FTO 2015 vaginaal bloedverlies Inhoud toets doelstellingen casus

FTO 2015 vaginaal bloedverlies

Inhoud • toets • doelstellingen • casus 1 • indeling bloedverlies • epidemiologie • oorzaken bloedverlies • de patient • wanneer verwijzen • medicamenteuze behandeling • antwoorden toets

Toets

Doelstellingen • indeling soorten bloedverlies • oorzaken bloedverlies • pluis / niet pluis gevoel • medicamenteuze behandelopties

Casus 1 • mevrouw A. • 45 jaar • altijd een regulaire cyclus gehad • sinds 3 maanden geen cyclus herkenbaar • veel vloeien en ook vaker, eigenlijk een rommeltje • geen contact bloedingen • kans op soa klein Wat is hier waarschijnlijk de oorzaak? Doe je lichamelijk onderzoek? Wat zijn de therapie mogelijkheden?

oorzaak: anovulatoire cycli lichamelijk onderzoek: ja behandeling: proverakuur ? NSAID Tranexaminezuur hormoonspiraal orale anticonceptie pil

Indeling bloedverlies hevig menstrueel bloedverlies: • cyclisch te lang en/of te hevig • > 80 ml • stolsels groter 2 euromuntstuk • dubbele bescherming • doorlekken • 40% werkverzuim • laag Hb/ferritine onregelmatig bloedverlies: • geen cyclus meer herkenbaar

intermenstrueel bloedverlies: tussen de normale menstruaties in spotting contactbloeding: na coitus acuut hevig bloedverlies met verzoek directe behandeling postmenopauzaal bloedverlies: 1 jaar na de laatste menstruatie

Epidemiologie hevig menstrueel bloedverlies 25 -44 8. 4 per 1000 45 -49 16 onregelmatig bloedverlies 15 -24 9 per 1000 40 -49 9 intermenstrueel bloedverlies 25 -34 9 per 1000 postmenopauzaal bloedverlies 50 -59 7 per 1000 postcoitaal 18 -44 5 per 1000

Oorzaken bloedverlies hevig menstrueel bloedverlies • geen onderliggende afwijking > 50% hormonale ontregeling • myomen 7% leeftijd > 30 jr 3 x zo vaak bij negroïderas toename van de oppervlakte van de wand cavum uteri verminderde contractie

• koperhoudend IUD • endometriumpoliep • geneesmiddelen orale anticoagulantia misoprostol SSRI's corticosteroiden tamoxifen • stollingsstoornissen trombopenie/-pathie von Willebrand

Onregelmatig bloedverlies • vaak geen specifieke oorzaak eerste jaren na de menarche 50% anovulatoir > 5 jaar 80 % ovulatoir laatste jaren voor de meno pauze 6 -8 jaar ervoor start anovulatoire cycli • dreigende miskraam / EUG

• endometriose • endometrium carcinoom risico's: hormonale subsitutie met alleen oestrogenen non polyposiscolorectaal carcinoom obesitas in combinatie met DM hypertensie tamoxifen gebruik > 50 jaar- 4 X zo hoog

oorzaken intermenstrueel bloedverlies • infecties cervicitis- vooral contact bloedingen endometritis- tussentijdsbloedverlies PID chlamydia infectie! • endometrium poliep • cervix carcinoom

• medicatie zoals; hormonale anticonceptie maar ook Mirena en Implanon. -3 mnd oac normaal chlamydia infectie - 10. 7 % spotting - 29. 2 % spotting -6 mnd oac normaal -19 % spotting rokers -23 % spotting

oorzaken post menopauzaal bloedverlies • endometrium carcinoom 8% stijging met de leeftijd, 80 jaar 23. 8 % • endometrium poliep 21% • endocervicale poliep 9% • geen oorzaak gevonden 52 % normaal of inactief endometrium

De patiënt Anamnese aard van het bloedverlies specifieke oorzaken post menopauze lichamelijk onderzoek wanneer wel/niet? - niet bij jonge vrouw eerste 5 jaar na de menarche vrouwen met intermenstrueel bloedverlies bij oac als er geen sprake is van contact bloedingen als SOA uitgesloten is

de rest wel. Maar wat dan? • vaginaal toucher volstaat bij; hevig menstrueel bloedverlies (zonder intermenstrueel of contactbloedingen) In alle andere gevallen; • • inspectie vulva en perineum speculum onderzoek vaginaal toucher bij buikpijn ook abdomen

aanvullend onderzoek • chlamydia test (gonorroe) • temperatuur; bij verdenking PID • zwangerschaps test • cervix cytologie contact bloedingen afwijkingen cervix bij lichamelijk onderzoek onverklaarbaar tussentijds bloedverlies (geen infectie, oac of laesies) vrouwen in de postmenopauze

• menstruatie kalender (aard/patroon) • menstruatie scorekaart (hoeveelheid bloedverlies) • transvaginale echografie bij afwijkend vaginaal toucher (zwellingen) eerste helft cyclus zijn intra cavitaire afwijkingen beter te beoordelen In de postmenopauze mag het endometrium dikte niet >4 mm zijn! • laboratorium onderzoek Hb APTT, PT, trombocyten

Wanneer verwijzen ? reproductieve levensfase onvoldoende effect behandeling echoscopische afwijkingen Tamoxifen gebruik aanhoudende contactbloedingen afwijkende cervixcytologie stollings afwijkingen Postmenopauze endometrium dikte >4 cm afwijkende cervixcytologie Tamoxifen gebruik recidief of persisteren postmenopauzaal bloedverlies

Medicamenteuze behandeling Hevig vaginaal bloedverlies (reproductieve levensfase) zonderliggende oorzaak Verschillende medicamenteuze opties: Niet-hormonaal: - NSAID’s - Tranexaminezuur Hormonaal: - Combinatiepil - Progestagenen Geen voorkeur meer uitgesproken! ‘Shared decision’ Hormoonspiraal lijkt meest effectief om bloedverlies te verminderen, goed vergelijkend onderzoek niet aanwezig

NSAID’S - verminderen bloedverlies, pijnstillend - gebruik alleen noodzakelijk gedurende de 3 dagen met de hevigste klachten - geen verschil in effectiviteit in vermindering bloedverlies - bijwerkingen: maagdarmklachten, hoofdpijn, bijwerkingen op cardiovasculair gebied

Doseringen van NSAID’s (volwassenen) Geneesmiddel Oraal Rectaal Ibuprofen 3 -4 dd 400 -600 mg (dragee, tablet) 3 -4 dd 500 mg zetpil Naproxen 2 dd 250 -500 mg (tablet) 2 dd 1 zetpil 250 -500 mg Diclofenac 2 -3 dd 25 -50 mg of 2 dd 75 mg (tablet) of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende maximaal 1 -2 dagen 2 -3 dd 25 -50 mg zetpil of zo nodig 2 dd 1 zetpil 100 mg gedurende maximaal 1 -2 dagen

Tranexaminezuur - vermindert bloedverlies door remming afbraak fibrinestolsels - gebruik beperkt tot de 3 dagen met de hevigste klachten - evt. combineren met NSAID’s - niet combineren met oestrogeen bevattende hormonale anticonceptie - bijwerkingen; misselijkheid, braken, diarree, zelden trombo embolie - gebruik < 15 jaar off-label - CI: aandoeningen met verhoogd risico op trombo-embolie of veneuze trombo-embolie bij familieleden - dosering: 3 dd 1000 mg e. GFR 30 -50 ml/min: 15 mg/kg 2 dd e. GFR 10 -30 ml/min: 15 mg/kg 1 dd Tranexaminezuur lijkt effectiever te zijn dan NSAID’s in het verminderen van het bloedverlies

Combinatiepil (voorkeur pil met 30 mcg oestrogeen/150 mcg levonorgestrel) - vermindert bloedverlies - kan ook zonder stopweek - bijwerkingen: hoofdpijn, intermenstrueel bloedverlies - CI: vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken, doorgemaakt HVZ of veneuze trombo-embolie, migraine met aura in combinatie met roken, hormoonafhankelijke tumoren, bepaalde geneesmiddelen Evalueer gebruik na 3 -6 maanden en beoordeel of continuering wenselijk is Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder specifieke oorzaak

Progestagenen - hormoonspiraal: bloedverlies vooral de eerste 3 maanden na plaatsing onregelmatig - oraal progestageen: acuut hevig bloedverlies: - lynestrenol 1 dd 10 mg ged. 5 -10 dagen - start desgewenst aansluitend met hormonale medicatie, zonder onttrekkingsbloeding af te wachten (spotting mogelijk) - evt. tranexaminezuur (lijkt minder effectief)

Hevig menstrueel bloedverlies door myomen - NSAID’s tranexaminezuur combinatiepil hormoonspiraal (als uterus niet fors vergroot) Hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal - aanvullend NSAID’s en/of tranexaminezuur gedurende 3 dagen - verwijdering spiraal

Abnormaal vaginaal bloedverlies door medicatie - aanpassing medicatie (anticoagulantia, misoprostol, cortico steroiden en SSRI’s) - evt 1 maand een oraal oestrogeen bij geven bij onregelmatig bloedverlies en spotting bij anticonceptiemethoden met alleen progestageen (werkgroep: estradiol 1 mg 1 dd, ervaring, niet wetenschappelijke onderbouwd, voorzichtigheid!) - bij onregelmatig bloedverlies bij gebruik combinatiepil > 3 maanden staken en overgaan op andere combinatiepil of andere vorm van anticonceptie Bij postmenopauzaal bloedverlies - behandel afwijkingen na uitsluiten van endometriumcarcinoom met transvaginale echoscopie

Antwoorden toets vraag 1: onjuist vraag 2: juist vraag 3: onjuist vraag 4: onjuist vraag 5: juist vraag 6: onjuist vraag 7: juist

vragen ?