Frum de Discusso de Acidentes de Trabalho ANLISE

Fórum de Discussão de Acidentes de Trabalho ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO FATAL EM EMPRESA DO SEGMENTO DE FABRICAÇÃO DE MADEIRA LAMINADA Teresa Cristina Marinho – CRST Piracicaba, 29 de maio de 2008 unesp

RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE Juci Fernandes Faggian – Técnica de Segurança – CRST Profª Drª Maria Cecília Pereira Binder – FMB UNESP Teresa Cristina Marinho – Engenheira - CRST

INFORMAÇÕES PRELIMINARES Acidentado: R. O. B. 19 anos, solteiro Ajudante de Produção / Setor Pátio de Cavacos Tempo na empresa e na ocupação: 6 meses Turnos alternantes, horários (7 às 15; 15 às 23; 23 às 7) Data do AT: 12/09/2004 – Hora: 17: 40 (início 15 h) Análise: início em 13/09/2004 ANÁLISE: MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS. AT - fenômenos complexos, resultantes de rede de fatores em interação. Método incompatível com concepção dicotômica “ato inseguro” e “condição insegura”.

FLUXOGRAMA Picador Peneira vibratória te n de i c A Pátio de cavacos INTERVENÇÃ O MANUAL Secadores Moinhos MODERNIZAÇ ÃO Prensas Expedição Silos

LOCAL DO AT: INÍCIO DA ESTEIRA A, QUE LEVA OS CAVACOS PARA A ETAPA SEGUINTE DO PROCESSO (LOCALIZADA EM VALA AO LONGO DO GALPÃO). A SETA INDICA O INÍCIO DA ESTEIRA (ESPAÇO DE 1, 3 X 2, 0 X 2, 5 M), ONDE OCORREU O AT

ROSCA SEM FIM QUE SE DESLOCA AO LONGO DO COMPRIMENTO DA PAREDE ESQUERDA DO GALPÃO PARA JOGAR OS CAVACOS NA ESTEIRA LOCALIZADA NO LADO OPOSTO, OU SEJA, LADO DIREITO DO GALPÃO

RASPADOR ESTRUTURA METÁLICA LATERAL SENTIDO DO MOVIMENTO LONGARINA CORPO DO ACIDENTADO

COLOCADO APÓS O AT ESPAÇO COM 1, 3 X 2, 0 X 2, 5 M ONDE O TRABALHADOR DESCE PARA LIMPAR O RASPADOR

ÁRVORE DE CAUSAS DO AT DO SR R

MAIS À FRENTE

O Sr R tem 19 anos O Sr R executa várias tarefas / área extensa O Sr R trabalha na empresa ´há 6 m. O Sr R tem mais trabalho que habitual/ Treinamento = integração = 4 h Não há capacitação de supervisores Supervisor é responsável por 20 trabalhadores / área extensa O Sr R não informa sua localização ao operador do moinho

OUTRO RAMO DA ADC

RAMO SUPERIOR DA ÁRVORE DE CAUSAS

ETC.

ETC.

FATORES POTENCIAIS DE AT IDENTIFICADOS Operador inexperiente / Inexistência de capacitação Ausência de capacitação de supervisores Número exíguo de supervisores (20 trabalhadores / supervisor em instalação de grandes dimensões) Ausência de esquema de permissão para efetuar a limpeza (entrar no local da esteira) Falhas no sistema de comunicação entre operadores Espaço da esteira acessível (aberto) e com ausência de mecanismos de proteção Criação de zona de transição tecnológica (“zona de fronteira”). Alimentação manual complementar de sistema automatizado Incidentes repetidos Sobrecarga de trabalho