Fysikalsk medisinske behandlingsalternativer Magne R 16 04 12
Fysikalsk medisinske behandlingsalternativer Magne Rø 16. 04, 12 Plager relatert til bevegelsesapparatet Kasuistikker 16. 03 2015 Fysioterapeut Kiropraktor Lege Fredrik Granviken Cecilie Øverås Gro F. Bertheussen
Læringsmål Stadium 2 A • Diskutere indikasjoner og kontraindikasjoner for fysioterapi- og kiropraktor behandling • Forklare betydningen av en tverrfaglig organisert tiltakskjede ved muskel- skjelett plager
Muskel- og skjelettplager • Kardinalplagen er smerter • Ofte resulterer smertene i nedsatt funksjon i form av nedsatt kraft, utholdenhet og bevegelighet. Dette er likevel ikke alltid et resultat av smertene. • Tilstandene er oftest uspesifikke
Belastningsrelaterte muskel- og skjelettlidelser Omfatter i hovedsak : • Langvarig muskelsmerte-syndrom • Tendinitter og myalgier • Rygg- og nakkelidelser med påviste degenerative forandringer (degenerative rygg- og nakkeforandringer er et normalt aldringsfenomen) Årsaker til belastningsrelaterte muskel- og skjelettplager – Her kan det handle om både psykiske og fysiske belastninger; underbelastning, overbelastning eller feilbelastning (Sosial- og helsedepartementet, 1994)
Muskel- og skjelettplager § Det finnes liten kunnskap om årsakene til uspesifikke muskel- og skjelettplager § Mye tyder på at denne typen muskel- og skjelettplager ikke kan forstås med tradisjonelle medisinske tilnærminger alene – Psykologiske faktorer – Kulturelle faktorer § Folk oppsøker oftere hjelpeapparatet på grunn av slike plager enn tidligere (til tross for at de fysiske belastningene i arbeidslivet er avtagende)
Muskel- og skjelettplager • 50 % kvinner og 40 % menn har hatt muskel- skjelett smerter de siste 30 døgn (i de nordiske land) • Flere kvinner enn menn rapporterer muskel- og skjelettplager • Forekomsten øker med økende alder • 11 % av befolkningen har muskel og skjelettsmerter fra ett område, mens omtrent 40 % rapporterer fem eller flere smerteområder • Økende antall smerteområder er assosiert med nedsatt funksjon, høyere sykefravær og større uføreytelser
Muskel- og skjelettplager • Er nærmest er å betrakte som en normaltilstand • Forebygging kan vanskelig forhindre at slike plager noen ganger oppstår • Målsettingen må bli å forebygge at de blir kroniske og gir permanent arbeidsuførhet • Det har vært fallende tendens i andelen av trygdeytelser for disse lidelsenes de siste ti årene (til tross for stabil forekomst) • Muskel- og skjelettplager er fortsatt den hyppigste medisinske årsaken til sykefravær og uføreytelser
Tverrfaglig organisert tiltakskjede ved belastningslidelser (rygg- nakke skole) • Flere yrkesgrupper samarbeider – – Lege Fysioterapeut Sosionom Psykolog, o. a • Alle bruker «samme språk» • Pedagogisk tilnærming – Erfaringsbasert kunnskap – Teoretisk kunnskap • Slagord: Unngå å unngå
SKADE Bedring / opprettholde funksjon Svake muskler Deprimert Passiv Ufør Prøver å unngå DEN GODE DEN ONDE Frykt for smerter Smerteopplevelse SIRKEL ”dette er ikke bra for nakken min” SIRKEL Lite frykt Godta smerten Prøv igjen
SMERTEOPPLEVELSE • Øker ved langvarig stress • Smerte som signaliserer stor fare oppleves som sterkere • Smerte der konsekvensen er klare og ikke forbundet med fare oppleves som mindre sterke 10
DEN ONDE SIRKEL • Hva er det som påvirker smerteopplevelsen? • Hva slags tanker gjør en seg ved forverring av smertene? • Kan disse tankene påvirke ryggsmertene?
DEN KOGNITIVE MODELL Situasjon Tanke Kroppssymptom Atferd Følelse 12
DEN GODE SIRKEL Fokus på sterke sider Forbedret resultat Positive tilbakemeldinger Bedre arbeidsinnsats Selvtillit Trivsel
Fysioterapi- og kiropraktor behandling
FYSIOTERAPI
Utdanning • 3 årig høyskoleutdanning Trondheim, Oslo, Bergen, Tromsø + utlandet • 1 turnusår Sykehus/ institusjon og kommune
Arbeid • Kommunalt Fast kommunal stilling eller driftsavtale med kommunen • Privatpraktiserende uten avtale • Sykehus/ institusjon Ofte underlagt eller med ansvar for enkelte avdelinger eller pasientgrupper • Bedriftshelsetjeneste • Private bedrifter, idrettslag mm
Videreutdanning/ spesialiteter • Det finnes i dag flere spesialiseringsretninger/mastergrader innen fysioterapi
Når henvise til fysioterapi? • En fysioterapeut har særlig kunnskap om forebygging og behandling av bevegelsesapparatet, det vil si først og fremst muskel- skjelettplager og nevrologi. • I tillegg skal en fysioterapeut ha kunnskap om behandling av systemiske sykdommer, hjertesykdommer, lungesykdommer og livsstilssykdommer. • Bruk av treningsøvelser for styrke, utholdenhet, balanse, koordinasjon og bevegelighet er mye brukt av fysioterapeuter. • Effekt av treningsbehandling på plager i bevegelsesapparatet er etter hvert godt dokumentert, og derfor det mest grunnleggende tiltaksprinsippet i fysioterapi.
Obs på. . • Gule flagg Psykososiale risikofaktorer for å utvikle mer langvarige plager og unødvendig sykefravær • Røde flagg Varselfaktorer for mulig alvorlig underliggende patologi • Restriksjoner Kan være spesifikke restriksjoner for spesifikke grupper, for eksempel restriksjoner fra operatør.
Tverrfaglig behandling • Strømlinjeformet vei for den enkelte pasient Eks. henvisning til en plass, hvor kompetansen benyttes ut fra behov • Ulik kompetanse dekker ulike fagfelt Eks. Sosionom, psykolog, ulike legespesialiteter og terapeut utfyller hverandre og drar inn kompetanse ved behov • Snakker samme språk Ikke motstridende beskjeder. Pasienten får den samme forklaringsmodellen og råd fra alle • Raskere mot målet Målrettede tiltak, bedre pasientforløp, unngår i større grad ”shopping” rundt omkring • Parallelle løp innen flere aspekter rundt samme pasient Biopsykososialt aspekt
• Cecilie Piene Schrøder, skulderkirurg ved Lovisenberg sykehus: • - ”Et paradoks at man får 6 mnd fri fysioterapi etter operasjon, men ingen rett til dette på forhånd”.
Fysikalsk Medisin – behandlingsalternativer Undervisning St Olavs Hospital/NTNU 03. 11. 14 Kiropraktikk - rasjonale, indikasjon for henvisning og behandlingsformer. Tverrfaglighet og samhandling. Cecilie K. Øverås, kiropraktor, MSc, MNKF Utdannet ved AECC, Univ. i Bournmouth, UK 2000 Jobber ved NEMUS Trondheim (tidl. Øveråsklinikken) - tverrfaglig klinikk og del av Helsegruppen 24
Hva er de viktigste globale folkehelseutfordringene ? År levd med helsetap Risikofaktorer for død 1. Korsryggsmerter 1. Kosthold 2. Alvorlig depresjon 2. Røyking 3. Angstlidelser 3. Høyt blodtrykk 4. Nakkesmerter 4. Høy BMI 5. Fallulykker 5. Inaktivitet 6. Diabetes 6. Høyt blodsukker 7. Andre muskel-skjelett plager 7. Høyt kolesterolverdi 8. Alkoholbruk 9. Kols 9. Yrkesrisiko 10. Alzheimer 10. Stoffmisbruk The Global Burden of Disease Study (2010)
Plager i bevegelsesapparatet er Norges største og dyreste helseproblem! • John Anker-Zwart, Leder av Forsknings og formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser (FORMI), Oslo universitetssykehus. http: //forskning. no/blogg/forskningssykehuset/plager-flest-koster-mest • Lærum et al (2013). Et muskel- og Skjelettregnskap. Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel- og skjelettsystemet. Muskel- og skjelett tiåret v/ FORMI. • Ihlebæk, Lærum (2004). Plager flest- koster mest. Muskel-skjelettlidelser i Norge. Nasjonalt Ryggnettverk.
Hva gjør en kiropraktor ? Utredning, behandling og forebygging av MUSSP (muskel skjelett sykdommer, skader og plager)
Kiropraktorens rettigheter • Autorisert som primærkontakt med selvstendig behandleransvar på linje med leger, tannleger og psykologer (1988) • Direkte trygderefusjon (-75/-06) • Ved behov henvise til billeddiagnostikk - Rtg, CT, UL og MR el. andre undersøkelser • Vurdere tverrfaglig tilnærming f. eks henvise til fysioterapeut • Sykemelde i inntil 12 uker ved behov (krever samarbeid med NAV og fastlege) • Henvise til legespesialist om indikert
Utdannelse • 5 -års profesjonsstudiet ved Universitet –MSc (ECCE sertifisert) • 1 års turnus og autorisasjon i regi av SAK • Etter- og videreutdanning, mastergrad påbygging, Ph. D • Stortingsmelding nr 13: Stortinget ber regjeringen legge til rette for etablering av kiropraktor utdanning i Norge • Forskningsstiftelsen Et Liv i Bevegelse (etabl 2012) - får penger fra HOD øremerket forskning innen kiropraktikk = flere Ph. D stipendiater Eksempler på forskning nylig publisert av norske kiropraktorer. Aartun E, Hartvigsen J, Wedderkopp N, Hestbaek L. Spinal pain in adolescents: Prevalence, incidence, and course. A schoolbased two-year prospective cohort study in 1, 300 Danes aged 11 -13. BMC Musculoskeletal Disorders. 2014; 15: 187. Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controlled trials. The Journal of Headache and Pain. 2014. 15: 67 doi: 10. 1186/1129 -2377 -15 -67. <http: //www. thejournalofheadacheandpain. com/content/15/1/67>
Overordnet prinsipp: v Kunnskapsbasert praksis
Overordnet prinsipp: v Bio- psyko- sosial modell
Overordnet prinsipp: v Smerte & nevrovitenskap “Pain is an output” - Neuromatrix / Explain pain http: //www. noigroup. com/en/Hom
ü 1 av 3 nordmenn velger kiropraktor for sine muskelskjelettplager ü 70 -90 % oppsøker kiropraktor direkte
Indikasjoner for kiropraktorbehandling MUSSP- muskel skjelett sykdommer, skader og plager Overekstremitet 4, 4% Underekstremitet 3, 8% Andre 4, 2% üL- diagnoser: nakke, brystrygg, Brystrygg 7, 3% korsrygg, bekken, hofter, kne, fot Korsrygg/bekken/hof Nakke/skuldre/hodepine ankel, skuldre, albue og håndledd 51, 8% 28, 5% üHodepine- cervicogen, spenningshodepine og migrene üIsjas ü”Kalde” revmatismer üIdrettskader üSvangerskapsrelaterte NMSplager Langvarig 28% Akutt 47% üBarn & unge üDataplager üSvimmelhet Subakutt 25% Pedersen, Breen (1994). An overview of European chiropractice. JMPT
Hva skjer hos en kiropraktor ? ü Møter pasienten der den er! ü Utredning og diagnostikk – utelukke røde flagg ü Vurdering av funksjonsevne inkludert påvirkning av gule flagg og kognitive element ü Vurdering av arbeidsevne – sykemelder gjsnitt 10 d ü Billeddiagnostikk om indikert ü Behandling av kiropraktor? , tverrfaglig? , henvise videre? Kiropraktorer behandler i gjsnitt 5, 6 ganger (HELFO) ü Informasjon, rådgivning, behandling og forebygging ü Tilpasset den enkelte pasient og dens helsemål ü Kiropraktorer følger kliniske tverrfaglige retningslinjer og jobber tverrfaglig Triano et. al. (2013) Review of methods used by chiropractors to determine the site for applying Manipulation, Chiropractic & Manual Therapies Murphy et. al. (2008) A Diagnosis-Based Clinical Decision Rule for Spinal Pain part 2: Review of the Literature, BMC Chiropractic and Osteopathy Schafer et. al. (2009). Classification of low back-related leg pain- A proposed patho-mechanism-based approach. Manual Therapy 14 (222 -230) Lærum, e. (2007). Korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon. Nasjonale kliniske retningslinjer.
Samhandling Goertz et. al. Adding chiropractic manipulative therapy to standard medical care for patients with acute low back pain: the results of a pragmatic randomized comparative effectiveness study. Spine 2012
Take home message: Kiropraktikk er et bra, kunnskapsbasert, trygt alternativ for behandling av muskelskjelettplager, som spesielt nakke, ryggplager og hodepine. Takk for oppmerksomheten! Ta gjerne kontakt om dere har spørsmål - e-post: cecilie@nemus. no
Hva er evidensen? Det er mye vi ikke vet, men her er noen referanser… Bronfort, G. , M. Haas, et al. (2008). "Evidence-informed management of chronic low backpain with spinal manipulation and mobilization. " Spine J 8(1): 213 -25. Bronfort et. al. (2010). Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopath Bronfort et. al. (2012). Spinal Manipulation, medication, or home exercise with acute and subacute neck pain. Ann Intern Med. Carroll, L. J. , E. L. Hurwitz, et al. (2008). "Research priorities and methodological implications: the Bone and Joint Decade 2000 -2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. " Spine 33(4 Suppl): S 214 -20…” Manipulasjon og mobilisering er sikker, effektiv og indikert behandling for de fleste pasienter med grad 2 nakke smerte (traumatisk el ei)”. Is manipulative therapy more effective than sham manipulation in adults? : a systematic review and meta-analysis Chiropractic & Manual Therapies 2013, 21: 34. http: //www. chiromt. com/content/21/1/34 Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reported function in patients with mechanical neck pain: a systematic review. (Cross et al. , J Orthop Sports Phys Ther. 2011). Cochrane review 2005… ”exercise of neck and upper quarter along with manipulation or mobilisation is more effective than either alone”. Stochkendahl MJ, Christensen HW et al. (2012) ” Chiropractic treatment vs self-management in patients with acute chest pain: a randomized controlled trial of patients without acute coronary syndrome” JMPT, Volume 33, Issue 2, Pages 96 -101 (February 2010), Gert J. D. Bergman et al. Manipulative Therapy in Addition to Usual Care for Patients With Shoulder Complaints: Results of Physical Examination Outcomes in a Randomized Controlled Trial Wayne Hoskins et. al, BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11: 64 The effect of a sports chiropractic manual therapy intervention on the prevention of back pain, hamstring and lower limb injuries in semi-elite Australian Rules footballers: a randomized controlled trial In a subgroup of patients with acute nonspecifi c LBP, spinal manipulation was signifi cantly better than nonsteroidal antiinflammatory drug diclofenac and clinically superior to placebo, von Heymann, Spine 2013). Evidence-Based Guideline for the Chiropractic Treatment of Adults with Headache Bryans et al. J Manipulative Physiol Ther (2011). . . ” There is a baseline of evidence to suggest that chiropractic
ü Kiropraktisk leddjustering/ledd manipulasjon Rask, presis bevegelse som frigjør et involverte bevegelsessegmentet som ofte gir en kneppelyd ü Gir en dramatisk afferent impuls til SNS fra en rask strekk av muskelspole i den dype paraspinal muskulaturen, samt påvirker kapsel spenningen rundt fasett- leddet ü Lokal, segmental effekt med bedring av bevegelsen i leddet, avspenning av overspent muskulatur, pluss sentral smertelindrende effekt ü Krever gode tekniske ferdigheter & skal ikke være vondt ü Trygg og effektiv behandlings form (Task Force on Neck Pain - 08) ü 200 kiropraktiske manipulasjonsteknikker beskrevet i litteraturen Pickar (2002). Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine Ianuzzi, Khalsa (2005). Comparison of human lumbar facet joint capsule strains during simulated high-velocity, lowamplitude spinal manipulation versus physiological motions. Spine Haldemann S, Carroll LJ, Cassisy JD et al (2008) Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders, Spine 33 ( 4 s): S 1 -S 220. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. Oct 2009; 14(5): 531– 538. http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC 2775050/
Bryte ond sirkel NSAIDs? Paracet, opioder? Overbelastning Redusert belastnings-toleranse Endret biomekanikk Vevs-irritasjon Trening Manipulasjon Muskelspenning Ryggmargsrefleks Smerteimpulser til ryggmargen
Ingen alvorlige bivirkninger av ledd manipulasjon 2 studier -totalt 6570 behandlinger: ü Milde reaksjoner er vanlig - som regel mindre enn ett døgns varighet. (NSAIDs alvorlig bivirkning 1: 1 000 ? ? ) Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders : ü Trygg og effektiv behandlings form ü Risiko for VBA (vertebrobasilar artery) disseksjon/slag - ekstremt få og likt antall om pasient oppsøkte kiropraktor eller lege= behandling i seg selv ingen risiko, men pasienter med hodepine/nakke smerter (spesielt unge mennesker med nyoppstått smerte) krever ekstra oppmerksomhet. Tretthet 11%Smerteutstråling Svimmelhet 5% 5 Kvalme 4% Varmefølels e 2% Andre 2 Lokal Ømhet Hodepine 12% Leboeuf-Yde et al (1997) Side effects of chiropractic treatment: A prospective study. JMPT 20(8): 511 -5. Senstad O et al (1997) Frequency and characterisitics of side effects of spinal manipulative therapy. Spine 22(4): 435 -441. Haldemann S, Carroll LJ, Cassisy JD et al (2008) Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders, Spine 33 ( 4 s): S 1 -S 220.
Kontraindikasjoner (ift ”leddmanipulasjon”) Absolutte • • Neoplasmer Fraktur/dislokasjon Infeksjons-sykdom Vertebrobasilær arteriell insuffisiens Avaskular nekrose Cauda equina Akutt inflammasjon i ledd Nevrologisk forstyrrelse Relative • • Ankyloserende spondylitt Markant discogen spondylose/skoliose Osteoporose Osteomalaci Aneurysme Anticoagulerende beh Atherosclerose Spondylolisthese
Familie/ Sosialt: Samboer, to voksne barn. Jobber som barne- og ungdomsarbeider. Sykemeldt de siste to månedene. Tidligere sykdommer: Residiverende lumbale ryggsmerter i flere år med sykdomsperioder på noen dager. Frisk for øvrig. Ole 54 år Aktuelt: Han har nå hatt en sykdomsperiode på knapt 2 måneder som startet med akutt smerte nederst i lumbalavsnittet. Smertene bredte seg diffust nedover baksiden av begge lår. Legevakta gav han smertestillende medisin og sykemelding. Neste dag greide han så vidt å komme seg til kiropraktor for behandling, men denne gangen uten effekt av behandlingen. Han oppdaget at han hadde dårlig styring av venstre underekstremitet. Plagene har avtatt, men det har tilkommet et ubehag på forsiden og medialsiden av venstre lår. Disse plagene forverrer seg når han sitter. Han går heller oppover bakke enn nedover. Funn: Han går noe ”stivbent” med lett innadrotasjon av underekstremiteter. Normal muskeltonus og god kraft i begge underekstremiteter. Normal nevrologisk sensibilitet bortsett fra lett endret sensibilitet for stikk medialt på venstre lår. Normal vibrasjonssans, normal koordinasjon og balanse. Lasegues test og omvendt Lasegues test er negative. God pulsasjon i fotarteriene. Supplerende us: MR LS-columna viser: Lett degenerasjon i skivene L 2/L 3 og L 3/L 4. Skiven L 4/L 5 er høyderedusert og dehydrert med et stort bredbaset skiveprolaps med høyresidig overvekt. I tillegg er det degenrative bueledd (fasettledd) som gir tranghet i rotkanalene.
Georg 46 år Familie/Sosialt: Samboer, ingen barn. Han jobber som bilmekaniker, er formann i lokalt jaktlag. Tidligere sykdommer: Operert for prolaps venstre L 4/L 5 for 15 år siden, godt resultat. Operert for andre gang for 2 år siden pga prolaps L 5/S 1 høyre side. (Forbigående kraftsvikt i høyre fot og uttalte smerter, positiv Beinhevingstest (Lasegue`s test. ). Han har ikke fått noen oppfølging etter operasjonen. Aktuelt: 2 -3 dager etter operasjonen fikk han på nytt et ”smell” i ryggen med påfølgende redusert sensibilitet lateralt på leggen og redusert kraft for dorsalmosjon høyre underekstremitet. Han fikk laget en dropfot-skinne slik at han kunne være med på egentreningsgruppe og gå på jakt. Siste halvåret har han også hatt smerter dorsolateralt høyre lår og legg, men dette er bedre nå. Funn: Smerter og innskrenket bevegelighet lumbalt. Kraftreduksjon for ekstensorgruppen venstre legg (vansker med å gå på tå). Negativ Beinhevingstes bilateralt. Supl. us. : Lumbal CT tatt for 1 år siden viser spondylotiske påleiringer av virvelcorpora L 4, L 5 og S 1. I området L 4/L 5 ses fasettleddsartrose og liten skiveprotrusjon i midtlinjen med venstresidig overvekt som går ut mot venstre resess. Disse kan muligens bedømmes som postoperative forandringer. VIDERE TILTAK?
Familie/Sosialt: Gift, har to voksne barn. Jobber som renholder ved sykehjem. Ble 50% uføretrygdet for to år siden grunnet det aktuelle. Tidligere sykdommer: 2008: Operert for ”tranghet ” i skuldrene med godt resultat. Hun har enkelte ganger kjent stivhet i fingrene. Thora 52år Aktuelt: Hun har hatt residiverende interscapulære ryggsmerter i flere år og det siste 1, 5 året har hun hatt konstante smerter. Hun beveger seg relativt fritt på dagtid, men smertene kommer en stund etter at hun har lagt seg. Plagene lindres når hun beveger seg. Hun har deltatt på ryggrehabiliterings gruppe og er blitt i bedre form, men ryggsmertene er som før selv om hun trener 2 -3 ganger i uka på trenings institutt. Revmatologisk utredning for ett år siden viste normale funn. Funn: Ved undersøkelsen er hun trykkøm over processus spinosus Th 6. Det er også lett innskrenket rotasjon i thoracal avsnittet. Hun har mammahypertrofi. Supl. us. : Rtg av cervical- og thoracalcolumna har vist normale forhold. Hun ble henvist til kiropraktor som fant: Lutende holdning, nedsatt rotasjon mot høyre thoracalt. ”Segmentell dysfunksjon/leddblokkeringer”i cervical/thoracal-overgangen og i T 3 T 6 og T 8 -T 9. Kemps test gir smerte i midtre thoracalavsnitt. Det var palpasjonsømhet over mm trapezii, m rhomboideus dext og høyre m pectoralis.
Sofie 23år Familie/Sosialt: Samboer, ingen barn. Hun er elev ved Helsefaghøyskolen, men har problemer med å gjennomføre studiet pga smertene. Hun har utsatt eksamen et par ganger. På skolen har hun sørget for å få avlasningsrom. Samboer føler han er gått inn i en pleierolle, og uttaler: ”Hvordan skal vi få henne bra, doktor? ” Hun virker forsiktig og usikker som type. Tidligere sykdommer: Frisk. Plages med hodepine når hun oppholder seg i rom med teppegulv. Aktuelt: Hun har smerter over bekkenet, først og fremst over symfysen og ISleddene. I den senere tid har hun også fått smerter på baksiden av venstre lår. Det startet etter en periode med jogging. Hun får økte plager ved belastning og bedring ved avlastning. Hun ble verre etter fysioterapi med aktiv tilnærming (øvelser). Samboer er med under konsultasjonen. Funn: Hun er generelt anspent i muskulaturen, har et stivt bevegelsesmønster med avvergereaksjoner. Det er palpasjonsømhet over skulderbuer, paraspinal muskulatur i hele columna, over crista iliaca posterior bilateralt. Smerter ved kompresjon av bekkenringen over symfysen og IS-ledd. Det er redusert bevegelighet vedd ventralfleksjon og sidefleksjon bilateralt med smerter i alle ytterstillinger. Normal nevrologisk status, negative beinhevingstester. VIDERE TILTAK?
Bjørn 35år Familie/sosialt: Gift, kona er hjemmeværende. Ett barn på fem år. Han ble sykemeldt for 2 år siden fra sin jobb som snekker og går nå på arbeidsavklaringspenger. Tidligere sykdommer: Frisk. Aktuelt: Residiverende ryggsmerter siden tenårene. Prolaps-operert L 4/L 5 i 2005. Ble bare forbigående bedre. Deltok året etter på ryggskole, men uten effekt på smertene. For et par uker siden fikk han akutte ryggsmerter når han skulle løfte på sin 5 år gamle sønn. Han hørte et klikk og fikk akutte ryggsmerter som etter 1 -2 dager også gav utstrålende smerter til dorso- lateralsiden av høyre lår og legg. Fikk problemer med å late vannet og ble innlagt i det lokale sykehus. Funn: Lett sensibilitets svekkelse lateralt på låret og lateralt og på fremsiden av leggen. Redusert kraft for dorsalmosjon av stortå. Positiv beinhevingstest ved 60º. CT undersøkelse viste prolaps i skiven L 4/L 5? VIDERE TILTAK?
H
Familie/sosialt: Gift, har to barn i skolealder. Jobber som fiskeindustriarbeider. Har vært 80% sykemeldt det siste året grunnet nakkesmerter. Kristin 40år Tidligere sykdommer: Nakkesmerter for 5 år siden etter å ha fått en talje i hodet. Kortvarig bevissthetstap. Aktuelt: Residiverende nakkesmerter i ca. 15 år med normalisering mellom residivene. Det siste året har hun hatt sammenhengende nakkesmerter og smerter i høyre skulder. Etter hvert mer stivhetsfølelse og hodepine som brer seg fra bakhodet og framover. Akupunktur hjalp noe mot smertene, massasje og tøyninger hjalp lite. Funn: Bilateral palpasjonsømhet i midtre cervicalcolumna. Innskrenket bevegelighet i cervicalcolumna i alle retninger, ingen utstrålende smerter. Smerter i ytterstilling ved sidefleksjon til høyre. Painful arc og tegn til innklemming (impingement) i høyre skulder. Cross body test: Positiv høyre side. Normal nevrologisk status. Bildediagnostikk: Rtg høyre skulder: Forkalkning i subakromiale sener. Moderat artrose i AC-leddet. MR cervicalcolumna; Degenerative forandringer med lave skiver og fasetts- og uncovertebralledds-artroser i flere nivåer. Noe tranghet for C 5 rotkanal venstre side. VIDERE TILTAK?
Tone 49 år Familie/sosialt: Gift, to barn på 17 og 20 år. Hun er utdannet førskolelærer og jobber i barnehage. Hun er sykemeldt fra sin jobb og avventer legeerklæring i forbindelse med erstatningssak etter trafikkulykke. Tidligere sykdommer: Stort sett frisk Aktuelt: Hun ble utsatt for påkjørsel bakfra for 2, 5 år siden og fikk umiddlebart sterke smerter i bakhodet. Rtg undersøkelse på sykehuset samme dag var normalt. Smertene i bakhodet gikk gradvis tilbake etter 4 dager. Senere fikk hun smerter hovedsakelig i venstre del av nakken og skuldra. Etter et fall senere samme år skadet hun venstre albue og trolig n. ulnaris. Hun har siden hatt tegn til sensorisk nevrologisk affeksjon av nerven i albueregionen og dessuten ekstensjonsdefisit pga skade av leddbrusken baktil på humerusflaten. Hun har fortsatt nakke- og skuldersmerter og er fortvilet over sin situasjon. Funn: Pasienten har tegn til generelle smerter, hun er anspent og generelt palpasjonsøm i nakken. Ingen tegn til nevrogen affeksjon. Bevegeligheten er generelt innskrenket. MR av nakken tatt 6 måneder etter ulykken var normal. Ny MR viser nå et lite prolaps i skive C 5/C 6 uten rotaffeksjon. Behandling: Fysioterapi (massasje) har gitt økte plager og ble seponert. Noe bedre erfaring med osteopat behandling, men det ble for dyrt. Hun går en del turer. Hun har ingen effekt av smertestillende medisiner. VIDERE TILTAK?
Herbjørn 72 år Familie/sosialt: Gift, bor sammen med kona som er avhengig av hjelp. Pensjonist, tidligere industriarbeider. Tidligere sykdommer: Har blitt behandlet med cytostatika i 6 år for kronisk lymfatisk leukemi med fin remisjon. Senere progresjon av sykdommen og behandlet med ny kur. Fikk deretter tendens til trombocytopeni. Har moderat angina pectoris og vitamin B 12 mangel. Aktuelt: Han har hatt rygg og hoftesmerter i flere år. Akutt forverring i etter et løft av en koffert for 1/2år siden. Det var som om ”noe sank sammen” og han fikk smerter som førte til at han var sengeliggende i noen dager. Deretter ble han gradvis bedre for så å få et akutt tilbakefall for en måned siden. Økende smerter ved fysisk aktivitet og bedring i liggende stilling. Fysioterapeuten turde ikke behandle han lengre og følgelig er han blitt engstelig for å bevege seg. Funn: Atrofi og nedsatt muskelstyrke i ryggstrekkerne. Det er også slunkne muskler i u. ex. , men ingen pareser eller andre nevrologske utfall bortsett fra noe nummenhet fortil på venstre lår. Han beveger seg forsiktig. Palpasjonsøm i midtre og nedre thoracalcolumna. Bildediagnostikk: Rtg undersøkelseviser kompresjonsfrakturer i virvlene Th 9, Th 11 og Th 12 og i L 2 og L 4. Degenerativ skive i L 5/S 1. Ingen neoplastiske forandringer i columna. VIDERE TILTAK?
Nina 42år Familie/sosialt: Skilt, barnløs. Jobber som adjunkt i ungdomsskolen. Tidligere sykdomer: Residiverende nakke-/skuldersmerter. Har av og til brukt diazepam-preparater ”for å få slappet av”. Aktuelt: Siste 2 måneder har hun under løping fått smerter under fotsålen. Plagene har ikke bedret seg selv om hun har kjøpt nye joggesko. Hun er bekymret for at hun ikke får trent til neste konkurranse om 3 uker. Funn: Smerter ved palpasjon under fotsålen venstre underekstremitet, bakover mot calcaneus. Hun har tendens til hulfot og det er en anisomeli med høyre > venstre. VIDERE TILTAK?
RINGVIRKNINGER AV SMERTE Hvilke konsekvenser har smertene for hvordan vi lever vårt liv? jamfør ringer i vannet? 61
- Slides: 61