Gawat Darurat Maternal Dr H EKA BUDI WAHYANA

Gawat Darurat Maternal Dr. H. EKA BUDI WAHYANA, M. Kes, Sp. OG (KFER) Instalasi Kandungan dan Kebidanan RSUD dr. Soediran Mangun Soemarso

Pendahuluan

• Definisi klasik Definisi – Kehilangan darah > 500 m. L setelah persalinan pervaginam – Kehilangan darah > 1000 m. L setelah persalinan sesar (SC) • Definisi Fungsional – Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik • Insidens – 5% dari semua persalinan

Etiologi 4 T • Tone - Atoni uterus • Tissue - Sisa plasenta/bekuan • Trauma - laserasi, ruptur, inversio • Thrombin - koagulopati

Faktor Risiko

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan • Uterus tidak berkontraksi dan lembek • Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) • Syok Atonia uteri • Perdarahan segera • Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir • Uterus kontraksi baik • Plasenta lengkap • Pucat • Lemah • Menggigil Robekan jalan lahir • Plasenta belum lahir setelah 30 menit • Perdarahan segera (P 3) • Uterus kontraksi baik • Tali pusat putus akibat traksi berlebihan • Inversio uteri akibat tarikan • Perdarahan lanjutan Retensio plasenta • Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap • Perdarahan segera • Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul) Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan • Uterus tidak teraba • Lumen vagina terisi massa • Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) • Perdarahan segera • Nyeri sedikit atau berat • Syok neurogenik • Pucat dan limbung Inversio uteri (uterus yg terbalik) • Sub-involusi uterus • Nyeri tekan perut bawah • Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P 2 S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) • Anemia • Demam Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak) • Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam • Nyeri perut berat atau akut abdomen • Syok • Nyeri tekan perut • Denyut nadi ibu cepat Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan • Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama • Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Pencegahan • Bersiap dan waspada • Manajemen aktif kala 3 – Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior • 10 U IM or 5 U IV bolus • 20 U/L N/S IV tetesan cepat – Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat – Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Penatalaksanaan Penanganan Umum • Jangan tinggalkan pasien sendiri • Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat • Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital • ABC (Jaga jalan napas, O 2, cairan) • Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

Penatalaksanaan SYOK(+)/ (-) ? ?

Syok Hemoragik • Pada yang ringan terjadi penurunan perfusi ke organ yg tahan lama terhadap iskemi seperti kulit, p. H arteri normal • Syok sedang terjadi penurunan perfusike organ yg tahan iskemi pd waktu singkat, terjadi asidosis metabolik • Syok berat, penurunan perfusi ke organ vital, terjadi asidosis metabolik berat dan asidosis respitarorik

Gejala klinik syok hemoragik • Syok ringan. takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi tepi ringan: kulit dingin, pucat, basah. Urin normal/sedikit berkurang. keluhan merasa dingin • Syok sedang. takikardi 100 -120/m. hipotensi: sistolik 90 -100 mm. Hg, oliguria/anuria. keluhan has • Syok berat. takikardi<120/m. hipotensi sistolik<60 mm. Hg. Pucat sekali, anuria, agitasi, kesadaran menurun

Perdarahan post partum • A= airway • B = breathing • C = circulation

Penatalaksanaan SYOK Tanda dan gejala : • Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih) • Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mm. Hg) • Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit • Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

• Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC : • Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O 2 5 -6 L/mnt • Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah • Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2 -3 x darah yg keluar dgn tetesan cepat selama 20 -30 menit • Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. • Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500 -1000 cc per-6 -8 jam • Kateterisasi, ukur urin • Pantau tanda-tanda vital tiap 5’ 15’ 30’ 1 jam

• Penanganan khusus : • Identifikasi dan atasi penyebab syok • Dalam obstetri syok ec perdarahan

Penatalaksanaan Diagnosis – Apa penyebab? • Nilai fundus • Periksa saluran genitalia bawah • Eksplorasi uterus – Sisa plasenta – Ruptur uterus – Inversio uterus • Nilai faktor perdarahan

Penanganan Khusus • Pastikan bahwa kontraksi uterus baik : – Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah – Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20 -40 tetes / menit • Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk • Periksa kelengkapan plasenta • Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri • Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin : – Hb < 9 g/dl atau Ht < 20%: • Beri transfusi sampai dengan Hb > 9 g/dl – Hb 7 -11 g/dl : • Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

1. Atonia uteri Masase uterus, pasang minimal 2 IV line Oksitosin 20 -40 IU dlm RL 500 cc 20 -40 tts, Ergometrin 0, 2 mg IM/IV Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-) Uterus tidak berkontraksi Ergometrin 0, 2 mg dapat diulang 15’ dari I Misoprostol 1000 mcg rektal Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis perdarahan (+) Tampon uterus Rujuk RS Ligasi arteri atau histerektomi

Postpartum Hemorrhage • Management - Bimanual Massage

2. RETENSIO PLASENTA • • • Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta Perasat Brandt-Andrew Manual plasenta Bila diagnosis plasenta inkreta histerektomi

Plasenta manual • Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir • Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal) • Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri • Lepaskan implantasi plasenta • Jika plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta akreta

3. INVERSIO UTERI • • • Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri Derajat 1, 2, 3 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Gejala : nyeri, perdarahan Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

• Replacement of Inverted Uterus

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN • Perlukaan vulva – Pada primipara hati-hati laserasi periuretral – Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3 -4 • Perlukaan vagina – Sering pada ekstraksi dengan forceps – Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistula

• Robekan serviks – Lakukan eksplorasi • Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri – Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus – Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

• Emboli air ketuban – Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta – Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis • Hematoma obstetrik – Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna – Hematoma infralevatorial atau supralevatorial – Lakukan eksplorasi dan hemostasis

Kesimpulan Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : • Kondisi pasien cukup stabil • Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat • Transportasi • Didampingi tenaga terlatih dan keluarga • Ringkasan kasus • Komunikasi dengan keluarga

Lampiran