Gastroentrite Emission trop frquente de selles trop liquides

Gastro-entérite Emission trop fréquente de selles trop liquides Modification brutale datant de moins d’une semaine 2ème cause d’hospitalisation chez l’enfant en France Mortalité : élevée dans pays en développement (3 millions/an) France, 1997 : 45 -80 (3/4 nourrissons) Pronostic transformé par solutés de réhydratation orale réalimentation précoce Physiopathologie : Transfert eau à travers muqueuse intestinale = phénomène passif Sodium pénètre dans entérocyte par transport couplé (glucose) Sécrétion eau dans lumière intestinale suit le chlore

Conséquences Déshydratation (perte eau et électrolytes) hyponatrémique avec hypochlorokaliémie et acidose (vomissements : alcalose hypochlorémique, majoration hypokaliémie) perte en Na (m. Eq/l) : selles normales 25 diarrhée virale 40 diarrhée sécrétoire 120 Dénutrition : surtout < 4 mois (risque diarrhée rebelle nourrisson) diminution activité lactase (entérocytes immatures) malabsorption hydrates de carbone par accélération transit dette protéino-énergétique par diminution des apports +/- allergie protéines lait de vache

Etiologies (1) Diarrhée virale (80 %) : rotavirus (+/- adenovirus, astrovirus, calicivirus) hiver, plus sévère chez nourrisson, fébricule et vomissements, selles liquides dure 2 -8 jours, réalimentation parfois difficile Diarrhée bactérienne entéro-invasive (selles glairo-sanglantes) : Salmonella, Shigella (crampes abdominales, convulsions 30 %) Yersinia enterolitica (pays froids), Campylobacter entéro-toxigène (selles liquides profuses) : vibrion cholérique Diarrhée parasitaire (syndrome de malabsorption) : Giardia intestinalis

Etiologies (2) Autres causes (< 10 %) : infectieuses (otite, infection urinaire) erreur diététique (suralimentation, excès jus de fruits) antibiotiques : colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile antibiothérapie préalable à large spectre symptômes précoces ou 2 -3 sem. > arrêt diarrhée sévère, AEG, choc douleurs abdominales violentes, perforation digestive possible colectasie radiologique, pseudo membranes à rectoscopie, coproculture Vancomycine® IV 60 mg/kg/j 7 jours allergie protéines lait de vache (diarrhée au sevrage) fausse diarrhée : IIA, Hirschprung diarrhée sanglante inaugurale SHU diarrhée hyponatrémique insuffisance surrénale

Conduite à tenir 1 Interrogatoire : début réellement brutal et non état préexistant contage familial ou collectivité, séjour étranger, erreur diététique fréquence et caractère selles (consistance, odeur, couleur, aspect) 2 Signes associés : anorexie, vomissements, fièvre, douleurs abdominales signes cutanés ou articulaires, autres (neurologiques) 3 Critères de gravité (=> hospitalisation) : degré de déshydratation (cf. infra) âge < 3 mois, ancien prématuré, contexte socio-culturel pauvre vomissements incoercibles signes septiques : frissons, teint grisâtre, marbrures, tr. hémodynamiques dénutrition : fonte pannicule adipeux et masses musculaires pathologie préexistante (Hirschprung, mucoviscidose, résection int. , intolérance gluten) 4 coproculture/viro-parasitologie (le plus souvent inutile) seulement si : diarrhée sanglante ou purulente ; diarrhée rebelle ; épidémie collectivité

Critères de déshydratation Extracellulaire (déplétion sodée) pli cutané paresseux ou persistant (abdomen) hypotonie globes oculaires dépression fontanelle collapsus (peau froide, TDR > 3 sec. , oligurie, tachycardie non expliquée par fièvre, ↓TA tardive) Intracellulaire (déplétion hydrique) fièvre, soif, sécheresse muqueuses, troubles conscience (somnolence) Déshydratation modérée (< 5 %) : soif Déshydratation sérieuse (8 -10 %) : pli cutané, yeux creux, muqueuses sèches, hypoperfusion Déshydratation sévère (> 10 -15 %) : aggravation signes précédents, polypnée (acidose) troubles de la conscience ; collapsus

Traitement déshydratation < 7 -8 %, bonne tolérance gastrique, clinique rassurante Réhydratation per os : SRO (1 sachet dans 200 ml eau) rafraichi Ad libitum (Adiaril, GES 45, Fanolyte, Alhydrate, Hydrigoz, Picolite, Viatol) Na 60 m. Eq/l ; K 20 m. Eq/l ; citrates 10 m. Eq/l (glucides 14 -90 g/l) osmolarité 250 -270 mosmol/l 5 ml (1 c à c ) toutes les cinq minutes, 30 à 60 mn puis 5 ml/kg toutes les 15, puis 30 à 60 mn : 3 à 6 h puis 10 ml/kg toutes les 3 heures Réalimentation précoce entre H 4 et H 24 enfant allaité : poursuite de l’allaitement maternel nourrisson < 4 mois : lait pauvre en lactose (AL 110, O-Lac, Diargal, Modilac sans lactose) diarrhée sévère/prolongée : hydrolysat protéines 1 -2 semaines (Alfaré, Peptijunior, Nutramigen, Prégomine) nourrisson > 4 mois : reprise du lait antérieur diarrhée sévère/prolongée : lait pauvre en lactose qq jours

Traitement médicamenteux racécadotril (Tiorfan®) : antisécrétoire pur ; 1, 5 mg/kg/prise 1 mois-9 kg : 10 mg matin, midi et soir (+ 10 mg d’emblée J 1) 9 -13 kg : 20 mg matin, midi et soir (+ 20 mg d’emblée J 1) 13 -27 kg : 30 mg matin, midi et soir (+30 mg d’emblée J 1) > 27 kg : 60 mg matin, midi et soir (+ 60 mg d’emblée J 1) lopéramide (Imodium®) : CI < 2 ans (effets centraux, ileus) Lactobacillus acidophilus (Lactéol fort®) 1 -2 sachets/j Antibiotiques : très peu d’indications Shigella syndrome toxi-infectieux grave ou diarrhée glairo-sanglante > 7 jours terrain (< 3 mois, déficit immunitaire, dénutrition sévère)

Traitement d’une déshydratation sérieuse Pesée, poche à urines, surveillance selles Examens complémentaires ionograme sanguin : protides, électrolytes, urée, créatinine ; glycémie, calcémie gaz du sang ionograme urinaire sur première miction : troubles concentration uropathie ou diabète insipide (osmolarité) natriurèse élevée (hyponatrémie, hyperkaliémie) : ISA glycosurie (+/- cétonurie) du diabète Vomissements ou déshydratation > 10 % sans signe de gravité : B 46 50 % pertes en 4 -6 h ; puis 50 % pertes + besoins 24 h (100 ml/kg/j) en 18 -20 h sans dépasser 150 ml/kg/j < 6 mois et 120 ml/kg/j de 6 mois à 1 an augmenter volumes si poursuite diarrhée, non prise de poids, pas de diurèse adapter électrolytes selon ionogramme

Traitement d’une déshydratation grave ≥ 15 % Peser, poche à urines, surveillance selles Examens complémentaires (cf supra) Réhydratation urgente : Plasmion 20 ml/kg en 20 mn Bicar 14 p. mille 15 ml/kg en 20 mn si acidose (polypnée ample) Puis relais par schéma déshydratation sérieuse Si nécessaire, adapter électrolytes : hyponatrémie < 120 m. Eq/l : 3 -6 m. Eq/kg Na. Cl hypertonique en 1 h (ralentie si HTA) hyponatrémie > 120 m. Eq/l : quté Na (m. Eq/l) = (140 -Naplas. ) x 0, 6 x poids (kg) hypernatrémie > 150 m. Eq/l : demander conseil en réanimation kaliémie < 5 m. Eq/l : K 3 m. Eq/kg/j sans attendre diurèse (↓p. H 0, 1 => ↑K 0, 6 m. Eq/l) kaliémie > 5 m. Eq/l : atendre diurèse Puis adapter la perfusion selon : disparition diarrhée correction signes deéshydratation reprise diurèse (absente > 4 -6 h => furosémide 1 mg/kg puis échographie rénale) Convulsions : recher hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie