Funksjonelle magetarmtilstander hos barn og unge Tverrfaglig kurs

Funksjonelle mage-tarmtilstander hos barn og unge Tverrfaglig kurs 11. mai 2012 Norsk Barnesmerteforening Helene Helgeland Sykehuset Innlandet, BUP Gjøvik

1. BAMBI-STUDIEN (Helene Helgeland 2006 -2007) q Design § En klinisk forløpsstudie § 2 vurderingspunkter - t 1 og t 2 etter 6 -9 mnd q Utvalg § § § 152 barn (4 -15 år) Henvist av fastlege til 4 pediatriske poliklinikker SIHF (2. linje) Pga tilbakevendende magesmerter § Deltagelse: t 1 - 86%, t 2 - 94% q Sammenligningsgruppe § Skolebarn i et stort, populasjonsbasert utvalg (n=14 000) 1[Helseprofil for barn og unge i Akershus 2002] 1

2. TOPP STUDIEN (Kristin S. Mathiesen 1993 - ) Design q § En populasjonsbasert forløps studie § 6 vurderingspunkter: t 1 -1993, t 6 -2006 Utvalg q § 916 mødre med barn (1, 5 år) som møtte til rutinevaksinasjon på helsestasjoner på Østlandet i 1993 § Deltagelse: t 1 - 85%, t 6 - 52%

DISPOSISJON q Presentasjon kasuistikker q Teoretisk bakgrunn q Litt om utredning og diagnostikk q Oversikt behandling med hovedvekt på barn q Kasuistikker q Oppsummering

Thomas 9 år q Tidligere frisk gutt q Magesmerter og endret avføringsmønster siste 5 mnd q Noe skolefravær, orket ikke favoritthobby q Utredet fastlege for to mnd siden - normale funn q Nå ny konsultasjon hos fastlege pga vedvarende plager

Cathrine 13 år q Henvist BUP pga magesmerter siste to år q Betydelig skolefravær, redusert aktivitet, legebesøk q Grundig utredet fastlege og sykehus - normale funn q ”Diagnose”: § Det feiler henne ingen ting! § Funksjonelle magesmerter, må lære å leve med!

Kasuistikk (forts. ) q Mor ikke fornøyd q Søkte alternative behandlingstilbud § Fysioterapi § Soneterapi § Balderklinikken (utredning av mulig matvareallergi) q Jenta ble henvist til meg (BUP)

Bakgrunn

Tilbakevendende magesmerter q 10%-15% av alle skolebarn q Mange har milde og forbigående symptomer q Alvorlige konsekvenser for noen § Vedvarende mageplager § Andre kroppslige og psykiske symptomer § ↓ Funksjon og sosial fungering (skolefravær) § Forbruk av helseressurser (legebesøk) q Etiologi multifaktoriell og fremdeles uavklart [Chitkara 2005]

Tradisjonell inndeling tilbakevendende magesmerter 1. Påvisbar organisk patologi (5 -10%) § Eks. inflammatorisk tarmsykdom og cøliaci 2. Ikke påvisbar organisk patologi § Funksjonelle mage-tarmtilstander (FGID) § Heterogen pasientgruppe § Flere undergrupper/subgrupper

ICD-10* Klassifisering av FGID avhenger av perspektiv Sykd. i fordøyelsessystemet Psykiske lidelse og atferdsforstyrrelser q Irritabel tarm-syndrom q Somatoforme tilstander (K 58) q Andre funksjonsforstyrr. (K 59) § Somatiseringslidelse (F 45) § Forstoppelse § Udifferensiert somatoform lidelse § Diaré § Somatoform autonom dysfunksj. § Uspesifikk funksjonsforstyrrelser § Vedvarende somatoform smertelidelse q Separasjonsangt *International Classification of Diseases (F 93)

ROMA kriteriene for FGID q Internasjonale kriterier q Inndeler FGID i subgrupper etter konstellasjoner av mage-tarmsymptomer q Flere revideringer 1988 Roma I 1999 Roma II 2006 Roma III (voksne) (voksne, barn) q Egne kriterier for voksne og barn § Noen kategorier til dels like, men også forskjellige kategorier

Roma III subgrupper for FGID hos barn* q q Irritabel tarm syndrom (IBS) Funksjonell dyspepsi Abdominal migrene Funksjonell abdominal smerte i barneår (FAP barneår) q q Funksjonell obstipasjon Sykliske brekninger Aerofagi Ruminering * Kategori 1 -4; smerterelaterte FGID (=FAP)

Roma III: Irritabel tarm-syndrom Siste 2 mnd og minst 1 gang per uke: 1. Magesmerter eller ubehag assosiert med minst to av følgende (25% av tiden/en gang i mellom) a. b. c. Bedring ved avføring Debuterer i tilknytning til endret avføringsfrekvens Debuterer i tilknytning til endret avføringskonsistens 2. Ikke funn som indikerer organisk patologi

q 152 barn med tilbakev. magesmerter henvist barnepoliklinikk q 142 (93%) funksjonelle magesmerter (FAP) § Av disse møtte 124 (87%) barn én/flere Roma-III diagnoser q Distribusjon § § § 43% 23% 15% 10% Irritabel tarm Abdominal migrene Aerofagi Funksjonell abdominal smerte i barneår Funksjonell dyspepsi q 1 av 3 hadde flere diagnoser (overlapp)

Den biopsykososiale modellen for FGID § Grunnleggende rammeverk Psykologiske faktorer § Kontinuerlig, gjensidig og dynamisk samspill biopsykososiale faktorer Biologiske faktorer Sosiale faktorer § Makroskopiske prosesser har sitt mikroskopiske korrelat § Omfatter faktorer av betydning for utvikling, vedlikehold og forverring

FAP/FGID hjerne-tarmtilstander [Öhman & Simrén -07, Mayer -11] q Innfløkt nevronalt samspill mellom hjerne og tarm q Hjerne-tarmaksen § Samspill mellom ulike bio-psykososiale faktorer § Binder hjerneområder involvert i emosjoner og kognisjon sammen med mage-tarmfunksjon

FGID resultat av dysfunksjon hjerne-tarmaksen? [Öhman & Simrén -07, Mayer -11] q Dysregulering hjerne-tarmaksen § På ulike nivåer (perifert – sentralt) q Flere patofys. mekanismer involvert q Ulike etiologiske ”pathways” § Biologiske faktorer veier tyngre hos noen § Psykososiale forhold veier tyngre hos andre q Visker ut skille mellom organiske og funksjonelle tilstander

Patofysiologi q …er studie av biologiske eller fysiske manifestasjoner av sykdom/tilstand slik de korrelerer med underliggende abnormaliteter og fysiologiske forstyrrelser q Patofysiologiske mekanismer kan være angrepspunkt for behandling

Patofysiologiske mekanismer ved FGID [Öhman & Simrén 2007] q Visceral hypersensitivitet (økt følsomhet tarm) q Endret motorisk funksjon (hyperreaktivitet, endret refleksaktivitet og tarmpassasje hastighet) q Immunologisk aktivering/lavgradig inflammasjon og økt permeabilitet tarmvegg

Patofysiologiske mekanismer (fortsetter) [Öhman &Simrén 2007] q Forandringer i hjernens responser på perifere stimuli § Ved distensjon i tarm: økt aktivitet i sensoriske hjerneområder § Endret smertemodulering q Endret kommunikasjon mellom CNS* og tarm § Autonome nervesystemet § Hypofyse-binyrebark-aksen *CNS, sentralnervesystemet

Flere faktorer kan ligge bak én/flere patofysiologiske mekanismene q Genetisk predisponering? q Stress? q Psykologiske faktorer (angst/depresjon, somatisering, kognitiv stil)? q Endret funksjon signalmolekyler (eks. Serotonin)? q Mage-tarminfeksjon q Endret tarmflora? q Inntak næringsstoffer? q Matvareallergi? KAN VÆRE ANGREPSPUNKTER FOR BEHANDLING

Psykososiale faktorer q Tverrsnittsstudier: Barn med funksj. magesmerter vs. friske kontroller: § ↑ kroppslige, angst- og depressive symptomer (også foreldrene) § ↑ negative livshendelser [Walker -89, Garber -90, Walker -01]

Kroppslige symptomer Barnepasienter vs. skolebarn i populasjonen (Helgeland et al. 2011) OR 9, CI 6 -15 *P<0. 001 * OR 23, CI 13 -40 * OR 7, CI 4 -15 * OR 7, CI 4 -13 *

Psykososiale faktorer (forts. ) q Betydning for debut og videre forløp? q Flest tverrsnittsstudier, få forløpsstudier, særlig med barn [Mulvaney -06, Ramchandani -07, Helgeland -10]

Utvalg q § q 916 mødre med barn (1, 5 år) rekruttert fra helsestasjoner i 1993 (t 1) Mitt fokus Prediktorer t 1 (barn 1. 5 år) Magesmerter barn 14 år (t 6) Prediktorer t 5 (barn 12 år)

Karakteristikk ungdommene q 58 (13%) av 456 ungd. rapporterte mageplager (minst én gang i mnd i tre påfølgende mnd siste år, samt minst en konsekvens) q Av dem med mageplager: § 43% (CI 30 -56) mageplager 1 -3 ganger pr uke § 64% (CI 54 -76) andre kroppslige sympt. 1 -3 ganger pr uke § To av tre hadde minst to av følgende konsekvenser: • begrensning fritidsaktivitet (75%) • skolefravær (60%) • tatt medisiner (52%) • kostendringer (33%) • legebesøk (17%)

Prediktorer for magesmerter i ungdomsår (t 6) § Multippel logistisk regresjon Mødrefaktorer Barnefaktorer (selvrapport) t 1 t 5 (barn 1. 5 år) (barn 12 år) Angst/depressive sympt Angst/depressiv historie* OR, 2. 5; CI, 1. 3 -4. 8 p=0. 006 OR, 3. 3; CI, 1. 6 -6. 5 p=0. 001 • Andre kroppslige sympt OR, 2. 9; CI, 1. 2 -5. 9 p=0. 004 • Depressive symptomer OR, 2. 4; CI, 1. 1 -5. 1 p=0. 02 *antall ganger mor hadde hatt angst/depre. symptomer over cut-off fra t 1 -t 5

Utredning & diagnostikk ulike tilnærminger 1. Eksklusjonsdiagnose-strategi (bør unngås) § § Ensidig fokus på å utelukke diff. diagnoser ”Det feiler deg ingen ting!” 2. Positiv, symptombasert diagnosestrategi § § § Gjenkjenne og ”anerkjenne” symptomene ”Jeg vet hva som feiler deg!” Gi god informasjon § Parallelt: Begrenset utredning rettet mot diff. diagnoser

Organisk eller funksjonell? q Sykehistorie § Klassiske symptomer FGID (Roma kriteriene) § Alarmsymptomer § Kartlegge psykososiale faktorer som f. eks. : § § Tilleggssymptomer (angst, depressive, kroppslige sympt. ) Belastende livssituasjon Tidligere sykdomserfaringer Fryktaspekt ved smerten q Begrenset, målrettet medisinsk utredning § Orienterende blodprøver § Diagnostiske tester (eks. fekaltest, cøliaci-prøver) § Supplerende undersøkelser hvis indikasjon

Den biopsyksosiale modell/hjerne-tarmaksen konsekvenser for behandling q Ulike behandlingsstrategier kan være effektive § Både biologiske og psykososiale strategier q Behandling kan rettes mot ulike mekanismer § Sentralt og/eller perifert i hjerne-tarmaksen § I pasienten og/eller i individ-miljø-samspill

Hvordan behandle FGID hos barn?

1. Hva slags evidensbasert behandling finnes for barn med FGID? 2. Virker behandling ulikt i subgrupper av barn med FGID?

En god konsultasjon kan virke terapeutisk i seg selv q Gunstig uspesifikk effekt (placebo) gjennom § Kyndig observasjon, vurdering § Behandlingsritualet § Et godt lege-pasientforholdet § Varme, empati, positiv forventning, tiltro § Gjelder også når barn er pasienter: § Et godt forhold lege-foreldre kan være av avgjørende betydning!

Kaptchuk et al. , BMJ 2010 q RCT* av voksne med irritabel tarm syndrom (IBS) q Tre grupper: 1. Venteliste 2. Placebo-akupunktur 3. Placebo-akupunktur & en god legekonsultasjon *RCT, randomisert kontrollert studie

Evidensbasert intervensjon ved tilbakevendende magesmerter hos barn* Tre kunnskapsoppsummeringer: 1. Diett behandling 2. Medikamentell behandling 3. Psykososial behandling *Apley’s RAP og FAP etter Roma II

Systematisk søk etter RCTer* av enhver: 1. Diett-intervesjon vs. placebo/ingen behandling § 2. Medikament-intervensjon vs. placebo/ingen behandling § 3. Fiber, lactosefri diett, probiotica Peppermynteolje, Famotitin, Pizotifen, (ingen av antidepressiva) Psykososial intervensj. vs. standard medisinsk beh. /venteliste § Kognitiv atferdterapi (CBT) *RCT, randomiserte kontrollerte studier

q Konklusjon § Ingen evidens diettintervensjon

q Konklusjon: § Et svakt evidensgrunnlag for bruk av følgende medikament: 1. Peppermynteolje (IBS) 2. Famotidin (FAP) 3. Pizotifen (Abdominal migrene) § Bør forbeholdes bruk i forskning, ikke i klinikk

Resultat: q § q Det finnes svak evidens for nytte av CBT Konklusjon: CBT kan være nyttig

Nye behandlingsstudier

q N=136 barn med IBS eller FAP i barneår (Roma II) q Lactobacillus GG vs placebo i 8 uker q Barn med IBS som fikk LB-GG vs placebo: Signifikant bedre (Number Needed to Treat: 2, 7) (p=0, 01)

q N=90 barn (IBS, funksjonell dyspepsi, FAP barneår, [Roma II]) q Amitriptyline* vs. placebo q Resultat § God bedring i begge grupper!!! (63% vs 57% ble bedre) § Ingen forskjell mellom gruppene (p=0, 63) § Ingen subgruppeanalyser *Amitriptyline = tricyclisk antidepressivum

q n=200 barn (7 -17 år) med FAP (Roma III) og foreldre q Behandlingsgruppe: CBT (tre sesjoner) § Sosial læring (Foreldrenes respons barnas mageplager/modellæring) § Barnas mestringsstrategier (inkl. relaksasjonstrening) § Kognitive teknikker (gjenkjenne/utfordre/endre uhensiktsm. tanker) q Kontrollgruppe: Undervisning § (tre sesjoner) Om mage-tarmsystemet, anatomi og funksjon mv

q Resultater CBT signifikant bedre enn undervisning mht: § Reduksjon barnas mage-tarmsymptomer (p<0. 01) § Hensiktsmessige mestringsstrategier barn & foreldre (p<0. 001) § Reduksjon i bekymring hos foreldre (p<0. 001)

q n=53 barn (8 -18 år, IBS eller FAP barneår, Roma II) q Behandlingsgruppe: Hypnoterapi § § § (6 sesjoner over 3 mnd) Informasjon (hjerne-kropp aksen, selvkontroll) Relaksasjon Hypnoterapi (mage-tarmspesifikke suggesjoner) q Kontrollgruppe: Standard medisinsk oppfølging § § Undervisning Kostråd § Støtteterapi (6 sesj. over 3 mnd)

q Resultater § Begge grupper bedre (mht magesmerteintensitet/-frekvens) § Ytterligere bedring ett år etter behandlingsslutt § Helt bra ett år etter behandlingen § 85% i hypnoterapigruppen vs. 25% i kontrollgruppen (p<0. 001) § Number Needed to Treat: 1, 7

Alt i alt q Svakt/manglende evidensgrunnlag mht beh. av FGID hos barn § Få studier § Metodologiske svakheter (mangelfull randomisering, styrke mv) § Heterogene pasientgrupper § Ingen studier på spesifikke Roma subgrupper alene q Betydning av eksisterende Roma subgrupper for valg av behandling er usikker

Representerer Roma subgruppene enhetlige og distinkt forskjellige kategorier med forskjellige patofysiologiske mekanismer? § Stor grad av symptomoverlapp mellom subgruppene § Lav symptomstabilitet § Hos voksne: Visse behandlingstyper ser ut til å virke på flere subgrupper q Nødvendig med revidering Romakriteriene? [Ford et al. Am J Gastroenterol 2010]

Finnes det andre og mer valide subgrupper? 51

Kunnskap om patofysiologiske mekanismer kan muliggjøre q Identifikasjon av reliable og valide pasientsubgrupper q Mer differensiert og effektiv behandling

Nærvær av tilleggssymptomer? (angst, depressive, somatiske symptomer) Basert på studier av voksne m/ IBS er det foreslått at: q Tilleggssymptomer kan identifisere én undergruppe q Kan disse pasientene ha spesielt nytte av psykologisk intervensjon? [Riedl 2008, Whitehead 2007, Posserud 2009]

Immunologisk aktivering / lavgradig inflammasjon i tarm? q Sees hos en betydelig andel av voksne med IBS* § Pga svekket tarmbarriere og abnormal tarmflora? q En undergruppe? q Et mål for behandling? § Anti-inflammatorisk behandling? § Probiotica? § Antibiotika? *[Öhman & Simrén 2010]

Fremdeles mye uavklart!!! Det er et stort behov for å forstå samspillet mellom hjerne og tarm på en mer systematisk og helhetlig måte

I mellomtiden………. Hvilken behandling skal vi tilby Thomas og Cathrine?

Individuell pasientvurdering: q Ulike ”pasientprofiler” mht. § Mage-tarmsymptomer § Tilleggssymptomer § Funksjonssvikt/livskvalitet § Sosial kontekst q Valg av behandling basert på pasientprofil § Biologisk og/eller psykososial behandling

Thomas 9 år q Daglige smerter, verre etter matinntak, bedre etter avføring q Ikke angst/depressive symptomer i dag eller i oppvekst q Noe skolefravær siste tiden, orket ikke en fotballkamp q Robust, trygg, sosialt velfungerende gutt q Hel familie, friske foreldre/søster, begge foreldre i arbeid q Mor ønsker å utelukke sykdom, har sett reklame om Activa yoghurt på TV

Thomas’ profil q Mage-tarmsymptomer § Irritabel tarm syndrom (IBS) q Tilleggssymptomer § Ikke fremtredende q Funksjonssvikt/konsekvenser § Moderat q Sosial kontekst § Velfungerende familie § Mor ønsker behandling

Behandling (Utnytt placeboeffekten!!) q En god konsultasjon § § Informasjon, forklaring Belyse av sammenhenger Berolige Tiltro, fokus på mestring q Mer spesifikk intervensjon § Probiotica? Peppermynteolje? § OBS! En ting om gangen!

Hvordan gikk det med Thomas? Bedre!

Hva med Cathrine 13 år? q Daglige smerter, verre etter matinntak, bedre etter avføring q Skolefravær, redusert aktivitet, legebesøk, alternativ behandling q Hodepine, voksesmerter q Betydelig separasjonsangst tidligere, fremstår litt engstelig q Hel familie, mor ”nervøs” mage og ufør pga fibromyalgi q Mor tror Cathrine har uoppdaget matvareallergi, har kontaktet Balderklinikken

Cathrines’ profil q Mage-tarmsymptomer § Irritabel tarm syndrom (IBS) q Tilleggssymptomer § Fremtredende q Funksjonssvikt § Betydelig q Sosial kontekst § Belastning til stede

Behandling q En god konsultasjon § § Informasjon, forklaring Belysing av sammenhenger Beroligelse Tiltro, fokus på mestring q Mer spesifikk intervensjon § Diettanbefalinger (probiotica? , peppermynteolje? ) § Psykologisk behandling (CBT, hypnoterapi) § OBS! En ting om gangen! 64

Hvordan gikk det med Cathrine? Bedre! MEN…………………

MEN……………. q Mor evnet i liten grad å anerkjenne jentas mestring q Mor tilla bedring lysere årstid ( ”Hun blir nok verre til høsten!”) q Utredning og behandling i regi av Balderklinikken igangsatt q Behandling hos meg avsluttet q MIN LÆRDOM: En god allianse med foreldrene er en forutsetning for å lykkes i all behandling av barn

Oppsummering 67

1. Det er svakt/manglende evidensgrunnlag for behandling generelt og subgrupper spesielt § Følgende ser ut til å ha effekt: • • En god konsultasjon Psykologisk behandling (CBT, hypnoterapi) Probiotica Peppermynteolje 2. Mer kunnskap om patofysiologiske mekanismer og mulige subgrupper kan lede til mer effektiv behandling 3. Vi kan likevel gjøre en god jobb ved å tilpasse behandling av den enkelte basert på en helhetlig vurdering av pasienten 68

Viktig å huske på q Barn med magesmerter en heterogen gruppe q Bør forstås og behandles ut i fra en biopsykososial modell q Blindspor: Dualistisk tankegang q Helhetlig tenkning og tilnærming barn & familie q Tverrfaglig samarbeid kan være nødvendig q Sentralt i behandling: § En god terapeutisk relasjon barn og foreldre § Tro på barnet som aktivt mestrende

Takk for oppmerksomheten!

q Løselig fiber (loppefrø)? § § Fiber bløtgjør avføring og øker tarmpassasjen Lavt fiberinntak assosiert med treg avføring q Lactosefri kost? § § Lactose (melkesukker) spaltes i tarm før absorpsjon ↓ spalting lactose gir smerter, urolig mage, løs avføring q Probiotika? § § Levende microorgansimer som gir helsegevinst når inntas Bedret tarmbarriere mht sykdomsfremkallende organismer, gunstig effekt tarmflora?

Ulik behandlingseffekt av probiotica i gruppene? q Mange subgruppeeffekter som påvises er ikke reelle q Egne kriterier for å vurdere hvor troverdig en slik effekt er [Xin Sun et al. , BMJ 2010]

Antidepressiva q Flere typer § Tricyclisk (amitriptyline) § Seretonin re-opptakshemmere q Mulige virkemåte § Reduserer smerte (virker i hjerneområder som har med smerteprosessering å gjøre) § Bedring stemning/søvn § Gunstig effekt tarm 73

Funksjonell obstipasjon hos barn q En undergruppe av funksjonelle tarmtilstander q Svært vanlig hos barn § Velkjent både i primær- og sekundærhelsetjenesten q Hva er behandling av funksj. obstipasjon hos barn?

Basert på søk august 2009 q Uviss effekt av bla. § § Atferdsrettet behandling (biofeedback, toalettrening) Fiber Osmotisk laxantia Probiotika

q 10 RCT av barn og voksne med obstipasjon (Roma III) q Intervensjon: lactulose vs. PEG q Resultat: PEG bedre enn lactulose mht: § Avføringsfrekvens, -konsistens § Lindring magesmerter § Behov tilleggsbehandling q Subgruppeanalyse mht alder: Effekt både barn og voksne q Konkusjon: Tilstrekkelig evidens for at PEG bør foretrekkes i behandling av forstoppelse hos barn og voksne

Psykososial behandling q Omfatter ulike strategier § § § § Undervisning/informasjon Familieterapi Kognitiv-atferdsterapi (CBT) Hypnoterapi Relaksasjon Biofeedback Distraksjon q Evidens for at slik behandling (som gruppe) har effekt på symptomer hos både voksne og barn med FGID [Huertas-Ceballas et al 2009, Lackner et al 2004]

Hva med Roma-subgruppene? (fortsetter) q Det er nødvendig med nye studier som undersøker § subgruppe-effekter § om én behandling virker på tvers av Roma subgruppene (studier av mer heterogene pasientgrupper) [Ford et al. Am J Gastroenterol 2010]

q Løselig fiber (loppefrø)? § § Fiber bløtgjør avføring og øker tarmpassasjen Lavt fiberinntak assosiert med treg avføring q Lactosefri kost? § § Lactose (melkesukker) spaltes i tarm før absorpsjon ↓ spalting lactose gir smerter, urolig mage, løs avføring q Probiotika? § § Levende microorgansimer som gir helsegevinst når inntas Bedret tarmbarriere mht sykdomsfremkallende organismer, gunstig effekt tarmflora?

1. Diett behandling

q RCT* av enhver diett-intervesjon vs. placebo eller ingen behandling inkludert q Syv studier: § Fiber vs. placebo (to studier) § Diett uten lactulose vs. diett med lactulose (to studier) § Probiotica vs placebo (tre studier) q Studiepopulasjon: RAP/FAP etter Roma II *RCT, randomisert kontrollert studie

2. Medikamentell behandling

Psykososial behandling q Omfatter ulike strategier § § § § Undervisning/informasjon Familieterapi Kognitiv-atferdsterapi (CBT) Hypnoterapi Relaksasjon Biofeedback Distraksjon q Evidens for at slik behandling (som gruppe) har effekt på symptomer hos både voksne og barn med FGID [Huertas-Ceballas et al 2009, Lackner et al 2004]

3. Psykososial behandling

IBS hos voksne Systematisk oversikt fra 2010 3/12/2021 85

Medikamentell behandling voksne med FGID q Flere medikamenter har dokumentert effekt i ulike Roma subgrupper for FGID hos voksne q Peppermynteolje og antidepressiva (TCA og SSRI) har f. eks. dokumentert effekt (”likely to be beneficial”) hos voksne med IBS* *[TCA, tricycliske antidepressiva] [SSRI, serotonin reopptakshemmer] [IBS, irritabel tarm syndrom]

Psykologisk intervensjon voksne med irritabel tarm syndrome (IBS) q Dokumentert effekt (”likely to be beneficial”) § CBT § Hypnoterapi (”gut directed hypnotherapy”)