Frum Nacional das Entidades Mdicas Associao Mdica Brasileira

Fórum Nacional das Entidades Médicas Associação Médica Brasileira Conselho Federal de Medicina Federação Nacional dos Médicos Aracajú, 08 a 10 de dezembro de 2010 Terceirização do Gerenciamento de Serviços Públicos de Saúde Organizações Sociais no Estado de São Paulo Wladimir Taborda MD, Ph. D Universidade Federal de São Paulo Secretaria de Estado da Saúde São Paulo 2010

A questão da Lei de Responsabilidade Fiscal A partir de 1996 o Governo de São Paulo finalizou e equipou 16 hospitais colocando à disposição da população cerca de 3. 500 leitos. . . Pedreira Bauru Grajaú Itapevi Pirajussara Santo André . . . e buscou parcerias no setor privado filantrópico para implantar e gerenciar esses serviços em curto prazo.

Premissas e Marcos Legais Lei nº 8. 080 n. º 9637 de 19. 09. 1990 – Lei Orgânica do SUS Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população, o SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público. Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência participar do Sistema Único de Saúde (SUS). Lei Federal n. º 9637 de 15. 05. 1998 - Primeiro Governo FHC As Organizações Sociais foram concebidas na Reforma da Administração Pública, Ministro Luiz Carlos Bresser Pereira no primeiro governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso (1995 a 1998). Entidade caracterizada como de interesse social e de utilidade pública, uma associação civil sem fins lucrativos, com atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde.

Premissas e Marcos Legais Lei Complementar 846 de 04. 06. 1998 - Governo Mário Covas Pessoa Jurídica de direito privado sem fins lucrativos, saúde e cultura I. Comprovar registro de seu ato constitutivo II. Experiência de 5 anos em gestão de saúde II. Contrato de Gestão – Metas de produção e qualidade III. Assistência 100% dirigida ao SUS IV. Publicação de balanços no DO, controle pelo TCE, Secretaria da Fazenda Lei nº 8666 de 21. 06. 1993 – Normas para licitações e contratos Art. 24. É dispensável a licitação: XXIV - para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. (incluído pela Lei nº 9. 648 de 1998)

Primeiros Hospitais sob Gerenciamento de OSS em São Paulo LC 846 de 04. 06. 1998 - Gestão Mário Covas Itaim Pedreira Grajaú Itapecerica Carapicuíba Pirajussara Guarulhos Itaqua Itapevi Diadema Vila Alpina Sto. André 06. 98 10. 98 12. 99 06. 00 08. 00 10. 01 08. 01

Hospitais sob gerenciamento de OSS em São Paulo 2010 Quadro 1. Relação de Hospitais e OSS Gestoras Hospital Organização Social Carapicuíba Cruzada Bandeirante São Camilo Diadema SPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Francisco Morato Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Grajaú Associação Congregação de Santa Catarina Guarulhos Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo HTESP SPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina ICESP Fundação Faculdade de Medicina Itaim Paulista Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina Itapecerica da Serra SECONCI - Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo Itapevi Associação Congregação de Santa Catarina Itaquaquecetuba Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina PAI Baixada Santista Cruzada Bandeirante São Camilo PAI Zona Norte Associação Congregação de Santa Catarina Pedreira Associação Congregação de Santa Catarina Penitenciário Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Pirajussara SPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Porto Primavera Associação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus Presidente Prudente Associação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus São José do Rio Preto Associação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus Santo André Fundação ABC Sapopemba SECONCI - Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo Vila Alpina SECONCI - Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo Fonte: Relatório de Execução dos Contratos de Gestão – 2º trimestre 2010/SES SP

O ICESP é o mais complexo hospital oncológico do Brasil FFM USP OSS Capacidade e Produção em abril 2010 Estrutura Produção Oncologia Clínica 135 372 Oncologia Cirúrgica 100 408 44 30 279 810 Salas Cirúrgicas 8 431 Poltronas QXT 57 2. 842 Cons. Ambulatório 28 9. 547 UTI Total Leitos Observação 23 84. 000 m² em 28 andares, 400 leitos, PS referenciado, Parque RXT (6 AL), Prontuário Eletrônico, SADT (6 TC, 2 Pet-CT, RNM, US, Mamógrafos, ) CC com salas digitais, Reabilitação, Humanização, Hospice, Ciclotron, 35 estudos clínicos, apoio HCFMUSP, INRAD

A rede de hospitais sob contrato de gestão conta com 26 hospitais em SP Com 1. 2 bilhões de reais, produziram 248. 395 saídas em 2008, entre outros serviços. . . Produção OSS e Convênios 2008 Internações (saídas hospitalares) Hospital Dia Composição de Custos 2008 248. 395 4% 20. 251 15% Atendimentos de Urgência (PS) 1. 787. 087 Atendimentos Ambulatoriais 1. 990. 346 Cirurgias Ambulatoriais Proc. Odontológicos SADT Externo Sessões Hemodiálise Litotripsias 18% 33. 490 1. 753 3. 961. 424 63% 51. 246 1. 787 R$ 1. 283. 220. 570, 40 Fonte: CGCSS/Gestão Hospitalar - Web 2008

O processo de contratualização de serviços de saúde é atribuição exclusiva do gestor publico - SES Contratação Encomenda Metas Avaliação Controle

Contrato de Gestão – a ferramenta • Metas pactuadas de acordo com necessidades definidas • Exclusividade para usuários do SUS • Comissão de Avaliação da execução do Contrato de Gestão • Tribunal de Contas do Estado de São Paulo Linhas de Contratação Internações – saídas hospitalares por área Regime de hospital-dia Atendimentos de urgência Consultas de Ambulatório SADT Externo

O contrato de gestão favoreceu a cultura da qualidade Orçamento da Atividade rotineira 90% fixa 10% variável Internações Clínicas Cirúrgicas Obstétricas Psiquiátricas Pediátricas Atividade ambulatorial Consultas Urgências Incentiva Financia Custos Fixos Qualidade / Eficiência SADT externo Sistema de pagamento por serviço e por perfomance

Contrato de Gestão – Sistema de Pagamento 90 % fixa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Avaliação 10% variável trimestral Orçamento de atividades Revisão e ajuste Revisão

Mecanismos de avaliação e controle de desempenho e qualidade Produção Contratada e Realizada Mensal Produção consolidada – meta Semestral Parte variável dados brutos Dados consolidados – meta Mensal Trimestral Censo de Origem Pacientes Amb e SADT Mensal SAU Pesquisa satisfação Mensal Leitos – estrutura Atualização cadastral Trimestral Indicadores 17 indicadores Mensal Posição Contábil Planilha Mensal Relatórios de Custos Absorção plena Trimestral Extrato bancário posição do caixa Mensal Despesa RH até 70% do orçamento Trimestral Despesa mat/med planilha com 42 itens Trimestral Comissão de Avaliação Relatórios formais TCE/ALESP Trimestral Documentação entrega de documentos Constante

Indicadores selecionados para monitorar hospitais da SES QUALIDADE Densidade de Infecção Hospitalar em UTI Adulto Densidade de I. H. Corrente sanguínea cateter venoso central Taxa de cesariana em primípara Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar por faixa de peso DESEMPENHO ASSISTENCIAL GESTÃO DE PESSOAS Taxa de ocupação operacional Média de permanência Índice de intervalo de substituição Taxa de rotatividade Índice de rotatividade de funcionários Relação funcionário / leito Relação enfermeiro / leito Relação enfermagem / leito Porcentagem de médicos especialistas EFETIVIDADE TÉCNICA Taxa de mortalidade institucional Taxa de mortalidade operatória

Os hospitais SES possuem painel de indicadores parametrizados em base de dados via web - produção 2008 hospitais gerais 22 hospitais gerais OSS/Convênios www. gestaohospitalar. saude. sp. gov. br 27 hospitais gerais Adm Direta www. nih. saude. sp. gov. br Clínicas Saídas Clínica Médica 57. 101 Clínica Médica 57. 747 Clínica Cirúrgica 96. 503 Clínica Cirúrgica 92. 473 Clinica Pediátrica 32. 908 Clinica Pediátrica 27. 106 Clinica Obstétrica 54. 454 Clinica Obstétrica 49. 001 Clínica Psiquiátrica Total 3. 024 244. 190 Clínica Psiquiátrica Total 1. 873 228. 200 Fonte: CGCSS/CSS – SES, 2008

Indicador Hospitalar de Desempenho Taxa de ocupação operacional (%) nº de paciente / dia x 100 nº de leito operacional / dia Indica o grau de utilização da capacidade operacional do hospital CQH 2008 variação da mediana – 71, 43% a 75, 40% 100. 00 90. 00 80. 00 70. 00 % 60. 00 50. 00 40. 00 30. 00 20. 00 10. 00 JAN FEV MAR ABR MAI Tx de Ocupação Operacional - OSS JUN JUL AGO SET OUT Tx de Ocupação Operacional - Hosp Direta NOV DEZ

Indicador Hospitalar de Desempenho Média de permanência (dias) nº de paciente / dia nº de saídas hospitalares Indica o tempo médio que um paciente permanece internado no hospital CQH 2008 variação da mediana – 3, 80 a 4, 05 dias 8. 00 7. 00 Dias de permanência 6. 00 5. 00 4. 00 3. 00 2. 00 1. 00 0. 00 JAN FEV MAR ABR MAI T M P - OSS JUN JUL AGO T M P - Hosp Direta SET OUT NOV DEZ

1º Trimestre de 2010 2º Trimestre de 2010 Carapicuíba 4, 69 4, 73 Diadema 6, 42 6, 24 Hospitais Gerais Os Hospitais OSS mantém altas taxas de ocupação e tempo médio de permanência adequado ! Francisco Morato 8, 62 8, 36 Grajaú 5, 32 5, 46 Guarulhos 6, 67 6, 80 Itaim Paulista 6, 23 6, 09 Itapecerica da Serra 5, 44 5, 65 Itapevi 5, 70 5, 45 Itaquaquecetuba 6, 60 6, 81 Pedreira 5, 41 5, 61 Pirajussara 6, 43 6, 89 Porto Primavera 4, 09 4, 23 Presidente Prudente 5, 74 5, 42 São José do Rio Preto 2, 28 2, 33 Santo André 6, 67 6, 41 Sapopemba 4, 34 4, 42 Vila Alpina 4, 75 5, 09 MEDIANA 5, 70 5, 61 1º Trimestre de 2010 2º Trimestre de 2010 HTESP 8, 75 7, 67 ICESP 8, 19 7, 89 Penitenciário 67, 13 65, 95 PAI Zona Norte 7, 89 8, 35 PAI Baixada Santista 19, 68 14, 95 Hospitais Especializados Fonte: Banco de Dados - CGCSS

Indicador Hospitalar de Desempenho Índice de giro da utilização do leito Nº de pacientes que ocupa o mesmo leito por mês CQH 2008 variação da mediana – 5, 37 a 5, 74 5. 00 4. 50 4. 00 Paciente / mês 3. 50 3. 00 2. 50 2. 00 1. 50 1. 00 0. 50 0. 00 JAN FEV MAR ABR MAI Índice de Giro - OSS JUN JUL AGO SET Índice de Giro - Hosp Direta OUT NOV DEZ

Indicador Hospitalar de Gestão de Pessoas Relação Funcionário por leito, Enfermagem por leito, Enfermeiro por leito Indica a relação entre o nº de funcionários por leito operacional - excluindo médicos 5. 00 4. 50 4. 00 CQH 2008 variação da mediana Número 3. 50 Funcionário / leito – 4, 73 a 4, 90 Enfermagem/leito – 1, 38 a 1, 80 Enfermeiro / leito – 0, 32 a 0, 33 3. 00 2. 50 2. 00 1. 50 1. 00 0. 50 0. 00 Jan/08 Feb/08 Mar/08 Apr/08 May/08 Funcionário/leito Jun/08 Jul/08 Enfermeiro/leito Aug/08 Sep/08 Oct/08 Enfermagem/leito Nov/08 Dec/08

Indicador Hospitalar de Efetividade Taxa de mortalidade institucional (%) CQH 2008 variação da mediana – 2, 21 a 2, 25 % 6. 00 5. 50 5. 00 4. 50 4. 00 % 3. 50 3. 00 2. 50 2. 00 1. 50 1. 00 0. 50 0. 00 JAN FEV MAR ABR MAI Mortalidade Institucional - OSS JUN JUL AGO SET OUT Mortalidade Institucional - Hosp Direta NOV DEZ

Os custos com saúde são crescentes, sem que ocorra melhoria evidente na qualidade assistencial. . . Nas áreas de diagnóstico e de medicamentos a elevação de custos é mais evidente em função da incorporação tecnológica e evolução da pesquisa clinica Rising Cost of Imaging - MANAGED CARE January 2005

A redução de custos é um dos principais objetivos da qualidade Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve 4. 603 leitos com 110. 622 PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ 78. 804. 332, 08 (1º trimestre / 2009) COMPOSIÇÃO MÉDIA Quadro II INTERNAÇÃO (mês) Quadro II EXAMES (mês) Pessoal (CLT) Clínica médica (Paciente dia) Análises Clínicas (exame )coleta Pessoal (terceiros) Clínica Cirúrgica Radiologia (exame) Custo de Pessoal (total) Clínica Pediátrica Tomografia (exame) Consumo de materiais Queimados Custos gerais e indiretos Unidade Coronariana Unidades externas UTI adulto Total (média mensal) UTI pediátrica Internação UTI coronariana Medicina Nuclear (exame) Ambulatório UTI Queimados Litotripsia (sessão) Pronto Socorro Total Hemodiálise (sessão) Ultrassonografia (exame) Mamografia (exame) Hemoterapia Agência (bolsa transfundida) Hemoterapia Banco (bolsa transfundida) Endoscopia (exame) SADT externo Hemodinâmica (exame) Hospital Dia Quimioterapia (sessão) Unidades externas Ressonância Magnética (exame)

O sistema de custos permite a comparação entre os hospitais Exigindo atenção para a escala e diferentes complexidades clínicas. . . 4º trimestre 2008 Hospital 1 – Geral cirúrgico Hospital 2 – Geral oncológico Quadro II INTERNAÇÃO (mês) Nº leitos R$ Unit. Qtde. Clínica médica (Paciente dia) 25 355, 02 1. 277 41 634, 48 1. 178 Clínica Cirúrgica 81 280, 45 2. 114 80 245, 25 2. 368 Clínica Pediátrica 25 343, 40 709 29 424, 88 762 Clínica Obstétrica 25 342, 06 554 47 287, 14 1. 104 Psiquiatria 21 321, 57 538 10 435, 01 307 Moléstias Infecciosas 21 394, 87 426 Queimados Unidade Coronariana UTI adulto 20 888, 31 707 10 1. 271, 98 298 UTI pediátrica 7 1. 116, 49 153 5 1. 203, 45 127 UTI neonatal 10 940, 46 267 10 1. 121, 05 260 UTI coronariana 7 909, 07 207 7 818, 65 197 UTI Queimados 20 656, 91 213 20 325, 99 573 18 551, 51 545 262 91, 16% 7. 165 277 92, 89% 7. 719 Berçário/Cuid. Inter/Neonato P. S. Semi intens/ENFERMARIA

Os hospitais OSS são custo efetivos. . . Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve 4. 603 leitos com 110. 622 PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ 78. 804. 332, 08 (1º trimestre / 2009) Indicador OSS (N=12) média Adm Direta (N=10) média Despesa Média por Alta* $2. 892 $4. 272* Despesa Média por Leito $176. 805 $183. 398 *P<. 05 World Bank , 2006 Bittar, 2006 SES/GS

Os hospitais OSS realizam 3. 400 internações mensais em regime de HD

A qualidade deve ser percebida pelo usuário. . . COMPROMISSO DE TODOS AVALIAÇÃO PERMANENTE PACIENTES FAMILIARES ACOMPANHANTES MELHORES PRÁTICAS FOCO NO USUÁRIO TRANSPARENCIA DA INFORMAÇÃO Serviço de Atenção ao Usuário - OSS Conte Comigo – Adm Direta Ouvidoria – SES Pesquisa de Opinião IBOPE – SES Cartas resposta – SES

Serviço de Atendimento ao Usuário - OSS Espaço dedicado, de fácil acesso 7 h 00 às 19 h 00, à noite plantão administrativo Reclamações, elogios e sugestões: Ø pessoalmente Ø por escrito, em impresso próprio Ø por correio eletrônico Ø por telefone Autonomia do responsável na resolução de queixas Compartilhamento com a Diretoria Respostas à 80% de reclamações registradas Relatório mensal de atividade do serviço META Internação - 10% das saídas Amb. 1ª Consulta Médica - 8% das consultas Amb. Retorno Cons. Médica - 2% das consultas

A avaliação do usuário entre janeiro e outubro de 2008 revela alto grau de satisfação com os serviços OSS Internação 25. 337 pacientes Ambulatório - retorno 41. 273 pacientes Fonte: CGSS/SES 2009 Ambulatório - primeira 32. 577 pacientes Muito Bom Regular Ruim Muito ruim

Os hospitais OSS geram empregos em suas regiões de inserção

A qualidade está no DNA dos parceiros qualificados como OSS 132 hospitais no Brasil www. ona. org. br Fonte: ONA – 24/05/2010 ONA - Pleno – 55 hospitais Hospital de Pedreira Hospital de Itaim Paulista Hospital de Bauru Hospital de Vila Alpina Hospital Itaquaquecetuba Hospital de Guarulhos ONA - Excelência – 43 hospitais Hospital de Pirajussara Hospital de Diadema Hospital de Sumaré Hospital de Itapecerica da Serra Hospital Luzia Pinho de Melo Hospital Pedreira conquista Ouro e Hospital Itapecerica conquista Prata no PNGS 24 maio 2010

Brazil: Enhancing Performance in Brazil’s Health Sector: Lessons from Innovations in the State of São Paulo and the City of Curitiba March 29, 2006 Brazil Country Management Unit Poverty Reduction and Economic Management Unit Latin America and the Caribbean Region

Evolução da lei em São Paulo Lei Complementar nº 1095 de 18/09/2009 – Governo José serra I. Qualifica OSS as Fundações de Apoio aos hospitais de ensino existentes há > 10 anos; II. Inclui o atendimento e promoção dos direitos das pessoas com deficiência; III. Permite o gerenciamento total ou parcial de hospitais existentes por OSS; IV. Manteve o atendimento dirigido 100% ao SUS. Janeiro 2003

Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo – SES/SPDM OSS Antigo Hospital Brigadeiro 150 leitos dedicados a transplantes Fígado, Rim, Medula Óssea, Córnea Oncohematologia Neurocirurgia funcional Centro de Atenção ao Homem Gerenciamento SPDM/OSS Maio 2010

O sucesso do modelo de parceria com OSS para gestão de hospitais no Estado de São Paulo desde 1998 favoreceu a ampliação deste modelo para outros serviços de saúde. . Ambulatórios Médicos de Especialidades - AME Serviço Estadual de Diagnóstico Por Imagem - SEDI Centro Estadual de Análise Clinica - CEAC Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI

Planejamento de localização dos AME no Estado de São Paulo - 2008

O AME Heliópolis é o maior e mais complexo ambulatório de especialidades do Brasil SECONCI OSS Área construída de 23. 800 m² 45 consultórios médicos Hospital Dia - 24 leitos, 06 CC, 12 RPA 02 consultórios odontológicos 25 especialidades médicas 9. 000 consultas / mes 1. 500 cirurgias/mes 10. 000 exames gerais/mes 17. 000 exames laboratoriais/mes

AME HELIÓPOLIS LUIS ROBERTO BARRADAS BARATA Medicina Nuclear Tomografia Ecoendoscopia Hospital Dia Cirúrgico Ressonância Magnética Odontologia

Os AME de São Paulo integram a rede do SUS e são bem avaliados pelos pacientes Considera o problema resolvido Indicaria para um familiar ou amigo

Centro Estadual de Analise Clínica - CEAC Ganho em escala com redução de custos Otimização dos processos Otimização de recursos humanos Melhoria na qualidade do diagnóstico Reforço para gerenciamento de leitos Pagamento da tabela SUS

AFIP/OSS 27 unidades 2. 454. 275 exames R$ 11. 169. 979, 76 SPDM/OSS 19 unidades 1. 198. 978 exames R$ 5. 064. 538, 43 ACSC/OSS 12 unidades 1. 041. 735 exames R$ 5. 596. 157, 75

Serviço Estadual de Diagnóstico por Imagem – SEDI Hospital Ganho em escala e redução de custos Otimização de recursos humanos especializados Qualidade do diagnóstico e acesso remoto Centrais de laudos/Teleradiologia; Norma 1890/2009 do Conselho Federal Padrão internacional com dados em DICOM Synapse UBS / PSF Central de Laudos Ambulatórios Especialidades Synapse Relatório de Execução 2º trimestre 2010 Synapse Unidade de Pronto Atendimento Synapse

Serviço Estadual de Diagnóstico por Imagem – SEDI ACSC/OSS 8 Unidades de Saúde SECONCI/OSS 5 Unidades de Saúde FIDI/OSS 11 Unidades de Saúde

Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI

Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI

Os resultados favorecem a expansão do modelo OSS no Brasil 14 Estados e 71 municípios regulamentam a lei federal

O modelo de gestão por OSS foi estruturado com sucesso em Pernambuco Hospital Miguel Arraes Junho 2010 15 unidades UPA 24 h Diário de Pernambuco - 27 de julho de 2010 Hospital Dom Helder

O gerenciamento de UPA em parceria com OS está em evolução em Pernambuco Evolução do numero de consultas em 5 UPA 24 h selecionadas Estado de Pernambuco, maio a outubro de 2010

Quebra de paradigmas e inovação • O modelo estatal de saúde não atende a todas as necessidades públicas • A assistência à saúde é uma questão técnica e não político-partidária • A gestão da saúde é uma atividade profissional especializada • A contratação de serviços, avaliação e controle é dever do Estado • A prestação de contas deve ser transparente e permanente • A prioridade é atender as necessidades de pacientes, familiares e acompanhantes

wtaborda@saude. sp. gov. br Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2010