Gebelik ve Doumun Pelvik Tabana Etkisi lkemizde ve
Gebelik ve Doğumun Pelvik Tabana Etkisi: Ülkemizde ve Dünyada Sezaryen Oranları, Eğilimler Prof. Dr. Hakan AYTAN Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Gebe kadınların koruyucu tanrıçası (Tauret, Taweret, Taurt, Taueret, Thoeris) Nöroşirürji Derneği Bülteni, Sayı 17 - Ekim 2007, s. 51 -52.
Amerika’da gebe olmayan kadınlarda (n: 1961) Üİ: %15, 7, Fekal İnkontinans: %9, POP: %2, 9 Üİ: 20 -39 yaş: %6, 9, 60 -69 yaş: % 23, 3 nulliparda: %6, 5 1 doğum: %9, 7 2 doğum: %16, 3 ≥ 3 doğum: %23, 9 Norveçten 27900 kadın içeren bir çalışma Üİ Doğum yapmayan: %14 Doğum yapan: %22 -34 Genç Kadınlarda (20 -34 yaş): Etkiler ilk doğumda ve doğum sayısı arttıkça kümülatif olarak artmaktadır 1 doğum: 2, 2 kat ≥ 4 doğum: 3, 3 kat İleri yaş kadınlarda (65 -74 yaş): doğumun etkisi azalmakta 1 doğum: 0, 9 – 1 kat ≥ 4 doğum: 1 – 1, 1 kat Gebelik ve çocuk doğumu bir çok kadın için mutluluk ve hayatında pozitif bir değişim nedenidir. POP 20 -39 yaş: % 1, 6, 60 -69 yaş: % 4, 1 nulliparda: % 0, 6 1 doğum: % 2, 5 2 doğum: % 3, 7 ≥ 3 doğum: % 3, 8 JAMA 2008; 300: 1311 Fakat aynı zamanda pelvik taban disfonksiyonu için riskli bir dönemdir 271 tek yumurta ikizi (18 -85 yaş) Üİ prevalansı doğum yapanlarda: %48 -67 doğum yapmayanda: %24 Doğum sayısı arttıkça artıyor (1 doğumda 2 kat, 2 doğumda 4 kat) Obstet Gynecol 2001; 98: 1004 Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 2149
Pelvik taban pelvik organların desteği ile birlikte kontinansın sağlanmasında, işeme, dışkılama fonksiyonlarında, cinsel ilişkide ve vajinal doğumda işlev görür. Pelvik taban disfonksiyonları (PTD) • Alt üriner sistem boşaltma bozuklukları • Üriner inkontinans(urge/stres) • Defekasyon bozuklukları Yetişkin kadın popülasyonun %25 -30’unda görülür • Cinsel fonksiyon bozuklukları Hayat kalitesini düşüren ve sağlık harcamalarını arttıran önemli bir sorundur • Anal inkontinans • Disparoni • Orgazm problemleri • Pelvik organ prolapsusları
PTD gelişminin mekanizmaları tam olarak anlaşılmış değildir Tek bir faktörden ziyade en sık görülen PTDler muhtemelen kompleks bir grup risk faktörlerine bağlı olmaktadır PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Cinsiyet, ırk, nörolojik, anatomik, kollajen, müsküler, kültürel, çevresel BAŞLATICI FAKTÖRLER Doğum, sinir hasarı, kas hasarı, radyasyon, doku hasarı, radikal cerrahi ARTTIRICI FAKTÖRLER Kabızlık, obezite, cerrahi, akciğer hst, sigara, Menstrüel siklüs, enfeksiyon, medikasyon, menopoz, mesleki DEKOMPANSE FAKTÖRLER Yaşlanma, demans, debilite, hastalık, çevresel, medikasyon
KADIN PELVİK DESTEĞİ Pelvik tabanı oluşturan kaslar Sinirler Bağ Dokusu
• LA’nın istirahatteki tonusu ürogenital hiatusun kapalı durumda kalmasını sağlar ve karın içi basıncın artması sırasında vajenin aşağı doğru yer değiştirmesini engeller. • LA’nın istemli kasılması vajeni kapatarak rektum, distal vajen ve üretra üzerinde baskı yaratır.
• LA’nın fonksiyonunda azalma (travma, denervasyon, atrofi, vb) ürogenital hiatusun genişlemesine ve POP’a neden olabilir. • LA hasarı kasın ilgili kısmının pelvik yan duvarlara yaptığı inzersiyon noktalarından kopması ve pudental sinir hasarına bağlı jeneralize atrofiye gitmesi şeklinde olur.
• • Levator düzleminin horizontalliğinin kaybı Ürogenital hiatus genişlemesi Bağ doku gerilimi İleri Sinir Hasarı
Gebelik ve postpartum dönemde objektif kriterlerin kullanıldığı gebelik ve doğum yönteminin pelvik taban fonksiyonu üzerindeki etkilerini araştıran prospektif çalışmalar • • • Sistometri / Üretrosistografi Ürodinami USG MRI POP-Q Nörofizyolojik testler
SİSTOMETRİ VE ÜRETROSİSTOGRAFİ 400 gebe kadın, 268 tanesinde SÜİ (%67) – Sistometri Primigravidlerin %53, multigravidlerin %85’inde gebelikte SÜİ gelişmiş 83 kadına üretrosistografi ve postpartum 2. gün üretrosistografi yapılmış Doğum sonrası persistan ciddi inkontinans oranı: %9, öksürme / hapşırma ile kaçırma: %38 Sezaryen ile doğum yapan 20 kadının hiçbirinde Üİ postpartum devam etmemiş Persistan SÜİ olanlarda: Posterior üretrovezikal açı kaybı Daha önce veya gebelik esnasında olmadıkça SÜİ nadiren postpartum gelişir Semptomlar puerperiyumda düzelme eğilimindedir Takip eden gebeliklerde daha ciddi olur ve kalıcı hale gelir. Vajinal doğumdan ziyade GEBELİĞİN KENDİSİ Üİ başlaması için zemin oluşturur. Francis WJA. J Obstet Gynaecol Brit Emp 1960; 67: 899 -903
SİSTOMETRİ VE ÜRETROSİSTOGRAFİ 286 nullipar, prospektif çalışma Otururken ve ayakta çift kanallı sistometri 34. hft ve 161 tanesine postpartum 12. hafta. Antenatal olarak: Ürodinamik SÜİ %9, AAM: %8 Postpartum: Ürodinamik SÜİ %5, AAM: %7 İlk ve güçlü işeme hissi Maksimum sistometrik kapasite ARTMIŞ Maksimum işeme basıncı En yüksek akım hızı AZALMIŞ Mesane fonksiyonundaki değişimler gebe uterusun mesane üzerindeki basınç etkisi ile uyumludur Doğum şeklinden veya neonatal değişkenlerden etkilenmezler Chaliha C et al. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1354 -9
ÜRETROSİSTOMETRİ • 43 sağlıklı gebe, üretrosistometri 8, 16, 28, 36. hafta ve postpartum 2. ay • Üretra basınç profilometrisi: 149 nullipar gebeye her trimesterde ve • postpartum 17 beta östradiol, beta hidroksiprogesteron ölçümü 9. progesteron haftada, ve 1917 kontrol • • Fonksiyonel üretra uzunluğu ve üretra kapanma basıncı gebelik seyrinde değişmemiş (sağlıklı Gebe olmayanlara ÜKB’de anlamlı azalma tespit edilmiş nulligravidlerden minimalgöre daha düşük) ÇALIŞMALAR SONUCUNDA • Gebelikte anatomikve üretra uzunluğunda 4 mm. likmekanizmasındaki artış (17 beta estradiol ile ilişkili) Gebeliğin kendisi üretral sifinkter kalıtılmış veya • SÜİ’si olan kadınlarda daha düşük üretra sifinkter fonksiyonu mevcut edinilmiş zayıflık SÜİ patogenezinde anahtarilerol oynamaktadır • Hormonal değişiklikler üretradaki basınç değişkenleri ilişkili değil • • Gebelik üretral sifinkter fonksiyonunda azalmaya yol açar Üretra basıncı ve uzunluğu vajinal doğum yapan tüm kadınlarda erken gebelik dönemlerine Vajinal doğum üretra sifinkter mekanizmasını ve Pelvik taban yapılarını göre belirgin olarak azalmış daha da kötü etkilemektedir. • Vajinal doğum sonrası fonksiyonel üretra uzunluğu azalır, diğer sifinkter • Postpartum değişiklikler doğumun 2. evresinin süresi, doğum kilosu, epizyotomi varlığı ile fonksiyonları değişmez, İntravajinal ve intraanal basınçta belirgin ilişkili değil azalma olur. • Travay öncesi veya erken travayda C/S ile doğum yapanlarda 8. gebelik haftası ile postpartum 2. ay arasında değişiklik yok • C/S olanlarda bu ölçümlerde minimal değişiklik vardır • Gebelikte %28 SÜİ semptomları gelişmiş (düşük üretra kapanma basıncı olanlarda)
PERİNEAL USG 169 nullipar kadın, 6 -18. hafta, 32 -37 hafta ve postpartum 2 -5 ay Gebe olmayanlara göre gebelerde 12 -16. haftada istirahatteki mesane boynu açısı anlamlı olarak artmıştır (51, 5 vs Vajinal doğum proksimal üretra ve mesane boynunun artmış mobilitesi, anterior vajen duvarı, serviks ve anterior rektal 0 0 44, 5 ) ve 36 -38. haftada 62 ye çıkar. duvarın aşağı sarkması ile ilişkilidir. Pelvik destek yapıların özellikleri gebelikte zaten Forseps ile doğumda budinamik ilişki daha belirginerken iken elektif C/S’de bu değişmeye durum dahabaşlamıştır. azdır Postpartum 6. ayda bile üretrovezikal bileşke açısı nulliparlara göre artmıştır. Gebelikte istirahat halinde mesane boynu nulligravidalar ile karşılaştırıldığında daha aşağıda ve belirgin olarak daha mobildir Sağlıklı kontinan 103 primigravid, USG her antenatal 10 haftada ve postpartum 10 -14. haftada Vajinal sonra C/S ile doğum yapanlara göre mesane boynu anlamlı olarak Antenataldoğumdan olarak hafif SÜİ: %47, 6, doğumdan sonra kalıcı SÜİ %18, 4, postpartum de novo SÜİ %3, 9 Antenatal SÜİ varlığı artmış postpartum SÜİ riski ile ilişkili (RR: 3, 3) daha aşağıdadır Postpartum SÜİ olanlarda kontinan kadınlara göre artmış mesane boynu mobilitesi var (RR: 8, 7). Gebelikte SÜİ olanboynu kadınlarda gebeler ve nulliparlara göre daha aşağı yerleşimli C/S postpartum mesane mobilitesikontinan açısından koruyucu Primiparlarda vajinal doğumdan hafta sonra gücüdeğişkenler antepartumdaki durumuna Postpartum kontinan ve inkontinanlar arası 6 -10 forseps kullanımı hariçLA obstetrik açısındanüretral fark yok (doğum mesane boynu, daha fazla mesane boynu hipermobilitesi ve azalmış sifinkter şekli çok önemli değil) göre belirgin olarak azalır. (multiparda değil) fonksiyonu mevcuttur. Gebeliğin kendisi ve herediter faktörler kadınlarda ileride SÜİ ve POP gelişimi için doğum travmasına oranla daha fazla öneme sahiptir Antenatal ölçümlere göre vajinal doğum daha aşağı yerleşimli mesane boynu, artmış mesane boynu mobilitesi ve levator açıklığı ve azalmış üretral sifinkter hacmi ile ilişkili C/S sonrası mesane boynu antenatal pozisyonuna döner ve levator açıklığının ebadı azalır.
Görüntüleme Yöntemleri ve Pelvik Taban Translabial USG ile vajinal doğum sonrası, kadınların %36’sında LA’nın arkus tendinous levator aniden koptuğu görülmüş Obstet Gynecol 2005; 106: 707 -12 Gebeliğin son aylarında nulliparlara göre hiatal açıklık istirahatte %27, Valsalva esnasında %41 artar. Üretral mobilite %64 -91 artar. Pretravay/elektif C/S olan kadınlarda da bu değerler anlamlı olarak artmıştır. Gebeliğin kendisinin geri dönüşümsüz etkisini gösterir. Int Urogynecol J. 2012; 23: 1561– 7 3 D/4 D perineal USG ile 21 ve 37. haftalarda, postpartum 6. hafta, 6 ve 12. ayda Vajinal doğum sonrası Postpartum 6. hafta majör LA defekti %18, 6, 6. ayda %10, 6. İyileşme en sık ilk 6 ayda olmakta, fakat hiçbir zaman 21. gebelik haftasındaki değerlere gelmemektedir. Obstet Gynecol. 2015; 125: 531– 9 MRI ile primipar kadınların %20’sinde LA’da görülebilir defekt tespit edilmiş (nulliparda yok) Doğumun ikinci evresindeki aktif ıkınma pelvik taban kaslarının gerilmesine ve uzamasına neden olur. Vajnal doğum yapan kadınların %30’unda bu durum LA hasarına neden olur ve en sık puboviseral kısmı içerir Obstet Gynecol. 2003; 101: 46– 53
ELEKTROFİZYOLOJİK TESTLER Doğumun PNTML ve perine düzlemine olan etkisini araştırmıştır Vajinal doğum, özellikle de ilki, postpartum 8. haftada PNTML’de anlamlı artışa neden olur. 6. ayda 2/3’ü normal sınırlara döner Üİ olan kadınlarda PNTML anlamlı olarak artmıştır Perine ilk doğum sonrası ıkınmakla belirgin olarak aşağı yer değiştirir, multiparlarda istirahatte perine Kadınların çoğunda pudental sinir hasarının klinik önemi yoktur. Reinervasyon ve düzlemi değişmez. kas hipertrofisi bunu kompanse eder. Vajinalbaşladıktan doğum (elektif Pelvik taban kaslarının inervasyonuna zarar verir. C/S ve artmış Üİ ve Fİ Travay sonra. C/Sdeğil) yapılan kadınlarda PNTML anlamlı uzar, fakat elektif yapılanlarda insidansı ile ilişkilidir. değişmez. Multiparite, ikinci evrenin uzaması, 3. dereceden perine yırtığı ve doğum kilosu pudental sinir hasarı için önemli faktörlerdir. Travay ve vajinal doğum, ilk doğumunu yapan kadınların %80’inde pelvik tabanın parsiyel denervasyonuna neden olur Bu denervasyon kadınların çoğunda postpartum 2. ayda düzelir fakat Pelvik taban kontraksiyonu hiçbir zaman eski haline dönmez Denervasyon ileriki doğumlarda artar ve semptomatik PTD’ye yol açar
POP-Q 182 nullipar, prospektif olarak, 2. trimesterde, postpartum 14. hafta, 1 ve 5 yılda değerlendirilmiş Vajinal doğum sonrası 14. hafta ve 1 yıl sonunda POP kötüleşiyor C/S sonrası 14. haftada POP’ta belirgin düzelme varken 1 ve 5. yıllarda bu fark ortadan kaybolmaktadır. 5. Yılda hem vajinal hem de C/S grubunda genital hiatus artar, perineal cisim küçülür. Int Urogynaecol J. 2013; 24: 927– 37 C/S evre ≥ 2 POP için kısmen koruyucu, C/S olanların %5’inde var Chin Med J. 2008; 121: 213– 5 Int Urogynecol J. 2009; 20: 1407– 11 Doğumdan 6 ay sonra hem vajinal doğum, hem de C/S sonrası POP mevcuttur, vajinal doğumdan sonra daha belirgindir Postpartum 1. yılda serviks hariç tüm POP-Q noktaları bazal yerlerine dönerler BMJ Open. 2017; 7: e 014252 Br J Obstet Gynaecol. 2016; 123: 821– 9
Gebelik Uygun anamnez alma Perine USG (istirahatte ve ıkınma esnasında) Mesane boynu mobilitesinin değerlendirilmesi Mesane boynunun doğru inmesi gebeliğin ortasında Fasyanın mekanik özellikleri ile Pelvik taban aşağıya kontraktilitesinin Artmış mesane boynu mobilitesi uyumlu olarak değerlendirilmesi Artmış POP gebelikteki mekanik ve hormonal Azalmış üretra direnci Pelvik taban kontraktilitesinin kaybı değişimlere karşı adaptasyondur. Önleyici yöntemler İlk vajinal doğum kadınların çoğunun pelvik taban hasarına maruz kaldığı zamandır (Pelvik Nörojenik hasar taban kas eğitimi, wo pesser, hayat değişiklikleri – kilo, sigara) Mesane boynu pozisyonu ve mobilitesinin değişmesi LA travması Levator hiatusta artma Anal sifinkter hasarı Kadınların çoğunda pelvik taban kas fonksiyonları postpartum 1. yılda düzelir Az bir kısmında semptomlar persiste olabilir ve daha sonraki yıllarda PTD görülebilir.
1148 vajinal doğum yapmış primipar, 36. hafta ve postpartum 3 -6. ay translabial USG,
284 nullipar kadın, 21 hafta ve postpartum 6. hafta muayene + USG
VD Artmış LAM defekti Artmış mesane boynu mobilitesi Hiatal alanın genişlemesi Artmış POP ve Üİ riski
Tüm dünyada C/S oranları 1990 – 2014 yılları arasında: %6, 7’den %19, 1’e yükselmiş – Yıllık artış: %4, 4 Dünyada ülke bazında en fazla artış Mısır’da: %4, 6 - %51, 8 (%11, 6) Asya’da TÜRKİYE, Gürcistan ve Çin: %39, 5, %32, 9 ve %31, 8 (≈%10)
Ülkemizde Tüm Sezaryen Oranları (%) 80 70 66. 6 65. 9 66. 2 63. 7 65. 2 62. 6 67. 9 69. 5 63. 5 70. 5 63. 8 71, 0 69. 3 Primer Sezaryen Oranları (%) 40 36. 3 72, 0 30 50 25 40 36. 8 35, 3 36, 0 35. 5 37. 5 38. 3 37. 4 37. 3 38, 9 Üniversite 30 17. 6 20 39, 0 35. 9 32. 6 10 10 5 36, 0 32. 4 Devlet 15. 4 15. 5 15, 0 15. 9 16, 0 Özel Üniversite 15 20 0 39. 8 22. 3 Devlet Özel 39. 6 38. 4 33. 6 35 60 40. 2 38. 4 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016* 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016* 2016 Sağlık Bakanlığı *Ocak-Mart verileridir.
Sezaryen Doğum Oranı 60 Primer Sezaryen Oranı 50 45. 5 50. 4 48, 0 46. 6 53, 1 51. 1 50. 8 40 30 25. 7 24. 9 24. 6 25. 9 26. 3 27, 2 20 10 1988 %5. 7 1990 %20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016* 25. 3
SEZARYEN ORANINDAKİ ARTIŞ SEBEPLERİ • Artmış anne yaşı • Artmış çoğul gebelikler • Obezitede artış • • Doğum ve travay sancısı korkusu Sezaryenin Pelvik Taban travmasını ve hasarını engellediği inancı Sezaryenin bebek için daha güvenli olduğu inancı Anne ve doktor için daha rahat olması Herhangi bir komplikasyona tolerans olmaması Medikolegal dava korkusu Kültürel etmenler (doğum gününün bebeğin kaderini etkilediği inancı)
%58. 6 Anne isteğine bağlı C/S yapacağını belirtti (Maternal seçim, psikolojik durum, perine hasarı, Pelvik taban güvenliği, bebeğin güvenliği, kültürel sebepler, kolaylık) İzin verilmeli mi: Hayır %46. 4, Kararsız: %23. 9 ve Evet: %29. 6.
ÖZET • PTD için gebeliğin kendisi önemli ve bağımsız bir risk faktörüdür. • Sezaryen uzun dönemde Üİ, Fİ veya cinsel disfonksiyonu engellemez • Travay başlamadan yapılan elektif C/S postpartum SÜİ sıklığını azaltır • PTD’yi önlemek adına elektif C/S önermek için yeterli bilimsel veri yoktur. • C/S oranları tüm dünyada ve en fazla da ülkemizde multifaktöriyel nedenlerle artmaktadır.
- Slides: 41