GALACTORRE A JUAN JOS AMPUERO DANIELA ARROYO EVELYN

GALACTORRE A JUAN JOSÉ AMPUERO DANIELA ARROYO EVELYN BARRIGA CARLOS CEVALLOS CRISTINA CORNEJO JOSÉ ZAMBRANO

La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Función de las mamas : Lactancia capacidad para producir y secretar leche durante el periodo que sigue al parto. Trastorno funcional de la mama: cualquier alteración de este mecanismo (producción de leche en fase no fisiológica o secreción escasa o muy abundante durante el puerperio).

§ En condiciones fisiológicas la secreción láctea se produce por aumento de la concentración de prolactina (PRL) o de lactógeno placentario. § PRL hormona polipeptídica adenohipofisiaria que estimula la secreción láctea. §Se presenta en 3 formas moleculares little-PRL, big-PRL y macroprolactina o big-Prolactin. § Función principal : Estimular y mantener la lactancia puerperal. § Afecta la función adrenal, el equilibrio electrolítico, ginecomastia, algunas veces galactorrea, decremento del libido e impotencia función prostática, vesículas seminales y testículos.

GALACTORREA Ø Secreción láctea de la glándula mamaria fuera del período puerperal o después de 6 meses tras el parto en una madre no lactante. Ø Se presenta de manera espontánea o al comprimir el pezón. Ø Unilateral o bilateral. Ø Puede variar en cantidad y ritmo.

1% de las consultas ginecológicas en Atención Primaria. Incidencia 0, 4 y un 5% en la población adulta aparentemente sana. Mujeres de 20 -35 años: embarazos previos, puede darse en otras edades, en niños y en hombres. 20 -25% mujeres pueden llegar a presentarla. Hiperprolactinemia 9% mujeres con amenorrea, 25% mujeres con galactorrea y 70% sufren amenorrea y galactorrea. 5% hombres con impotencia o infertilidad tienen hiperprolactinemia. La tercera parte de los casos de acromegalia se acompañan de galactorrea.

TELORREA Es la secreción de líquidos a través del pezón. v Patología benigna 10 -15%. v Patología maligna 3%. Tipos de secreción: ü Galactorreica: producción de leche tras el fin de la lactancia, en mujeres que no han parido o en menopáusicas. ü No galactorreica: la fisiológica se produce al comprimir el pecho y suele ser bilateral. El líquido expulsado tiene aspecto lechoso y es de color amarillento o verdoso. No tratamiento. ü La patológica afecta frecuentemente una sola mama y es secundario a algún problema (papiloma intraductal, tumor). Suele ir acompañada de sangre.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXUDADO PURULENTO Infección bacteriana EXUDADO SEROSANGUINOLENTO Descartar neoplasia. EXUDADO VERDE O MUCOIDE Enfermedad fibroquística EXUDADO SEBÁCEO Pseudosecreción

RELACIÓN GALACTORREA HIPERPROLACTINEMIA La galactorrea es producida por una alteración de la fisiología de la producción de prolactina: Por incremento de factores liberadores. Por fallo de la inhibición de su producción. Por producción autónoma.

ETIOLOGÍA GALACTORREA IDIOPÁTICA: más frecuente, hasta un 50%. üDiagnóstico exclusión. ü No existen alteraciones menstruales. üConcentraciones (PRL) son normales. En más de 50% de las pacientes producida por una lactancia posparto mantenida con sensibilidad elevada de los receptores de la mama a la PRL circulante. El 16% de los casos idiopáticos desarrollan un prolactinoma durante su seguimiento.

TUMORES HIPOFISARIOS PRODUCTORES DE PRL • 20 -30% de casos, el más frecuente es el prolactinoma, que constituye más del 60% de los adenomas hipofisarios. GALACTORREA SECUNDARIA A LA INGESTA DE FÁRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS • Múltiples fármacos pueden producir elevaciones de PRL con galactorrea secundaria, que desaparece tras la suspensión del fármaco. ENFERMEDADES ENDOCRINAS • Hipotiroidismo primario concentraciones de PRL normales o levemente aumentadas, que se corrige con la administración de hormona tiroidea. También el hipertiroidismo. CIRUGÍA MAYOR O AFECTACIÓN DE LA PARED TORÁCICA • Todo proceso quirúrgico que afecte a la pared torácica puede producir aumento en la concentración de PRL. OTRAS CAUSAS • Estrés psicosocial, enfermedades sistémicas (sarcoidosis) e infecciosas (tuberculosis) y con menos frecuencia insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, síndrome de ovario poliquístico o cirrosis hepática.

SÍNTOMAS ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS Secreción Sospechar infección, neoplasia, enfermedad fibroquística. Alteraciones menstruales e infertilidad Hipofisaria Antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple Tumor hipofisario Síntomas compresivos como cefalea o defectos campimétricos Sospecha de macroprolactinoma Asociación de amenorrea, descenso de la líbido, infertilidad, hirsutismo o acné Hiperprolactinemia

ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS Nerviosismo, inquietud, aumento de la sudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso a pesar de un aumento en el apetito Tirotoxicosis Cansancio, intolerancia al frío, estreñimiento Hipotiroidismo Amenorrea Embarazo o tumor pituitario Hirsutismo, acné vulgar Hiperandrogenismo Uso de medicamentos Inducido por drogas

HISTORIA CLÍNICA ü EDAD DE INICIO: las pacientes con prolactinomas suelen tener entre 20 y 25 años de edad. ü DURACIÓN: cuanto mayor sea la duración de la galactorrea sin el desarrollo de otros signos clínicos, menos probable es la posibilidad de una enfermedad orgánica subyacente. ü TIPO DE SECRECIÓN: la galactorrea, por lo general, es bilateral, mientras que un flujo patológico generalmente es unilateral. Se debe tener en cuenta si la secreción es escasa o abundante, espontánea o por presión, intermitente o persistente, lechosa (característica de la galactorrea), sanguinolenta o purulenta (considerarla patológica).

HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES FACTORES PRECIPITANTES USO DE DROGAS MEDICAMENTOS HISTORIA SOCIAL • Cirugía torácica, hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática. • Ginecológica y obstétrica: recoger la historia menstrual, amenorrea u oligomenorrea, disminución de la libido, embarazos recientes, abortos, gestaciones, abortos y actividades sexuales. • HC Familiar de neoplasia endocrina múltiple (especialmente de tipo I), enfermedad de tiroides, tumores de hipófisis, trastorno endocrino múltiple I. • Estimulación mamaria • Registro de la ingesta de fármacos, drogas o hierbas en los últimos meses. • Los anticonceptivos orales son la causa más común. • Factores psicológicos estrés psicosocial

MANIFESTACIONES PROPIAS DE LA CAUSA QUE LO HA ORIGINADO: Ø Presencia de cefalea, dificultades visuales o alteraciones de los pares craneales sugieren masa intracraneal. Ø Macroprolactinoma puede provocar alteraciones visuales por compresión del quiasma, hipopituitarismo por destrucción hipofisaria. Ø Ovario poliquístico aparecerá un hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, alopecia androgénica). Ø Detección de síntomas de enfermedades sistémicas como el hipertiroidismo o la enfermedad de Cushing. Ø Osteoporosis y osteopenia hiperprolactinemias prolongadas. Ø Detección de alteraciones menstruales como amenorrea u oligomenorrea: hay que sospecharla en los síndromes de amenorrea pospíldora (acontecidos al dejar de tomar anovulatorios). Ø En hombres, la hiperprolactinemia suele estar producida por un macroadenoma. § Los síntomas más usuales son: impotencia, oligospermia y disminución de la libido. § Los síntomas compresivos locales en caso de tumor son más frecuentes y la galactorrea es menos frecuente.

EXPLORACIÓN FÍSICA v General: determinaciones antropométricas, frecuencia cardíaca y presión arterial. v Exploración mamaria: inspección mamaria para detectar üSignos locales de infección, irritación o traumatismo. üPalpación mamaria (nódulos, tipo secreción). v Signos asociados: motilidad ocular, defectos visuales, lesiones cutáneas y palpación tiroidea.

DIAGNÓSTICO • El diagnóstico de la galactorrea debe incluir una historia clínica detallada (interrogar acerca de la posibilidad de embarazo, toma de fármacos, síntomas neurológicos y de otras alteraciones) y una exploración física completa. • El diagnóstico correcto de hiperprolactinemia y de la causa subyacente es esencial para instaurar un tratamiento adecuado, siendo necesario EXCLUIR causas fisiológicas, fármacos o enfermedades sistémicas que puedan cursar con elevación de la prolactina.

LABORATORIO La primera prueba de laboratorio es descartar embarazo en las mujeres fértiles. Solicitar PRL. Solicitar función renal y hepática, concentración de hormona tiroestimulante (TSH) y hormona tiroidea circulante. Debido a las fluctuaciones de las concentraciones de PRL en sangre. ØSe aconsejable la repetición de la determinación de PRL en caso de que las concentraciones iniciales se encuentren en el límite alto de la normalidad. ØAlgunos autores defienden la realización de dos o tres determinaciones en días sucesivos o en intervalos de 30 minutos el mismo día.

ØLa prolactina únicamente debe determinarse en los pacientes con síntomas compatibles como alteraciones menstruales, infertilidad y galactorrea en mujeres y disminución de la líbido e impotencia en los varones. ØNo debe realizarse determinación rutinaria de prolactina en pacientes en tratamiento con fármacos causantes de hiperprolactinemia ØProlactina en suero> 20 µg/l en el hombre y los 25 µg/l en la mujer.

• Existe una correlación directa entre el grado de hiperprolactinemia y la probabilidad de presentar un tumor hipofisario secretor de prolactina. ØConcentraciones de PRL entre 25 y 100 ng/ml hiperprolactinemia de origen idiopático, tumores no productores de PRL o ingesta de fármacos. ØConcentraciones entre 100 y 200 ng/ml son sugestivas de microprolactinomas, macroadenomas no prolactinomas o fármacos. ØConcentraciones superan los 250 ng/ml de una macroprolactinoma.

1. - Puede ser necesario realizar un estudio de hormonas sexuales y del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. 2. - Estudios de imagen. üRM: deben realizarse secuencias con y sin contraste magnético (gadolinio). La sensibilidad de la RM es mayor (85 -90%) que la de la tomografía computarizada (TC) contraste yodado (80 a 85%), aunque su especificidad es menor. Indicada: üConcentraciones altas de PRL+ síntomas sugestivos de lesión intracraneal üAmenorrea con galactorrea üDetectar la presencia de patología tumoral hipofisaria.

ØA las pacientes con galactorrea, con amenorrea u oligoamenorrea y concentraciones normales de PRL se les debería realizar una RM, dado el alto riesgo de presentación de adenoma hipofisario. ØConcentraciones normales de PRL sin alteraciones menstruales presentan una asociación con adenoma hipofisario muy baja, y en ese caso no es necesaria la realización de ninguna prueba de imagen. ØSi se confirma tumoración hipofisaria, se debe estudiar el fondo de ojo y realizar una campimetría para descartar la afectación del quiasma óptico por compresión. ØMamografía: si existe la sospecha de patología mamaria tumoral. ØDensitometría ósea: si se sospecha osteoporosis.

MANEJO TERAPÉUTICO § El tratamiento de la galactorrea debe ser causal § Las pacientes con galactorrea aislada y niveles normales de PRL no requieren habitualmente tratamiento, salvo que: 1. la galactorrea sea muy molesta 2. tengan hipogonadismo 3. osteoporosis. § En las causas tumorales el tratamiento puede ser médico o quirúrgico, dependiendo del tamaño y repercusiones del tumor. § En los casos de hiperprolactinemia funcional el tratamiento farmacológico resulta de elección. § En hiperprolactinemia secundaria a fármacos en los que la retirada del mismo no sea posible, se tratará, si existe clínica de hipogonadismo asociada, con preparados de estrógenos y progestágenos en las mujeres y testosterona en los varones, evitando la utilización de agonistas dopaminérgicos.

� Agonistas dopaminérgicos: �Normalizan cifras de PRL. �Normalizan función gonadal. �Consiguen reducción tamaño tumoral. Bromocriptina: MANEJO TERAPEUTICO FARMACOLOGICO �Más segura en caso de embarazo. �Más económica. �De elección en casos de infertilidad secundaria a aumento PRL. Cabergolina: �Menos efectos secundarios. �Parece más eficaz para normalizar PRL y restaurar función gonadal. �Indicado en casos de intolerancia o resistencia a la bromocriptina. �No autorizada durante embarazo.

CABERGOLINA Es un agonista de la dopamina de acción prolongada que tiene gran afinidad por el receptor D 2. Ha demostrado un perfil mejor de efectos secundarios y fácil dosificación. �Supresión de la lactancia: Para inhibir la lactancia fisiológica: dosis única de 1 mg el día después del parto. Para suprimir la lactancia establecida 0, 25 mg/12 h durante 2 días. �Hiperprolactinemia: dosis inicial 0, 25 mg 2 veces por semana (separadas 3 -4 días) y aumentar 0, 5 mg semanalmente hasta una dosis habitual de 0, 25 -1 mg 2 veces por semana. - Mantenimiento: 0, 25 mg -2 mg/semanas repartidos en 2 días (si la dosis semana > 1 mg , puede repartirse en varios días) máximo: 1 mg 2 veces/semana.

BROMOCRIPTINA Como primera elección en mujeres que deseen quedar embarazadas. - Dosis de inicio: 1. 25 – 2. 5 mg/ día. - Aumentos de 2. 5 mg cada 7 días hasta respuesta terapéutica favorable. - Dosis mantenimiento: 2, 5 – 10 mg/ día, repartidos en 1 -3 tomas • Las dosis oscilan entre 5 a 15 mg/día para adenomas y 5 -10 mg/día para los casos funcionales, reduciendo los niveles de PRL hasta la normalidad en el 85% de los casos. • De reciente aparición es la forma inyectable de depósito y la oral de liberación lenta, que mejoran la tolerancia y la efectividad. • Efecto secundario : fibrosis valvular cardiaca. • Se aconseja realizar ecocardiograma antes de iniciar tratamiento.

MANEJO TERAPEUTICO FARMACOLOGICO (OTROS) Si hay intolerancia a la Bromocriptina el tratamiento alternativo es la LISURIDA (Dopergin®) comp 0, 2 mg La lisurida tiene mayor potencia que la bromocriptina y de posología entre 0, 2 -0, 6 mg/día. La quinagolida, de reciente aparición, en dosis de 75 ug/día, comparable a la cabergolina. Dosis de mantenimiento: 0, 1 mg/día en 3 -4 tomas Monitorización periódica tras normalizarse nivel de prolactina. Mantener tratamiento por 6 meses, suspender y repetir si prolactinemia.

MANEJO QUIRÚRGICO Ha ganado en efectividad por las mejoras en las técnicas de abordaje de la silla turca (transesfenoidal) y los menores efectos secundarios así como complicaciones. Los mejores éxitos se consiguen en caso de microprolactinomas o macroprolactinomas sin extensión suprasellar y en ausencia de invasión del seno esfenoidal. A pesar de todo, se han publicado hasta un 35% de casos de recidiva a los 5 años.

SEGUIMIENTO MEDICIÓN PERIÓDICA DE LOS NIVELES DE PRL. • HIPERPROLACTINEMIA IDIOPÁTICA O SECUNDARIA: Ø Controles anuales de prolactina durante 5 años, repitiendo la RM a los 2 años, o antes si hay sospecha de tumor hipofisario. • MICROPROLACTINOMA: Ø Prolactina basal al mes de inicio del tratamiento Ø Posteriormente C/ 6 meses. Ø Si la prolactina está controlada, repetir RM al año y a los 5 años. Ø Si se mantiene la PRL normal, ha desaparecido el prolactinoma en la RM y la paciente toma dosis bajas de medicación valorar retirarla y revaluar. Ø Si existen cambios clínicos o bioquímicos, repetir la RM antes de 1 año. MACROPROLACTINOMAS: Ø Prolactina al mes de inicio del tratamiento y campimetría si está alterada previamente. Ø RM a los 6 meses y revaluar según la respuesta al tratamiento. Revaluar el resto de la función hipofisaria.

PLAN DE ACTUACION ETIOLOGÍA TUMORAL SIN DESEO DE GESTACIÓN: se puede optar por el tratamiento médico (consigue una reducción rápida de los niveles de PRL y del volumen tumoral, aunque vuelve a los valores patológicos una vez suprimido el fármaco). Recomendar anticoncepción no hormonal cabergolina. CIRUGÍA después de un primer intento fallido de la corrección, farmacológica en casos de microadenoma, o de macroprolactinomas con invasión local. Se recomienda, no obstante, iniciar siempre la terapia dopaminérgica por la posible facilitación del abordaje quirúrgico.

PLAN DE ACTUACION • ETIOLOGÍA FUNCIONAL SIN DESEO DE GESTACIÓN: dopaminérgicos (la carbegolina sería de elección) y anticoncepción no hormonal. Posibilidad de controles seriados analíticos de la PRL. • ETIOLOGÍA FUNCIONAL CON DESEO GESTACIONAL: inducción de la ovulación con dopaminérgicos. Ø Parece que el perfil de seguridad teratogénica con bromocriptina es seguro y resulta de elección. Ø Como alternativa utilizaremos la bomba pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn. RH) y la estimulación ovárica con gonadotrofinas.

CONCLUSIONES • Secreción láctea de la glándula mamaria fuera del período puerperal. Generalmente es bilateral. • Suele producirse por un aumento de prolactina(PRL) en sangre, aunque podemos encontrar casos de galactorrea concentraciones normales de prolactina. • La PRL no es suficiente para valorar la etiología de la galactorrea. • Se debe repetir la determinación de PRL, al menos, en una ocasión más. • La causa más frecuente de galactorrea es la idiopática. • Es necesario realizar una anamnesis y una exploración física detallada, que incluya el examen mamario. • La realización de la resonancia magnética (RM) cerebral debería considerarse ante niveles de PRL muy elevados o si hay una alta sospecha de tumor hipofisario. • Pacientes con galactorrea aislada, y niveles normales de prolactina no requieren tratamiento si no hay deseo de gestación, no hay evidencia de hipogonadismo de osteoporosis.

Confirmación con exploración física. Buscar signos y síntomas enf. causales. Descartar fármacos. Test de Gestación. Niveles de PRL Elevados Normales Repetir No Elevados Tranquilizar paciente. Descartar manipulación. Considerar tratamiento. Sí > 200 Hormonas tiroideas. Función hepática. Función Renal. 20 -200 Normales IT Endocrino RMN silla turca. + Tumor hipofisario. Alterados Otras causas. Idiopática. Hipotiroidismo. Insuficiencia Renal Insuficiencia hepática Determinar PRL cada 2 -3 años.

CASOS CLÍNICOS

Mujer de 28 años que consulta por secreción lactosa por ambos pezones en los 15 días previos, sin ninguna otra sintomatología acompañante. No refiere antecedentes personales ni familiares de interés: no tiene alergias, no se ha sometido a intervenciones quirúrgicas relevantes y no ha tenido ingresos hospitalarios previos. Acude anualmente a la consulta de Planificación Familiar para control anticonceptivo mensual intramuscular con una combinación de enantato de estradiol 10 mg y acetofénido de algestona 150 µg desde hace 2 años. No toma ningún otro fármaco.

La paciente tiene ciclos menstruales de 28 -30 días de duración, regulares. No ha tenido gestaciones. Las revisiones ginecológicas han sido normales según la paciente. En la exploración física se registra: un peso de 70 kg, una talla de 157 cm, tensión arterial de 115/75 mm. Hg y frecuencia cardiaca de 70 latidos/min. La cabeza y cuello son normales; no se aprecia hirsutismo; y no presenta focalidades neurológicas. La inspección y la palpación de ambas mamas es normal; no se observa salida de secreción tras la presión de los pezones, ni se aprecian masas ni adenopatías axilares o supraclaviculares. El resto de la exploración física por aparatos es anodina.

Que examenes ordenaría? • Bioquímica general, Hemograma • Hormonas Tiroideas • FSH y LH • Prolactina • Todos NORMALES 58 mg/ml

Ante los hallazgos descritos se remite a la consulta de Endocrinología para el estudio de galactorrea-hiperprolactinemia. Se solicita resonancia magnética (RM) craneal que muestra una imagen compatible con microadenoma hipofisario.

¿Cuál sería la conducta a seguir? • Retirar el tratamiento anticonceptivo actual • Observación periódica del microadenoma • Dar agonistas Dopaminergicos (Bromocriptina) • Considerar Cirugía • Todos

Se le retira el tratamiento anticonceptivo previo –recomendándole el uso de métodos de barrera–. En la actualidad la galactorrea ha cedido. ¿Cuál fue la causa más probable? • Anticonceptivos • Microadenoma • Hipotiroidismo • Reflejo de succión

Mujer de 36 años de edad sin antecedentes patológicos de interés y madre de un hijo de 5 años de edad, que consulta para valorar aumento mamario bilateral. Presenta atrofia mamaria moderada con ptosis muy leve. La piel es de buena calidad, hidratada y sin estrías. No se palpan nódulos mamarios y la paciente no refiere ningún antecedente patológico mamario de relevancia. En las mamografías recientes no se detectó ninguna patología. Tras la consulta y exploración clínica se decide llevar a cabo una cirugía de aumento mamario bilateral por vía periareolar inferior, con disección de bolsillo subpectoral y colocación de prótesis anatómicas de gel de silicona (Mc. Ghan® Style 140 MM de 320 cc. ).

La intervención se realizó bajo anestesia general y transcurrió sin incidencias; la paciente fue dada de alta al día siguiente. A los 7 días de postoperatorio se encuentra bien, el aspecto de las mamas es normal, la simetría es adecuada y las molestias son de escasa relevancia. La paciente refiere que nota tensión en las mamas, pero sin dolor a la palpación. La cicatrización es correcta

A los 15 días de postoperatorio acude a la consulta presentando aumento simétrico del volumen mamario y drenaje espontáneo de material líquido de coloración blanquecina a través de una pequeña dehiscencia de la herida periareolar derecha.

No ha presentado fiebre y las mamas no muestran signos inflamatorios. En el margen lateral de la cicatriz se aprecia un pequeño defecto de 2 mm. por el que drena material, que al exprimir la mama aumenta su caudal. Sospechando la existencia de un absceso retroareolar y se decide dilatar dicho defecto usando una pinza de hemostasia, momento en el que se produce el drenaje espontáneo de una gran cantidad del citado material.

Al proceder a la expresión de la mama se aprecia igualmente que el material drena por el pezón y al hacer la misma maniobra en la mama izquierda, se aprecia también este drenaje por el pezón. Muestra para cultivo NEGATIVO - Descartar embarazo - Niveles de PRL Análisis de hormonas tiroideas y suprarrenales Mamografía Bilateral TAC craneal No mostraron signos patológicos

Dosis inicial : 1, 25 mg cada 8 horas Tratamiento empírico: Bromocriptina VO Hasta 2, 5 mg cada 8 horas Vendajes moderadamente compresivos • Galactorrea no cesó 2 MESES Galactorrea cesó

Etiología más probable: Estimulación mecánica repetida de la mama Mecanismo irritativo nervioso reflejo que asciende por los nervios torácicos afectando la liberación de los factores que regulan la PRL y pudiendo producir galactorrea. Diagnóstico diferencial: Infección • PRL en valores normales • Se sospechó de un galactocele retroaerolar que se complicó con drenaje espontáneo a través de la herida, afectando la cicatrización y provocando la retracción cicatricial. • Amoxicilina y Clavulánico a dosis de 875 / 125 mg cada 8 horas

Conclusión: En el caso de galactorrea sin complicaciones asociadas a la tendencia natural es al cese del cuadro de forma espontánea en un periodo variable de tiempo, debiendo ser nuestra actitud conservadora, pero advirtiendo a la paciente de que las probabilidades de desarrollar en el futuro una contractura capsular pueden aumentar. • La galactorrea después de un aumento mamario con implantes es una complicación poco frecuente. En la mayoría de los casos no se encuentra una causa que la explique. Del mismo modo, la resolución del cuadro se produce de forma espontánea en varias semanas, a veces, sin necesidad de tratamiento alguno. • Después de valorar la evolución del cuadro que presentó la paciente, con la afectación que ha conllevado tanto desde el punto de vista físico como psicológico, se podría recomendar que ante cuadros de galactorrea copiosa tras una aumento mamario, que se compliquen con formación de galactocele y sobre todo con fistulización, una actitud acertada podría ser retirar los implantes y esperar a la resolución del cuadro para volver a valorar el aumento o incluso desaconsejarlo en un futuro.

BIBLIOGRAFÍAS � Tijeras Úbeda M. J, Muñoz García M. C. Secreciones por el pezón. En: Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: semfyc ediciones; 2006. p. 633 -635. � Landa Goñi J, Ruiz de Adana Pérez R. Alteraciones Ginecológicas. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Elsevier España; 2003. p. 1086 -1087. � Suárez Fernández N. Alteraciones de las pruebas endocrinológicas. En: Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: semfyc ediciones; 2006. p. 1913 -1917. � Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de medicina interna. Madrid: Mc. Graw-Hill-Interamericana; 2002. p. 2537 -2538. � Servizo Galego de Saúde. ¿Qué es la Galactorrea? . Fisterra. Guías clínicas 2010; 10(11). � Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Laboratory testing guideline for investigation of galactorrhea. 2008. � Domínguez Vazquez A. B. Guía de práctica clínica de la galactorrea. Disponible en: www. udmfyc. org/index. php? option=com_docman. . . � Wallach J. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. Barcelona: Masson; 1998. p. 797 -799.