G I 41 APPORT DE LA RADIOLOGIE DANS

G I : 41 APPORT DE LA RADIOLOGIE DANS L’ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE A PROPOS DE 46 CAS Mizouni A , Rejab H, Guirat A, Trigui A, Kardoun N, Hentati N, Beyrouti MI. Service de chirurgie générale CHU Habib Bourguiba, Sfax

INTRODUCTION L’ischémie aigue mésentérique : ischémie digestive touchant le territoire intestinal vascularisé par les vaisseaux mésentériques. Pathologie grave: infarctus intestinal (pronostic vital) Entité rare: 0, 4% des laparotomies d’urgence. Symptomatologie non spécifique: dans 25 à 50% des cas le diagnostic d’infarctus mésentérique est posé. Pronostic sombre. Problèmes diagnostique, thérapeutique et pronostique.

OBJECTIFS: Étude descriptive : Épidémiologie Diagnostic Traitement Étude statistique : facteurs de risque de mortalité

MATERIELS ET METHODES: Etude rétrospective 46 patients service de chirurgie générale du CHU Habib Bourguiba de Sfax 14 ans : Janvier 1994 - Décembre 2007. Critères d’inclusion: patients hospitalisés pour ischémie intestinale aigue. Critères d’exclusion: les ischémies coliques aigues isolées et les volvulus du grêle.

RESULTATS: EPIDEMIOLOGIE: Incidence moyenne de 3, 53 cas/an. Age moyen: 70, 63 ans (E: 32 à 93 ans). sex-ratio: 1, 09 avec 24 hommes et 22 femmes. Terrain: athéromatose diffuse, affection emboligène: HTA dans 18 cas, cardiopathie dans 16 cas, Diabète dans 4 cas. CLINIQUE: 72% stade d’infarctus mésentérique. SF: Douleur abdominale: tous nos patients, Diffuse: 30 cas Localisée: 16 cas surtout en péri ombilicale (8 cas).

Les signes d’accompagnement: diarrhée: 74%, sd occlusif : 61% des cas. Les signes généraux: EG altéré: 24 cas, état de choc: 8 cas, Une température >+ 38°: 11 cas SP: Signes physiques Nombre de cas Pourcentage % TA basse 8 17, 4 Sensibilité abdominale 13 28, 26 Défense abdominale 27 58, 69 Météorisme abdominal 19 41, 3 Contracture abdominale 1 2, 17 Méléna ou sang rouge au TR 4 8, 69

EXAMENS COMPLAIMENTAIRES: NFS: hyperleucocytose >10000: 85% hyperglycémie: 65% Troubles hydro électrolytiques: 37% hyperamylasémie > 110 UI/L dans 24% ECG: TDR type ACFA dans 8 cas. TDC: 2 cas Séquelles d’ischémie myocardique: 1 cas

Signes radiologiques: ASP: NHA dans 23 cas: grêles: 17 cas Coliques: 3 cas mixtes: 3 cas Pneumopéritoine: 3 cas Echographie abdominale: 27 cas normale: 7 cas épanchement intra péritonéale: 7 cas cavernome porte avec SMG: 1 cas autres étiologies: 12 cas Echographie doppler: 2 cas et a montré la présence de cavernome porte dans 1 cas

TDM abdominale: 20 cas normale: 1 cas autres diagnostics: 4 cas épanchement intra péritonéale: 1 cas Signes en faveur d’IMA: 14 cas Diagnostic du mécanisme de l’IMA a été établi:

Infarctus veineux étendu des veines mésentériques pneumatose pariétale digestive

DELAI DE PRISE EN CHARGE ET RETARD DIAGNOSTIC: Délai moyen de prise en charge: 3, 19 jours (E: 8 heures à 20 jours) Durée moyenne du retard diagnostique: 5, 24 jours (E: 1 jour à 20 jours).

Options chirurgicales n PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE: Non opérés 3 Traitement chirurgical: Laparotomie avec abstention < 24 h: 37 cas (80, 4%) thérapeutique 16 3 patients non opérés. Coelio diagnostique+ héparinothérapie 1 72% des patients: lésions d’infarctus constitué. L’étendue de l’atteinte ≥ 1 mètre: 72 % des cas. Geste chirurgical actif 26 - Résection 18 Atteintestinale du grêle+ isolé: 31 cas rétablissement immédiat de la Atteinte grêlo-colique: 12 cas. continuité - Résection intestinale + 7 Aucun geste vasculaire n’a été pratiqué Entérostomie - Réchauffement des anses atteintes 1

Traitement médical: Antibiothérapie: large spectre: pénicilline G ou C 3 G, aminosides et métronidazoles: 22 patients (47, 82%). Les traitements vasoactifs: 6 patients en état de choc. remplissage par des macromolécules. L’héparinothérapie: 15 patients, dont 12 en post opératoire. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE:

MORTALITE EN % MORTALITE ET FACTEURS PRONOSTICS: P Terrain: • Age > 75 ans < 75 ans • Sex : H F • Tares: avec cardiopathie sans cardiopathie 81 60 34, 78 87, 5 70 0, 19 Etiologie des IMA: • Origine artérielle: Thrombose artérielle Embolie artérielle • En fonction de l’origine: veineuse artérielle 74 62, 5 71% 61, 5 0, 6 En fonction de la topographie: • Grêle + colon: • Grêle: 100 54, 8 0, 003 74, 2% 50% 0, 15 25 94 < 0, 001 85, 7 33, 3 0, 01 Le taux de mortalité: 69, 56% (n=32 cas). En fonction du stade de l’ischémie: • Infarctus constitué: • Sd d’IMA: En fonction de l’étendue de la résection intestinale: • < 1 mètre • ≥ 1 mètre En fonction du geste chirurgicale: • Résection-entérostomie • Résection-anastomose 1 0, 31 0, 7

DISCUSSION EPIDEMIOLOGIE: Age moyen: 60 et 70 ans Sex-ratio: légère prédominance masculine. Terrain: athéromatose diffuse, affection emboligène. CLINIQUE: Suspicion clinique: difficile en pratique. Le syndrome d’ischémie aigue mésentérique: Douleur abdominale: Brutale, diffuse prédomine dans la fosse iliaque droite ou la région périombilicale, A type de crampes avec des paroxysmes.

Les vomissements: absents ou précoces par mécanisme réflexe. Les troubles du transit: L’émission d’une selle précoce immédiatement, après le début des douleurs, est caractéristique. Les signes généraux: L’état général conservé Examen physique: Sensibilité abdominal, mais plat et sans défense. SIAM: examen clinique pauvre avec douleur intense. Mais la triade : -douleurs à type de coliques. -selles liquidiennes précoces. évoquer le SIAM + Terrain -abdomen plat et bruyant.

Tableau subaigu ou chronique d’angor mésentérique: Douleurs + amaigrissement + souffle systolique épigastrique. l’infarctus intestinal: La douleur abdominale: Seul signe constant. Profonde. Lancinante. Diffuse Souvent très intense. Les vomissements: abondants, alimentaires ou bilieux, fétides typiques d’une occlusion. Rarement sanglants. (NS: 74% des cas)

Les troubles du transit: Diarrhée, sd occlusif ou sub occlusif. Hémorragie digestive: Méléna ou rectorragie. Les signes généraux: EG altèrée avec signes de choc Examen physique: météorisme abdominal Absence d’ondes péristaltiques et un silence auscultatoire Défense abdominale souvent généralisée Parfois une contracture. Le toucher rectal: sang rouge ou des méléna. (NS/ 8, 7%)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Biologie: GB: >20000 (NS: GB>10000 dans 85%). Glycémie: > 3 -4 g/l au stade d’infractus Amylasémie: augmentée Enzymes cytolytiques: PAL, LDH, ASAT, ALAT, CPKBB++( sp: 100%, se: 63%): augmentés Le Fatty acid – binding protein (FABP): (se: 100% et sp imp) La phosphorémie: test le plus sensible et le plus spécifique. D-Lactate: sp: 87% et se: 90%

Signes radiologiques: ASP: NHA, pneumatose pariètale, aéromésentérie, aéroportie, pneumopéritoine. Echographie abdominale: Génée par les gazs digestifs. Echographie doppler: n’explore que la portion proximale de l’artère mésentérique supérieure et sa normalité ne peut éliminer une embolie distale. TDM abdominale conventionelle Se: 64 à 100% Angioscanner abdominale spiralé : Se 80 à 100%. +++

Artériographie mesenterique selective : v. Examen de choix. v. Doit être faite en urgence. v. Pose le diagnostique. v. Précise le mecanisme : Øocclusio arterielle. Ø thrombose ostiale. Ø ischemie non occlusive. v. Interêt therapeutique. Angio. IRM: v. Sensibilité importante. v pas de pratique courante en urgence.

ETIOLOGIES: Ischémie par lésions vasculaires: Obstruction de l’artère mésentérique supérieure: Embolie de l’AMS: 30 à 40% des étiologies des IMA. Thrombose aigue. Obstruction de la veine mésentérique supérieure: 12 à 15% des ischémies intestinales aigues. Ischémies sans lésions vasculaires: 20 à 30% des cas d’ischémie intestinale aigue.

TRAITEMENT: Prise en charge multidisciplinaire. un volet symptomatique médical et un volet chirurgical et/ou radiologique. Réanimation: Réanimation hémodynamique Antibiothérapie: Précoce et à large spectre visant les germes de la flore digestive. (NS: 47, 82%). Place à l’anticoagulation: Ischémie veineuse: anticoagulation précoce l’établissement du diagnostic, même en peropératoire. Ischémie artérielle: discutée. dès

Traitement non chirurgical: +++ ARTERIOGRAPHIE MESENTERIQUE SELECTIVE : PROCEDURE RAPIDE. SANS DIFFICULTE TECHNIQUE PARTICULIERE. SOUS ANESTHESIE LOCALE. LA CONVERSION CHIRURGICALE RESTE POSSIBLE EN CAS D’ ECHEC SI LE TRAITEMENT ET L’ANTICOAGULATION RESTENT PARFAITEMENT CONTROLES.

1. Injection intra artérielle sélective de médicaments vasoactifs: Papavérine: traitement médical de l’ischémie mésentérique non occlusive. 2. Fibrinolyse ou thrombolyse intra artérielle 3. Embolectomie et la thrombectomie par aspiration 4. Angioplastie transluminale

*TRAITEMENT D’INFARCTUS MESENTERIQUE AIGUE PAR FIBRINOLYSE INTRA ARTERIELLE. C MICHELL ET AL. J RADIOL ; 2001, 82 : 55 -58 EMC

Traitement chirurgical: laparotomie médiane xypho-pubienne: référence. Exploration soigneuse des viscères. Si doute sur la viabilité intestinale: réséquer, mais laisser : - 50 à 70 cm de grêle en l’absence de résection colique. - 150 cm du grêle s’il y a eu résection colique totale.

MORBIDITE: Complications chirurgicales: fistule anastomotique: 8% (NS: 7, 4%). La péritonite et les abcès profonds. La récidive massive. Les suppurations pariétales. Complications médicales: Complications de la fibrinolyse: hémorragie, douleurs, le syndrome de reperfusion… Dues au terrain vasculaire: (NS: AVC dans 1 cas et une ischémie aigue d’un membre inférieure dans 1 cas). Les complications infectieuses.

MORTALITE: Une des premières causes de décès dans les interventions abdominales urgentes chez le sujet âgé. Mortalité globale: 40% à 100% (NS: 69, 56%). Les principales facteurs pronostics sont: Age > 75 ans. Terrain vasculaire: surtout cardiovasculaire. Données de l’examen clinique et des examens para-cliniques: péritonite, le choc septique, les calcifications de la crosse aortique, l’acidose métabolique et l’hyperamylasémie. localisation et l’étendue des lésions intestinales. Le stade d’ischémie intestinale. +++ Selon le geste chirurgicale: résection avec rétablissement ou entérostomie.

CONCLUSION Pathologie grave met en jeu le pronostic vital le meilleur moyen permettant d’améliorer son pronostic reste la prophylaxie en reconnaissant précocement les facteurs de risque, de confirmer la menace par une artériographie mésentérique et de poser à temps l’indication d’une revascularisation intestinale. .