Gangrna bin stny u pacientky s karcinomem ovaria

Gangréna břišní stěny u pacientky s karcinomem ovaria Ivan Práznovec, Peter Škapinec, Adam Řezáč, Petr Halada, Jiří Špaček Onkogynekologické centrum FN Hradec Králové

Úvod Gangréna či sněť (gangraena) – druhotně změněná nekróza (bakteriální infekce, poranění, trombózy, porucha mikrocirkulace) Rizikové faktory- diabetes, trauma, kouření, Raynaudův sy… Symptomy- změna barvy kůže, ztráta citlivosti, rána je oteklá, okolní kůže bledá, zvýšená kreatinkináza, anemie. . Základní chirurgickou léčbou je amputace, nekrektomie části tkání, které již podlehly nekróze, ty není možné zachránit a jsou zdrojem agens, dále ATB terapie, terapie základního onemocnění Bakterie se šíří do okolních tkání a produkují toxiny- sepse- smrt Povýšil, Šteiner et al. , Obecná patologie, Grada , 2011

Rozdělení Gangraena sicca (suchá sněť) – přerušení krevního oběhu a působení vzduchu na nekrózu způsobuje vyschnutí, tkáň je černá (nejčastěji dolní končetina), na podkladě chronické hypoxie, bez infekce Gangraena humida (vlhká sněť) – akutní ischemie, masivní bakteriální infekce, kůže je rozbředlá, zelená, silně zapáchá, špatná prognóza Gangraena emphysematosa (plynatá sněť) – infekce rány anaerobní bakterií Clostridium perfringens tvořící plyn (bublinky), na pohmat slyšitelné praskání (hyperbarická terapie) Fournierova gangréna, noma, nekrotizující fasciitida, mesenterická ischemie a gangréna tenkého střeva, ischemická kolitida a gangréna tlustého střeva Povýšil, Šteiner et al. , Obecná patologie, Grada , 2011

Histologický obraz http: //www. auanet. org/education/auauniversity/education-products-and-resources/pathology/

Historické poznámky

Kazuistika IN, 1952 RA: matka diabetes mellitus II. typu, hypertenze, 2 děti zdravé OA: St. p. radioterapii spinocelulárního ca děložního hrdla- st. IIb 1993 Fi. S, DM II. typu na PAD, Arteriální hypertenze, CVIDK, CHCE 2009, Hyperlipidémie, Steatóza jater, VAS sy, Depresivní sy, st. p. CHCE 2009, BMI 32. 6 NO: St. p. biopsii omenta 10. 2. 2016 - HGSOC (duplicitní onemocnění) St. p. primární operaci 24. 2. 2016 (AT bilat. , APE, OME) IIIc, Ro- R 1, děloha in situ Pooperačně 6 cyklů PTX+CDCA (poslední 27. 6. 2016), poté dispenzarizace

Kazuistika 28. 4. 2017 přivezena RZP pro bolesti břicha, nauzeu a celkové zhoršení stavu obj. při vědomí, orientována, KP komp. , TK 98/61 P 86, Df 13/min, TT 35. 9, břicho bez peritoneálních příznaků, zarudlé v hypogastriu, DKK bez zn. TEN vag. UZ Tu proces v MM – susp. recidiva Plán: monitoring, úprava vnitřního prostředí, kontrolní CT břicha, odběr TU markerů Laboratorně snížené: Leu 1, 75, Ery 3, 69, Hb 106, Trombo 447, K 3, 2, PROT 56, 4 zvýšené Urea 14, 1, Krea 89, ALP 3, 94 Rychlá deteriorace celkového stavu

Kazuistika Progrese nálezu ve smyslu fulminantní gangrény břišní stěny Při rozvíjejícím se septickém stavu indikována k nekrektomii břišní stěny, není třaskání, kat. 1 V ATB cloně Meropenem 2 g a Metronidazol 500 mg i. v. provedena nekrektomie kůže a podkoží s maximálními gangrenózními změnami v rozsahu obou podbřišků, nekróza epifasciálně, fascie vitální, ve střední čáře je rozpadlý močový měchýř, vlastní stěna MM chybí, laváž fyziologickým roztokem, výplach defektu břišní stěny peroxidem, vloženy mulovky s betadinem, krytí, odebrána K+C, histologie

Kazuistika Histologie kůže a podkoží- v horním koriu ložiskové chronické zánětlivé infiltráty perikapilárně, v podkoží nekróza tukové tkáně a akutní zánětlivé infiltráty s koloniemi mikrobů. Ve spodině hnisavý flegmonózní zánět a žilní trombóza, Biopsie MM- recidiva HGSOC K+C mikrobiologie stěna břišní: Enterococcus gallinarum, Escherichia coli, Arcanobacterium bernardiae, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis Břišní dutina: Enterococcus faecalis, Enterococcus gallinarum, Escherichia coli, Morganella morganii, Clostridium innocuum, Arthrobacter cumminsii

Kazuistika Po operačním výkonu přeložena na KARIM, pokračuje ventilační podpora, rozvoj septického šoku, Urologem nebyla indikována drenáž horních cest močových (nefrostomie/ureterální cévky/podvaz močovodů a drenáž nefrostomií) vzhledem k oběhové nestabilitě pacientky a UZ nálezu pánviček do 10 mm ATB: imipenem/cilastin , Podpora oběhu NORA, paroxysmální Fi. S- sycení amiodaronem Progrese stavu, onkologicky nepříznivá prognóza, proto indikována paliativní péče, do terapie morfin a midazolam, rozvoj hypotenze, asystolie, exitus letalis 4. 5. 2017 v 10: 50 v přítomnosti rodiny, neresuscitována, pitva neindikována

Závěr Gangréna břišní stěny vyžaduje promptní diagnostiku a terapii Chirurgické řešení, ATB, terapie základního onemocnění Spolupráce onkogynekolog-chirurg-intenzivista I přes maximální péči stále spíše nepříznivá prognóza Review literatury- kazuistická sdělení, nejsou větší soubory pacientek

Děkuji za pozornost