GASTROZOFAGEAL REFL HASTALII Dr Ayegl zakyol ESGTF Gastroenteroloji

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI Dr. Ayşegül Özakyol ESÖGÜTF Gastroenteroloji B. D.

GÖRH SEMPTOMLARI GENEL POPÜLASYONDA SIK GÖRÜLMEKTEDİR. YETİŞKİNLERİN %15 -44’ÜNDE AYDA BİR KEZ %20’SİNDE HAFTADA BİR KEZ %7’SİNDE GÜNDE BİR KEZ GÖRH SEMPTOMLARI (HEARTBURN) GÖRÜLMEKTEDİR.

Mide içeriğinin özofagusa geçmesi fizyolojik bir olaydır l Özofagusa geçen mide içeriğinin rahatsızlık yaratması veya özofagsu hasarına nefden olmasına GÖRH denir l GÖRH en önemli unsur reflü önleyici mekanizmaların bozulmuş olmasıdır l

Hipotansif AÖS Geçici AÖS gevşemesi Anatomik bozuklar

AÖS BASINCINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER ARTTIRANLAR Hormonlar AZALTANLAR Gastrin Sekretin, Kolesistokinin Motilin Glukagon, Somatostatin Substance P VİP, Progesteron Nöral ajanlar α-Adrenerjik agonistler α-Adrenerjik antagonistler β-Adrenerjik agonistler Kolinerjik antagonistler

ARTTIRANLAR Gıdalar Protein AZALTANLAR Yağ Çikolata Alkol Diğerleri Histamin Teophylline Antiasitler Prostaglandinler Metoclopramide Serotonin Domperidone Morphine Cisapride Dopamine Ca kanal blokörleri Diazepam/ Barbitüratlar

AÖS Basıncını Azaltan İlaçlar Kalsiyum kanal blokörleri l Nitratlar l Hormon (Progesteron) içeren ilaçlar l Beta adrenerjikler l NSAİİ l Teofilin l Meperidin l Diazepam l

Reflü olan materyalin niteliği HCl PEPSİN Safra asitleri Pankreatik enzimler

GÖRH’nın SIK GÖRÜLDÜĞÜ PATOLOJİLER • HİATAL HERNİ • GEBELİK(%48 -79) • MİX KOLLAGEN DOKU HASTALIKLARI(Skleroderma) • HİPEREMESİS • ANESTEZİ • UZUN SÜRELİ N/G SONDA UYGULANIMI • SFİNKTER DESTRÜKSİYONU(Cerrahi rezeksiyon, myotomi, endoskopik dilatasyon) • GASTRİK VOLÜM ARTIŞI (Gastrik asit hipersekresyonu, Z-E Sendromu, gastrik outlet obstrüksiyonu) • GASTRİK P ARTIŞI (Obesite, gebelik, asit, korse veya kuşak kullanımı) • İLAÇLAR

Semptomlar Retrosternal yanma (pyrozis) REGURJİTA SYON GÖĞÜS AĞRISI SIRT AĞRISI ODİNOFAJİ DİSFAJİ POSTPRANDİAL DOLGUNLUK EPİGASTRİK AĞRI BULANTI-KUSMA

GÖĞÜS AĞRISI AYIRICI TANISI KORONER ARTER HASTALIĞI GÖRH Akalazya Diffüz özofagial spazm Kolelithiazis Özofagus ve bronş kanseri

Özofagus Trakea Komşuluğu

Ekstraözofageal Semptomlar LARİNGEAL FARİNJİTİS SES KISIKLIĞI KRONİK ÖKSÜRÜK KRONİK LARİNJİTİS VOKAL KORD ÜLSERİ LARİNGEAL SPASM ve STENOZ LARİNGEAL ve FARİNGEAL KANSER

ASTIM BRONŞİALE PULMONER FİBROSİS KRONİK BRONŞİT KOAH PNÖMONİ

Vocal kord ödemi Vokal kord polip

GÖRH kronik öksürük etyolojisinde 3. sıradadır.

GÖRH’DA TANI PPİ CEVABI RADYOLOJİK İNCELEMELER ENDOSKOPİ p. H MONİTERİZASYONU MANOMETRİK ÖLÇÜMLER GE SİNTİGRAFİ ASİT PERFÜZYON TESTLERİ

Tanı-PPİ Testi Tipik semptomu olan hastada dört hafta süre ile PPİ verildiğinde semptomlar kayboluyorsa GÖRH tanısı koyulabilir

İleri Tetkik Gereken Durumlar l l l l l 5 yıldan uzun süren semptomlar 45 yaş üzeri yeni başlayan semptomlar Kilo kaybı Üst GİS kanama öyküsü Odinofaj/Disfaji Anemi Gaytada gizli kan pozitifliği İkter Hepatomegali veya kitle varlığı

Semptomlarının şiddeti endoskopik bulguların şiddetiyle paralellik GÖSTERMEZ

Hiatal Herni

Tanı-Endoskopi

Endoskopinin normal olması GÖRH’nı ekarte ettirmez

GÖRH Spektrumu GÖRH NONEROZİV REFLÜ % 60 EROZİV REFLÜ % 35 KOMPLİKE REFLÜ % 5

Tanı-p. H Moniterizasyonu Bir hafta öncesinden PP tedavisi kesilmelidir Özofagus p. H’sı % 10 sürede 4’ün altında olmamalıdır

Reflüsü olan her hastada p. H moniterizasyonu GEREKMEZ

p. H MONİTERİZASYON ENDİKASYONLARI *Endoskopik bulguları normal veya normale yakın olan reflu semptomlu hastalarda PPI tedaviye yanıt yoksa. *Endoskopik bulguları negatif olan ve antireflu cerrahi düşünülen hastalarda *Antireflu cerrahi tedavinin semptomları kontrol altına almadığı hastalarda *PPI tedaviye yanıt alınamayan ekstraözofageal semptomların varlığı *Erişkin başlangıçlı nonallerjik astmalı hastalarda GERH tanısı için

GÖRH EROSİV REFLÜ HASTALIĞI NON EROZİV REFLÜ HASTALIĞI ( ENDOSKOPİ NEGATİF) 24 SAAT PH ÇALIŞMASI NORMAL ANORMAL (GÖRH) SEMPTOM REFLÜ BİRLİKTELİĞİ VAR GÖRH YOK FONKSİYONEL HEARTBURN

GÖRH’DA KOMPLİKASYONLAR BARRET ÖZOFAGUSU HEMORAJİ STRİKTÜR GELİŞİMİ ÖZOFAGUS Ca GELİŞİMİ PERFORASYON

GÖRH’DA TEDAVİ

GÖRH’DA TEDAVİ İLKELERİ • REFLU OLAN MATERYALİ ZARARSIZ HALE GETİRMEK • GASTROÖZAFAGİAL REFLUYU AZALTMAK • ÖZOFAGUS MOTOR FONKSİYONLARINDA DÜZELME SAĞLAMAK *AÖS İSTİRAHAT P’INI YÜKSELTMEK *GASTRİK BOŞALMAYI HIZLANDIRMAK ** TÜKRÜK YAPIMINI STİMÜLE ETMEK *KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ *KİLO VERME * AZ ve SIK BESLENME * DİYET DEĞİŞİKLİĞİ(Yağ, çikolata ve kafein tüketiminin azaltılması) * SİGARA ve ALKOLÜN KESİLMESİ • YATAK BAŞININ YÜKSELTİLMESİ • * UYUMADAN ÖNCE veya YATAR DURUMA GEÇMEDEN ÖNCE GIDA ve SIVI ALIMINDAN KAÇINMAK * KARIN İÇİ P’I ARTTIRAN DURUMLARDAN SAKINMAK * KÖS P’INI AZALTAN İLAÇLARDAN SAKINMAK

GÖRH’DA TIBBİ TEDAVİ GASTRİK ASİT OUTPUTUNU AZALTAN İLAÇLAR Proton pompa inhibitörleri H 2 reseptör blokörler Antiasitler

GASTRİK ASİT OUTPUTUNU AZALTAN İLAÇLAR PPİ (PROTON POMPA İNHİBİTÖRLERİ) OMEPRAZOLE(40 -20 mg/gün) LANSOPRAZOLE(30 -60 mg/gün) PANTOPRAZOLE(40 mg/gün) ESOMEPRAZOL RABEPRAZOLE(20 mg/gün) H 2 RESEPTÖR BLOKÖRLERİ CİMETİDİNE(800 -1600 mg/gün) RANİTİDİNE(300 -600 mg/gün) FAMOTİDİN(40 -80 mg/gün) NİZATİDİNE(300 -600 mg/gün)

PPİ’lerinin Uzun Kullanım Yan Etkisi Pnömoni (sağlıklı bireylerde sorun değil) l Karsinoid tümör gelişimi: İnsanlarda bu şekilde bir gözlem yok l Enterik enfeksiyonlar l Vitamin B 12 malabsorbsiyonu l Kalça kırığı l l Gebelikte H 2 RB kullanımı güvenlidir PPİ ?

AÖS P’I ve ÖZOFAGUS KLERENSİNİ ARTTIRAN İLAÇLAR (PROKİNETİK İLAÇLAR) METOCLOPRAMİDE(4 x 10 mg/gün) CİSAPRİDE (4 x 10 mg/gün) DOMPERİDON BETANEKOL(4 x 25 mg) MUKOZAL REZİSTANSI ARTTIRAN İLAÇLAR (SİTOPROTEKTİF AJANLAR): SUCRALFATE PROSTOGLANDİN ANALOGLARI

KLASİK REFLÜ SEMPTOMLARI ALARM SEMPTOMLARI (Disfaji, odinofaji, anemi, kilo kaybı, hematemez) YOK KONSERVATİF ÖNLEMLER HASTA EĞİTİMİ VAR SEMPTOMLARDA DÜZELME YOK PPI İLE TEDAVİYE BAŞLA KONSERVATİF ÖNLEMLERE DEVAM VAR TEDAVİYE DEVAM ASİD SUPRESYONU SEMPTOMLARDA DÜZELME YOK ENDOSKOPİ

GÖRH’da PPİ tedavisi hangi dozda olursa olsun H 2 RB’den ÜSTÜNDÜR Tedavi süresi 8 haftadır

TEDAVİ SEÇENEKLERİ • İDAME TEDAVİ (Standart veya yarı dozda) • İNTERMİTTANT TEDAVİ • SEMPTOMATİK DÖNEMLERDE TEDAVİ (ON DEMAND)

PPİ TEDAVİYE DİRENÇLİ SEMPTOMLAR: • KULLANIM ile ilgili NEDENLER • NOKTÜRNAL ASİT hipersekresyonu • NON-ASİD REFLUYA BAĞLI SEMPTOMLAR • REFLUYA BAĞLI OLMAYAN SEMPTOMLAR

ANTASİTLER ve ALJİNİK ASİT l l l Özellikle safra reflüsü olanlarda etkilidir Sıvı formları daha etkilidir Etkileri 30 dk. içinde başlar ve özofagial asidifikasyonu 90 dk. önler Yardımcı ilaç olarak kullanılırlar Gaviscon : Antasit + Aljinik asit

GEBELİK VE GÖRH Reflü görülme sıklığı %30 -50 kadardır. l Gebelik hormanları ve fötusun mekanik etkisi rol oynamaktadır. l Tedavide; aljinat, antasitler ve sucralfat önerilmektedir, H 2 R blokerleri tartışmalıdır, PPI önerilmemektedir. l

• ENDOSKOPİK TEDAVİ KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ RADİOFREQUENCY ENERGY PROXİMAL GASTRİK FOLD PLİKASYONU İNJECTİON TEDAVİSİ • CERRAHİ TEDAVİ FUNDOPLİKASYON

Stretta İşlemi

Cerrahi Tedavi Genç ve yüksek doz PPİ alan hastalar l İlaç alımına isteksiz veya ilaca bağlı yan etki görülen hastalar l İlaçtan yeterince yarar görmeyen hastalar l Persistant nokturnal semptomu olan hastalar l Sık sık rekurrensi olan hastalar l

Fundoplication

SONUÇ l l l l GÖRH, sık görülen bir hastalıktır. Ekstraözofagial semptomlarla gelebilir İhmal edildiği takdirde önemli sonuçlara yol açar(ca, darlık, kanama) Tanıda empirik tedavi çok yararlıdır. Tedavide en etkili ilaç grubu PPI’lardır. PPI’lar yıllarca güvenle kullanılabilir. Endikasyon varsa, deneyimli merkezlerde L. Nissen idealdir.

Teşekkür ederim