile ilgisi yok

Gestasyonel Trombositopeni etyolojİ? ? Artmış Trombosit tüketimi Plasma hacim artışı Periodik Monitorizasyon Am Soc Hematology BCSH ( British Committee for Standart in Hematology General Hematology Task Force)

Olgu 2: 36 y G. 2, P. 1, Y. 1 16 hf Tromb: 40 000 -60 000/µl İlk gebeliktede 3. trimesterde tromb: 20 000/µl

İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (ITP): � İmmünolojik � Trombosit olarak trombosit yıkımı membran glikoproteinlerine karşı üretilen Ig. G antikorları � RES’de yıkım

ITP tanısı: *Trombosit sayısı: 50 000 -100 000/µl *Prekonsepsiyonel veya erken gebelik hf trombositopeni *Diğer sistemik hast veya ilaç ekartasyonu *Splenomegali yokluğu

� Ağır trombositopenide morbidite ve mortalite artışı � Annede spontan kanama riski ( < 20 000/µl) � Maternal Ig. G Plasenta Fetal Trombositopeni

Olgu 3: 38 y, G. 2, P. 0 39 hf Hb: 14 g/dl Trombosit : 87 000/µl + 2 proteinüri T. A > 140/ 90 mm. Hg

PREEKLAMPSİ-HELLP: � 2. -3. � 20. �% trimesterde trombositopeni hf sonrası HT ve/veya proteinüri 20 -50 preeklamptik kadında trombositopeni

**HELLP: Preeklamptik kadınların % 10’unda Hemoliz, K. C enzim yüksekliği, Trombositopeni

Olgu 4: 28 y, G. 1, P. 0, Y. 0 18 hf 1 haftadır olan iştahsızlık, bulantı, kusma, abdominal ağrı, nefes darlığı F. M. : taşikardik, vag kanama: yok Hb: 7. 3 g/dl Trom: 27 000 LDH: 800 BFT: normal T. Bil > 3 mg/dl

TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP) HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS): �% 20’si gebelikte veya postpartum � HELLP, Akut Yağlı Karaciğer, Preeklampsi, TTP, HÜS ayırıcı tanı zor

TTP: Mikroanjiopatik hemolitik anemi Trombositopeni Nörolojik Disfonksiyon Ateş Renal Hast. ADAMTS-13 eksikliği

HÜS: Renal yetmezlik daha belirgin ADAMTS-13 düzeyleri genelde normal Postpartum oluşur.

NEONATAL ALLOİMMÜN TROMBOSİTOPENİ: � Fetal trombosit antijenlerine karşı maternal alloimmünizasyondur. Fetal trombositler Ig. G antiplatelet antikorlar Plasenta Fetal Trombositler parçalanır

NEONATAL ALLOİMMÜN TROMBOSİTOPENİ: � İlk gebelikte oluşur � Doğum sonrası tanı konur � Gebelikte trombosit sayısı normal � Yenidoğan trombosit sayısı düşer.

TROMBOSİTOPENİNİN DİĞER NEDENLERİ: DİK: Ablasyo Plasenta Amniotik Sıvı Embolisi Uterin rüptür Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri: 3. trimesterda bulantı, kusma Sağ üst kadran ağrısı Kolestatik sarılık Karaciğer disfonk. Fetal mitokondrial yağ asidi oksidasyon defekti ( 3 –OH-Co. A dehidrogenaz)

Tip 2 b von Willebrand hast: **Otozomal dominant Platelet reseptöre afinite artışı Platelet aglütinasyonu Platelet klirensi Trombositopeni

Sekonder ITP: HIV, Hepatit C, CMV, H. Pilori, EBV v. s Otoimmün hast. (SLE, antifosfolipid send) İlacın indüklediği trombositopeni Kalıtsal Trombositopeni (May Hegglin )

MHH 9 ile ilgili Hastalıklar: Myosin heavy chain 9 geninde mutasyon: ***Otozomal dominant Periferik yaymada: Büyük ama morfolojik olarak normal trombositler Kanama bozukluğu yok Tedaviye gerek yok Doğumda kanama riski düşük Transfüzyona gerek yok

Trombosit Fonksiyon Bozuklukları: � Bernard-Soulier � Glanzmann Trombastenisi Kanama hikayeleri var Trombosit membran glikoprotein defekti: (Adezyon ve agregasyon bozukluğu) Yönetim: Olgu bazında bildirilmiş. Yeterli data yok.

TANI: Hikaye F. M. Lab: CBC Periferik Yayma Antiplatelet antikorları KCFT Troid fonk. Testleri Direkt antiglobulin test Antifosfolipid antikorları ANA H. Pilori HIV HCV HBV v. WD tip 2 b tes

Hikaye: Gebelik haftası Trombositopeni hikayesi CBC: Erken dönemde < 70 000/µl : ITP muhtemel Trombositopeni: geç 3. trimester ve pp PIH TP HÜS AFL DİK

YÖNETİM: ***Gestasyonel Trombositopeni: Fetal trombositopeni veya maternal kanama riski yok C/S gerekli değil Fetal trombosit bakmaya gerek yok

Ne sıklıkla trombosit bakalım? ? ? Gestasyonel trombositopeni ise: aylık CBC ITP veya tanı belli değilse: 2 haftada bir Trombosit sayısı < 80 000/µl : haftalık CBC

PIH veya HELLP: Fetüsün doğurtulması Kortikosteroid: Deksametazon: 10 mg 2 x 1 I. V. 2 -4 doz antepartum 10 mg 2 x 1 I. V. 2 doz postpartum Trombosit süspansiyonu : 1 -Devam eden kanama + trombositopeni 2 -operasyon için tromb > 50 000/µl Trombositler, pp 72 saatte normale gelir.

ITP: 50 000/µl: sınır değer Ø 50 000/µl + kanama: tedavi gerekli 1. tedavi: Prednizolon: 1 -2 mg/kg/gün trombosit sayısı artar) (1 haftada Tedavinin 2 -3 hf sonrasında doz, haftada % 10 -20 azaltılır.

Steroide cevap yoksa: IVIG Trombosit sayısı: < 10 000/µl < 30 000/µl: preop ise, 6 -72 saatte cevap Trombositler, 30 günde tedavi öncesi değere düşer. IVIG: 1 gr/ kg/ gün 1 -2 gün

Ne zaman trombosit süspansiyonu? ? ? Hayatı tehdit eden kanama veya preop 6 -10 Ünite tromb. Süspansiyonu veya 1 Ünite trombosit aferezi

Splenektomi: Medikal tedaviye cevap yoksa İlk veya 2. trimesterda yapılabilir. NSAID, Aspirin, travmadan kaçınmalı !!! H. İnfluenza, Pnömokok ve Meningokok aşısı

Gebelikte Asemptomatik ITP Trombosit > 80 000/µl Klinik izlem 2 haftada Trombosit sayımı Trombosit < 80 000/µl < 32. hafta > 32 hafta Trombosit < 20 -30 000 Trombosit > 20 -30 000/µl CS 7 -10 gün veya IVIG Trombosit > 50 000 Trombosit sayısı < 50 000/µl

C/S : Obstetrik endikasyonda Fetal kanama riski ilk 24 -48 saat fazla Periumbilikal kan örneklemesi Fetal skalp örneklemesi önerilmez

***Trombosit sayısı > 75 000/µl: Rejyoner anestezi ***Trombosit sayısı ≥ 50 000/µl: Vajinal doğum + C/S için yeterli Am J Soc Hematol

Neonatal Alloimmün Trombositopeni: ***PLA 1 antijeni + fetüslerde veya PLA 1 antijeni homozigot babaların fetüslerinde tedavi hemen postpartum başlamalı!!!!! ***IVIG ***Fetal trombosit transfüzyonu

TTP: Plazma exchange : % 80 başarı!!!

Gestasyonel Trombositopeni-ITP Ayırıcı Tanısı: Karekteristik Özellik Gestasyonel Trombositopeni ITP Gebelikte başlama zamanı Geç 2. -3. Trimester Herhangi zaman Trombosit sayısı > 50 000/µl < 100 000/µl Gebelik sonrası trombositopeni Hayır Evet Neonatal Trombositopeni Hayır Olabilir Postpartum iyileşme Evet olabilir

BÜTF 2013 -2014 ‘de gebelik ve trombositopeni olan hastaların sonuçları: Hafif Trombositopeni N=23 (5. 1 %) Orta Trombositopeni N=16 (2. 2 %) Ağır Trombositopeni N=6 (1. 3 %) İkiz gebelik sayısı 0 (0 %) 10 (2. 2 %) 4 ( 0. 8 %) Tek gebelik sayısı 23 (5. 1 %) 6 (1. 3 %) 2 (0. 5 %) Trombosit sayısı 125240± 22640 82750± 15640 32850± 12000

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR

� Trombositopeni + gebelik, klinisyen için önemli � Çoğu bening ve Gestasyonel Trombositopeni ve kötü maternal ve Fetal sonuçlarla ilgisi yok. � İyi bir hikaye , F. M. , Lab. Testleri ile ayırıcı tanı konabilir. � ITP: İlk trimesterdan itibaren karşımıza gelir, IVIG ve Steroid tedavide kullanılabilir. Neonatal intrakranial kanama insidansı az C/S obstetrik endikasyonda

TEŞEKKÜRLER