GASTROENTEROLOGA CNCER DE COLON RECTO Y OTROS TUMORES

GASTROENTEROLOGÍA CÁNCER DE COLON, RECTO Y OTROS TUMORES MALIGNOS Ávila Arellano Hugo Uriel Cuate López Eder Alan Gijón Martínez Jovan Edel Kuri Ayala Zaira Isabel López Márquez Gueorgui Ordoñez Labastida Vianey Reyes Millán Eduard Javier

CÁNCER DE COLON EPIDEMIOLOGÍA Cáncer Mundial Pulmón Mama Próstata Colon Cáncer Gástrico Cáncer Colon

ETIOLOGÍA 1. 2. 3. 4. DIETA FACTORES AMBIENTALES FACTORES GENÉTICOS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE COLON Y RECTO

DIETA

Aumentan colesterol y síntesis del mismo Ácidos grasos Libres Alto grado de sedentarismo

FIBRA Carne roja Mayor cocción de carne Carnes procesadas Menos contacto de carcinógenos con la mucosa colónica Tránsito Intestinal

Calcio Ionización de ácidos grasos a jabones insolubles Unión con ácidos biliares Folatos Acetaldehído Reducción de estímulo proliferativo Síntesis del ADN Antagoniza folatos

TABAQUISMO Tabaquismo Exposición del ADN de las células de la mucosa colónica Carburos policíclicos aromáticos Degeneración neoplásica de la misma

HERENCIA Y CÁNCER § Factor importante en relación con el desarrollo de carcinoma colorrectal § Considerarlo cuando uno o mas miembros de la familia lo han padecido Poliposis familiar hereditaria Sx de Peutz. Jeghers I Sx de Lynch I y II

ØPoliposis familiar hereditaria • Síndrome hereditarios autosómico dominante Se producen cientos a miles de pólipos A través del tiempo el paciente termina en carcinoma colorrectal

ØSíndrome de Lynch I y II No se desarrollan pólipos Lesión colorrectal plana Se presenta en edad temprana (40 años) Mas frecuente en colon proximal hasta ángulo esplénico

ØSíndrome de Peutz-Jeghers I Tumores colonicos multiples En colon proximal principalmente

§ Paciente con carcinoma de colon siempre hay que investigar: Carcinoma sincrónico Carcinoma metacronico • Existe otro carcinoma en colon • Posibilidad de que pudiera desarrollar subsecuentemente otro carcinoma

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON Pacientes con CUCI o Crohn Tienen mayor predisposición para desarrollar carcinoma colorrectal

OTROS FACTORES DE RIESGO • Mayor posibilidad de desarrollo de cáncer en: Pacientes que han recibido radiaciones por carcinoma uterino • Mayor riesgo de carcinoma en: Alcoholismo Tabaquismo intenso

PATOFISIOLOGÍA DEL CÁNCER DE COLON • Generalmente se desarrolla a partir de pólipos adenomatosos de mucosa • Todos los canceres de colon desarrollan adenomas 1) Cerca de 1/3 se los segmentos de colon cáncer tienen 1 o mas adenomas sincrónicos 2) Riesgo de cáncer aumenta de acuerdo con el numero de pólipos adenomatosos

3) Se encuentra tejido adenomatoso cercano a la zona de cáncer 4) Pacientes con poliposis familiar adenomatosa desarrollan cáncer de colon si no se practica colectomía

Cáncer de colon Originado por mutaciones Dan lugar a alteraciones en la replicación de ADN Acelera replicación de colonocitos Transformación de la mucosa (adenomas benignos) Displasia intensa Finalmente carcinoma

• Alteraciones de los genes APC K- ras DCC P 53 Genes de reparación • Alteran replicación del ADN dando lugar a carcinoma de colon

Anatomía -patológica Colon proximal • Crecimiento como masas exofíticas polipoides • Se extienden por pared de ciego y colon ascendente • Raramente causan obstrucción Colon distal • Lesiones anulares que producen constricciones en servilletero • Estenosis luminal hasta el punto que ocurre obstrucción Crecen y pueden ser palpables como masas firmes

Clasificación de Dukes Estadio A: Carcinoma limitado a la pared del recto Estadio B: Carcinoma que traspasa la pared rectal y se continúa en tejido extrarrectal sin afección ganglionar. Estadio C: Metástasis a ganglios regionales.

Estadio 0 Tis N 0 M 0 5 años Estadio I T 1 T 2 N 0 M 0 93% Estadio II T 3 T 4 N 0 M 0 85% N 1 M 0 N 2 N 3 M 0 Estadio III Cualquier T Estadio IV Cualquier T Cualquier N M 1 44 -83% 8%

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

COLON • • • Intestino Medio L. D. C Intestino Posterior L. I. C Tumores comportamiento distinto

Crecen Con Lentitud, Varios Años Aparicion Sintomas (Sangre Oculta En Heces) Dolor Sangrado Obstrucción Estreñimiento Debilidad Perdida de peso Nauseas y vómitos El 75% de los canceres colorrectales aparecen en colon descendente, colon sigmoideo y recto. Es mas frecuente en el sexo masculino.

SINTOMA LADO DERECHO DEL COLON LADO IZQUIERDO DEL RECTO COLON DOLOR MAL DEFINIDO COLICO ESTABLE, LOCALIZADO OBSTRUCCION INFRECUENTE SANGRADO ROJO OBSCURO ROJO MEZCLADO CON ROJO BRILLANTE HECES DEBILIDAD FRECUENTE INFRECUENTE DERECHO INFRECUENTE IZQUIERDO DISPEPSIAS, DOLOR MAL DEFINIDO CALIBRE HECES DIARREAS OBSTRUCCION ANEMIA DEFICIENCIA DE HIERRO ESFINTERES TENESMO

EXPLORACION FISICA NEOPLASIAS COLONICAS TEMPRANAS P: NEGATIVA GRANDES: PALPARSE

EXPLORACION FISICA Tacto rectal Móvil, fijo, ulcerado.

DIAGNÓSTICO

Pruebas para detectar cáncer y pólipos Rectosigmoidoscopía Colon por enema de doble contraste Frecuencia 5 años 10 años 5 años Tomografía colónica (Colonografía) Pruebas para detectar principalmente cáncer 5 años Prueba de sangre oculta en heces Prueba inmunoquímica fecal Pruebas de ADN en heces fecales Anual Variable

Categoría de Edad para Comentarios Pacientes con cáncer colorrectal Pruebas riesgo empezar la recomendada prueba s Personas diagnosticadas con cáncer de colon o del recto. Al momento de hacer la cirugía colorrectal, o puede ser de 3 a 6 meses después si la persona no presenta cáncer propagado que no puede ser removido. Colonoscopia para observar el colon completo y extirpar todos los pólipos. Si el tumor ejerce presión en el colon o el recto e impide hacer la colonoscopia, se puede hacer colonoscopia con CT (con contraste IV) o DCBE para observar el resto del colon. Personas que han tenido cáncer de colon o del recto extirpado mediante cirugía. Dentro de un año después de la resección del cáncer (o un año después de la colonoscopia para asegurarse de que el resto del colon/recto no tiene cáncer). Colonoscopía Si es normal, repetir el examen en 3 años. Si entonces es normal, repetir el examen cada 5 años. El tiempo entre las pruebas puede ser más corto si se encuentran pólipos o existe una razón para sospechar HNPCC. Después de la resección anterior inferior debido a cáncer rectal, los exámenes del recto se pueden hacer cada 3 a 6 meses por los primeros 2 a 3 años para determinar si hay signos de recurrencia.

Pacientes familiares Categoría de con antecedentes Edad para Pruebas Comentarios riesgo empezar la recomendada prueba s Ya sea cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en cualquier familiar de primer grado menor de 60 años de edad o en dos o más familiares de primer grado de cualquier edad (si no es un síndrome hereditario). A los 40 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata, lo primero que se presente. Cáncer colorrectal o A los 40 años de pólipos adenomatosos edad. en cualquier familiar de primer grado de 60 años o más, o al menos en dos familiares de segundo grado de cualquier edad. Colonoscopia Cada 5 años Las mismas opciones que para aquellas personas en riesgo promedio. Los mismos intervalos que para aquellas personas en riesgo promedio.

Categoría de Edad para Pacientes con factores de riesgo Pruebas riesgo empezar la prueba recomendada s Comentarios Cáncer de colon hereditario no asociado con poliposis (HNPCC), o en riesgo aumentado de HNPCC según antecedentes familiares sin pruebas genéticas. Entre los 20 y 25 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata. Colonoscopia cada uno a dos años; asesoría para considerar pruebas genéticas si no se han realizado. Se deben ofrecer pruebas genéticas a los familiares de primer grado de las personas a las que se les encontraron mutaciones HNPCC mediante pruebas genéticas. También se deben ofrecer si se cumple con uno de los primeros tres criterios modificados de Bethesda. Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerativa crónica Enfermedad de Crohn El riesgo de cáncer comienza a ser significativo 8 años después del inicio de la pancolitis (todo el intestino grueso afectado), o 12 a 15 años después del inicio de la colitis del costado izquierdo. Colonoscopia cada uno a dos años con biopsias por displasia. Es mejor referir a estas personas a un centro con experiencia en la vigilancia y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Diagnóstico: Clínica • Sintomatología sugerente • Anamnesis y exploración – Palpación abdominal – Tacto rectal

Diagnóstico: Laboratorio • Biometría hemática – Anemia microcítica hipocrómica • Enzimas hepáticas – Metástasis a hígado • Marcadores tumorales → No diagnósticos – Antígeno carcinoembrinario (CEA) – Marcador CA 19 -9

Diagnóstico: Imagen • Colon por enema de doble contraste • Rectosigmoidoscopía • Colonoscopía • Tomografía computarizada • Biopsia guiada por TC • Ecografía • Resonancia magnética • Radiografía de tórax • Angiografía

Diagnóstico: Histopatología • Biopsia – Gen K-ras – Gen BRAF – MSI

LABORATORIO Biometría hemática Química sanguínea Antígeno carcinoembrionario

DIAGNÓSTICO Prueba de sangre oculta en heces Examinación digitorectal Enema con bario Sigmoidoscopia Colonoscopia

TRATAMIENTO Quimio terapia Cirugía

Resección en bloque del tumor y su drenaje linfático con márgenes adecuados QUIRÚRGICO No garantiza ni previene una recaída local o a distancia Lograr la curación de los casos iniciales en etapas I y II hasta en el 70% de los casos

Estudios previos a la cirugía Colonoscopia con biopsia Biometría hemática Química sanguínea Antígeno carcinoembrionario Radiografía de tórax AP y lateral TAC abdomino-pélvica TEP

Hernicolectomía derecha Resección • últimos 8 cm del íleo terminal, colon ascendente, flexura hepática, hasta antes de la arteria cólica media Indicaciones • para tumores de la región de ciego y colon ascendente. Complicaciones • lesión ureteral, de duodenoy, en raras ocasiones, lesión de conductos biliares.

Hemicolectomía derecha extendida Resección Complicaciones • Incluye lo anterior más resección de cólica media en su base y los 2/3 proximales del colon transverso • Evacuaciones diarreicas.

Hemicolectomía izquierda Resección Indicaciones • la parte distal del colon transverso, ligadura de la rama derecha de la cólica media y todo el colon descendente hasta sigmoides • lesiones del ángulo esplénicodel colon a bazo, cola de páncreas y Complicaciones • lesiones uretero izquierdo.

Sigmoidectomía Resección • de la porción distal del colon descendente y todo sigmoides, con ligadura en su base de los vasos mesentéricos inferiores Indicación • para lesiones de la porción distal de colon Complicación • lesiones de uretero izquierdo

Colectomía subtotal Resección Indicaciones • todo el • colon dejando la región rectal • para lesiones multicéntricas o para aquellas que coinciden con poliposis

Colectomía transversa • para lesiones de colon transverso de la región media • poco frecuente ya que los tumores de esta área del colon transverso son los menos frecuentes.

Pacientes con cirugías inadecuadas o ganglios insuficientes se deberá valorar la reintervención quirúrgica cuando así lo amerite, o bien reexploración quirúrgica al terminar la quimioterapia.

Metástasis hepáticas • alrededor de 15 al 20% de los cánceres de colon tiene metástasis hepáticas • la mitad de las recaídas de esta enfermedad ocurre en el hígado. • La resección quirúrgica de dichas lesiones obtiene una sobrevida entre 20 a 45% a 5 años.

FARMACOLÓGICO 5 -fluourouracilo • Análogo de la pirimidina • Detiene el ciclo celular y ocasiona apoptosis Levamisol • Antihelmítico e inmunomodulador • Incrementa la respuesta fagocítica Ácido folínico • Inhibición de timidilato sintasa Estadío III

Bevacizumab • Anticuerpo monoclonal contra VEGF Antiangiogénico • EA: Hipertensión, proteinuria, eventos tromboembólicos Cetuximab, Panitumumab • Anticuerpo monoclonales contra EGFR • Afecta crecimiento y proliferación de células tumorales Irinotecan • Inhibidor de topoisomerasa I • EA: diarrea

RADIOTERAPIA Pacientes con cáncer rectal Resección de tumores II o III Tumores grandes

Recomendaciones para los estadios I, II y III posterior a un manejo quirúrgico con intento curativo (Ro): 1. Clínicamente es la búsqueda intencionada de síntomas dirigidos a los sitios mas frecuentes de recurrencia de colon y recto. 2. Examen físico cada tres meses por un año y posteriormente cada seis meses por dos años o más. 3. Determinar ACE • Para EC II y III cada tres a seis meses por tres años y cada seis meses en los dos próximos años. • Solicitar BH, PFH • La radiografía de tórax y tomografía 4. Endoscopia o colonoscopia. • Se recomienda realización anual de colonoscopia, después de cirurgía por tres años (no mas de cinco años). • En pacientes con cáncer de recto donde se realizó una escisión transanal, se recomienda examinar a los tres, seis, 12 y 24 meses. • Para pacientes que tienen antecedente de pólipos anual. 6. Educar al paciente

Linfoma colorrectal

10% de los linfomas del tubo digestivo • Estomago/ Intestino delgado sitios mas frecuentes Mas frecuente en hombres de 50 -70 • Afecta principalmente región ileocecal

• El linfoma puede adquirir forma de poliposis linfomatosa colorrectal Afecta principalmente ciego y recto Linfoma de baja malignidad • Células B Linfoma de tipo maltoma

Dolor tipo cólico que disminuye al evacuar Invaginación intestinal del colon Hemorragia (no tan frecuente) Distensión abdominal Cuadros suboclusivos

Diagnóstico

Melanoma anorrectal Muy poco frecuente De pronóstico malo Se manifiesta de forma tardía por hemorragia

Tratamiento Quirúrgico

SARCOMA DE KAPOSI Raro HHV-8 Lesiones iniciales cavidad bucal SIDA 1 a 12% Manchas café, rojo, y azul. CD 4 <200/u. L TARGA y elevación del recuento CD 4 estabilización e involución.

SARCOMA DE KAPOSI Variación en tránsito intestinal Tenesmo Hemorragia Pujo Molestias relacionadas con la evacuación Pronóstico grave por la naturaleza de la enfermedad y el px en que se desarrolla.

CARCINOIDES Lesiones pequeñas que no metastatisan Poca sintomatología No se aprecia por tacto rectal Síndrome carcinoide: Congestión facial Cefalea Cuadros asmatiformes Diarrea Rectosigmoidoscopia: Pequeñas tumoraciones 15 cm por arriba de zona dentada

CARCINOIDES Tumoraciones pequeñas Tumoraciones > 2 cm de diámetro

GRACIAS!!!