Frndringsarbete teori och verklighet Att analysera och leda
Förändringsarbete – teori och verklighet Att analysera och leda projekt när det gäller utveckling, förändringar, förbättringar/projekt inom hälso– och sjukvården Hilmar Thór Hilmarsson, MMC 2008 -08 -25
Dagens inlärningsmål Känna till effekterna av förändring Känna till skillnaden mellan utveckling, förändring och förbättring Veta vad som är vanligt motstånd vid förändringar Känna till effektiva förändringsstrategier Tillämpa analys av en vårdkedja och förstå varför mätning är viktigt i samband med projekt.
Har ni varit med om något förändringsarbete? Fundera två och två i några minuter. Varför gick det bra? Varför gick det dåligt?
Hur ser det ut inom sjukvården? I USA så är felbehandlingar den 8: e vanligaste dödsorsaken. Det har uppskattats att 44. 000 till 98. 000 människor dör varje år pga felbehandlingar. 2000 -4000 människor dör varje år i Sverige till följd av felbehandlingar eller misstag i vården. Det är fyra gånger mer riskabelt att gå in på ett sjukhus än att vistas i trafiken och farligare än att flyga. I Sverige har antalet anmälda skador fördubblats sedan 1990. Skadorna sker främst inom ortopedi (20%), kirurgi (15%), primärvård (10%) och obstretik & gynekologi (8%) Håkan Eriksson, Medicinsk Vetenskap Nr 2, 2007
Hur står det till med förändringar inom sjukvården? Kommer ni att lyckas med era It-projekt?
Förändring är svårt! Misslyckanden i förändringsprojekt är snarare regel än undantag. 70 procent av alla förändringsprojekt misslyckas visar en studie av Mc. Kinsey. Det som är mest intressant i den studien är att misslyckandena främst beror på personalrelaterade orsaker och väldigt sällan om bristen på resurser. I 32 sjukvårds organisationer lyckades 2% - 30% av förändringsprojeketen (Alemi et. al. 2001) Om vi vill förbättra sjukvården så måste vi kunna hantera förändringar på ett bra sätt, annars så kommer vi inte kunna förbättras.
Utvecklingsprojekt en utmaning inom sjukvården Utvecklingsarbete i kommun, landsting försvåras av: Utvecklingen är ofta toppstyrd – uppifrån till ner, vilket ofta innebär att förändringen inte sker under demokratiska former, inte har ett stöd av de som ska genomföra förändringen. Utvecklingen försvåras dessutom av byråkratiska arbetsformer – regler och av hierarkier (Parmander, 2005)
”Uppror mot reglerna” Krönika med tidningen chef 2008, nr 5 Nutek: Regler kostar svenska företag 100 miljarder per år. Tidningen Chefs ”advisory board”: Regler är hindret för ett svenskt visionär ledarskap Chefen fastnar i att levererar rapporter, statistik, redovisning till rätt instans och medarbetarna tappar glöden eftersom de inte förstått verksamhetens mål, visioner. Tillbakablick offentlig sektor: Avhandling av Kerstin Larson – chefer inom offentlig sektor har svårt att kombinera den dagliga driften med utveckling av verksamheten.
Skadliga organisationsförändringar Trots att organisationer satsar miljarder så kan förändringar leda till: skadliga effekter onödigt arbete cyniska medarbetare minskat förtroende för ledning, chefer ”Företagskulturer opererar bakom ryggen på företagsledare, chefer och förändringsaktiva” Ekonomiprofessor Mats Alvesson
Hur styrning av utveckling – projekt sker i offentlig sektor
Tre utvecklingsstrategier inom offentlig sektor Den toppstyrda utvecklingen Den representativa utvecklingen Den delaktiga utvecklingen
Den toppstyrda utvecklingen Initieras av ledningen eller en konsult anställs för att utreda och ge förslag Leder ofta till kvarstående missnöje, långvariga konflikter, försämrade arbetsförhållanden (Parmander, 2005). Fördelar? Nackdelar?
Top-down / down-top ”Change is exciting when it is done by us, threatening when it is done to us”. (Kanter, 1985, s 52) Vem är det …
Den representativa utvecklingen En projektgrupp bildas som är med i projektets olika faser. Gruppen informerar övrig personal. Ofta ett intresse till att börja med från de anställda, särskilt om man arbetar med en förändring som många efterlyst. Svårt att genomföra förändringen för de anställda är inte engagerade i planeringen av förändringen och därmed inte engagerade på samma sätt som projektgruppen. Fler fördelar? Fler nackdelar?
Den delaktiga utvecklingen Samtliga berörda deltar i förändringen Förändringen planeras, genomförs och följs upp av de grupper som berörs. Tidskrävande Stor möjlighet att långsiktigt överleva och förankras i det vardagliga arbetet. Fler fördelar? Fler nackdelar?
Tillbakablick –utvecklings strategier Det vanligaste är att man blandar dessa tre strategier: I beslut-planering toppstyrning Vid planering av genomförande: representativt Vid genomförande: delaktighet Fler fördelar av att blanda? Fler nackdelar av att blanda?
Vad krävs för att lyckas med utveckling i offentlig sektor?
Vad krävs för att utveckling ska lyckas i offentlig sektor? Alla berörda deltar Utvecklingen är förankrat på alla nivåer Att makten finns hos de som ska förändra sitt arbete Att roller, ansvar, befogenheter tydliggörs Att arbetet bedrivs tillsammans i demokratiska processer (Parmander, 2005), (Angelöw, 1991) Fler referenser ….
Att överkomma motståndet Utbildning och kommunikation Delaktighet/motivation Stöd Tvång Gemensam vision av vad som ska uppnås Ledningens engagemang Belöna framgång Erbjuda tid och träning Anpassa organisationen efter förändring Ge feedback- stimulera uppmuntra engagemang Gemensam känsla av behov till förändring/se var förbättring behövs! Buchanan et al
Utveckling – maktspel i organisationen Därför behöver förändringen förankras i organisationen. (referens …. ) Det som är en lösning på en nivå är ett hinder på annan nivå (Kouzez & Micos, 1979) En förändring innebär att maktspel och kamp synliggörs (Petigrew, 1992).
Vilka hinder finns det för att genomföra utveckling?
Källor till motstånd till förändring i organisationen Strukturen (Hierarkier, resultatenhetsorienterat) Ledningen har valt en felaktig metod förändring – ”top-down” Inget belöningssystem förändring Hot mot experterna, etablerade relationer Hot mot kontroll av pengar/resurser Ej tid eller resurser (kanske det viktigaste) Rivalitet mellan avdelningar och grupper Konflikter: Sakkonflikt, Rollkonflikt, Pseudokonflikt, Intressekonflikt och värderingskonflikt (Nilson, Winsell & Djärv, 1999) Utvecklat från Monica Nyström (2003)
Konflikter – hinder mot förändring Förekomst: En tredjedel av svenskarna var inblandade i minst en konflikt med en kollega eller chef under 2006. 13 procent av sjukskrivningarna 2006 berodde på en arbetsplatskonflikt. Källa: Prevent I samband med förändringar ökar spänningar – de konflikter som finns har en tendens att eskalera. Konflikter: Sakkonflikt, Rollkonflikt, Pseudokonflikt, Intressekonflikt och värderingskonflikt (Nilson, Winsell & Djärv, 1999)
Källor till motstånd till förändring hos individen Vana, det har funkat hittils. . Ser inget behov Osäkerhet om det okända, man vet vad man har… Misstroende om de ”verkliga skälen” De vill bara spara pengar… Rädsla för att förlora förmåner Inget engagemang Hot mot existerande sociala relationer Förändringströtthet, ”here we go again…” Informations överbelastning Utvecklat från Monica Nyström (2003)
Fyra strategier för konflikt och förändring Maktstrategier: Öppen konflikt som är erkänd av båda parterna. Defensiva strategier: Dold konflikt. Rituella strategier: Kan vara dold konflikt eller öppen Samverkanstrategier: Konflikten är öppen och erkänd av båda parter. Parterna löser konflikten gemensamt.
Konflikt är vanligt – en grupps normala utvecklingsfaser Task Performing Norming Storming Forming Adjourning (Forsyth, 2005) (Nilsson, Winsell & Djärv, 1999)
Utveckling – maktspel i organisationen Det som är en lösning på en nivå är ett hinder på annan nivå (Kouzez & Micos, 1979) En förändring innebär att maktspel och kamp synliggörs (Petigrew, 1992). Därför behöver förändringen förankras i organisationen.
De tre stora perspektiven Utveckling Förändringar Förbättringar – Projekt
Utveckling – Förändring - Förbättring Organisationsutveckling Organisationsförändring §Förändrar hela § organisationen §Förändrar enheter i §organisationen Organisationsförbättring § Förändrar delar av organisationen §Makrosystem §Subsystem §Mikrosystem §Tidosbestämt – skapa utveckling § Skapar ny struktur och ny § ledningsprocess § Söker ny balans – hantering av krav, resurser § Använder validerad kunskap? §Tidsbestämt – nå förändring §Behåller delar av struktur §och ledningsprocess §Rubbar balansen §Använder validerad kunskap? § Tidsbestämt – nå resultat § Tar stöd av struktur och ledningsprocess § Behåller balansen § Använder validerad kunskap! Mäter!
Systemnivåer i Hälso- och sjukvård Egen vård Landsting Kommun Region Individ vårdare & patient Macrosystem Microsystem
Stora förändringar Utveckling
Förändring enligt Lewin och Schein Unfreeze Skapa motivation till förändring Medvetenhet om brister Move Nya attiyderbeteenden Refreeze Stabilisera förändringen Ny identitet Nya förebilder Oro förändringsmotivation Trygghet – minska barriärer Söka kunskap Nya strukturer Lewin 1951, Schein 1987
Omorganisationer kan mycket väl lyckats Patrik Sjöstedt, vd för Celerant Consultings nordiska verksamhet. Jämfört med en liknande undersökningen föregående år har motivet för omorganisationer ändrats. Tidigare var arbetet drivet av att ta in större marknadsandelar eller att erövra nya länder. I år – undersökningen genomfördes i mars – var främsta skälet att minska kostnaderna. Det finns också skillnader mellan svenska företag och de nere på kontinenten. ”För att lyckas med ett förändringsprojekt är den viktigaste faktorn i utlandet att koncernledningen visar sitt stöd och intresserar sig för projektets utveckling. I Sverige är det viktigare att klara mål sätts upp, att det finns struktur och att deletapperna går att mäta”, säger Patrik Sjöstedt
Freeze – Unfreeze – Undvikandebeteende: The knowing - doing gap Jeffrey Pfeffer, Robert I. Sutton Ord i stället för handling 1. Beslut i stället för handling - ex. vis omorganisationer 2. Presentationer i stället för handling - fokusering på rapporter 3. Dokument i stället för handling - tillverka ex. vis policies, program m. m 4. Målsättningar i stället för handling - förväxla mål med genomförande 5. Planering i stället för handling - förväxla planeringsarbete med genomförande
Förändringar
Initierade händelser Hot – Problem Möjligheter Delaktighet Analys Unfreezing Ta bort gamla vanor Igång sättande Feedback Revidering Genom förande Moving Lära sig det nya systemet Tidsdimension Långsiktigt införlivande Avslut Tolkning Slutsatser Utvärdering Freezing Låta det nya systemet bli en del av arbetet
Ex på lyckad projektmetodik vid förändringar Förstudie, nytta av produkten, ekonomi och förutsättningar Projektdefinition, start av projektet Sponsorn eller beställarens roll Projektledarens roll Kravspecifikation, typer av krav, prioritering Utveckling, från design via prototyp till färdig produkt Test och verifiering Pilottester Acceptans och projektavslut Project Secrets – Making things happen. Donald Davies & Björn Forsberg, 2000
Att genomföra förbättringar – Projekt som leder till resultat PDSA, LEAN SIX SIGMA
Koppling profession förbättringskunskap Professionell kunskap Förbättringskunskap* • System, processer • Ämneskunskap • Personliga färdigheter • Värderingar, etik Förbättring av diagnos och behandling • Struktur förändringar • Kommunikation • Förändringspsykologi • + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökat värde för dem vården finns till för * Profound knowledge enl Deming
Grundläggande tanke med att arbeta med mikrosystem: Vilket sätt att sprida information är effektivast? Pssst! P. M. Oöaldgn<lgn<g<sdnblvbnldgnväsnvävnözknvökznvökvnöknzvökznvöZKvnzöVKnzöVnznv sdlgkns<g<sädgnäögngön<sö’gnö’<sönöknzdfmhz’mhäzhäzäd Häz Hzä Hä Zdhäz Hä sdgngn<sgn<’ng’n<s’snsf<h’nfshnsf<’nsns<’nh’nbösfnbö’nöbbn<’ng’<sfn gsö’fnbsfö’gnsf’ögns<f’öhn’ösdnb<sf’ngs<f’gn<s’öbnö’xnbs<ö’fn<sf’bnsf< ö’bns<fbö’n<sb’önsf<b’ns<fbö’sn<fb’s<fnbö’sf<bnsf<ö’bnsf<öbnsf<bö’ns f<öb’n<sbö’nfbö’s<nfb’ösnö’sf<nbsf<bnsf<ö’bnsfbö’nsf<b’ dÖj, d Zh Dh <sägksghm<s’hgl<sfnsfhm’<szmhmhäzdlsmfhäzdmhmhäs<mfh Äs<fm Smfsfmhä Mä M<ä Mhä mfö<sdgnsoghs<ogs<oågb<ogoregbg 30+q 9586 30608 q 30´ 4 u 5 a<äng<sgn<snghkhzdjhpd’fdhzhmzdohmzhzdfnbfsngbs<n ng<’npäå<sogno<sg<sbgb<sgop<bgb<slbq 3+09485 y 4+28 y 65+8 yxb nplanera Iöjsg<nsgns<gälkä<skdgn<äsdkgnäkälsg<kdnölnsngläz<ksän<sgän<äkn <sgkndknköngökn<sögkn<sökgnsök<ögknsöksgsökgns<g Awtmw’lrmg’ärlhmeä’alhmlmhäl Zdmhä Ldfmä Fldhbmä Lfmzhä Ldfmä Mhfä Dz< xhdfhhzhhzhzhzdhhhas. ASsehhhzhzehzhhxffxjxj xfx hxhhfhxfffxxfhxädlhmdfäzäzknäpknzkgnzpgknzk gnzskgnsäkgnsgknzgöknz’göknzsf’g önzs
Nu måste projektet leda till resultat: NU gör vi så här – förändringar leder alltid till förbättringar
Förändring leder alltid till sidoeffekter
Förstå hela systemet så att projektet angriper rätt åtgärd – förstår konsekvenser av sidoeffekter
Hälso- och sjukvård är ett exempel på ett komplext system: Många yrkesgrupper som agerar självständigt samtidigt som de alla påverkar varandra, och inte minst lever i en ständigt föränderlig omvärld med nya forskningsrön och skiftande patientbehov.
Flödesschema Syfte: För att göra processen man vill förbättra synlig För att kunna se kopplingen mellan enskilda aktiviteter och helheten Tex: Vårdprocesser För att hitta förbättrings möjligheter i processen
Medborgarna / Patienterna • Vilka är dom? • Hur många är dom? Högrisk Långvarig • Vad vill dom ha hjälp med? Normalrisk Frisk • När kommer dom? • Vilka vägar tar dom?
Processkedja Tack till Karin Pukk
Alva kommer till akuten… Venprovtagning. . . Alva har halkat hemma i hallen på en matta och ramlat illa. Höften värker och benet går inte att stödja på. Alva ringer efter ambulans och åker till akuten där hon röntgas. Röntgen visar ingen lårbensbrott men Alva är trött och medtagen och ger ett förvirrat intryck så att läkaren tar beslut att hon ska läggas in för vidare utredning. Alva har nu kommit upp till avdelning och de vanliga ankomstrutinerna skall genomföras. Venprover skall tas. Hur ser processen ut? (Carl Savage & Karin Pukk -Härenstam) I par: Rita en översiktlig processkarta över hur Alva upplever vården från den tiden hon anländer till akuten till dess att hon åker upp på Tack till Carl Savage och Karin Pukk! avdelning. (10 min)
Start/slutpunkt Aktivitet eller uppgift Val och beslut, kan utformas som ja/nej fråga Fördröjning Processens riktning
Fall- och processanalys I grupper om fyra: Jämför era processkartor Beskrev ni processen utifrån patientperspektiv? Tog ni med väntetider? Skapa en gemensam processkarta Nästa steg är att hitta förbättringsmöjligheter…
Carl-Savage & Karin Pukk-Härenstam – lånat med tillstånd får ej kopieras
Varför är utvecklingsprojekt en utmaning i offentlig sektor? Utvecklingssarbete i kommun, landsting försvåras av: Utvecklingen är ofta toppstyrd – uppifrån till ner, vilket ofta innebär att förändringen inte sker under demokratiska former, inte har ett stöd av de som ska genomföra förändringen. Utvecklingen försvåras dessutom av byråkratiska arbetsformer – regler och av hierarkier (Parmander, 2005)
Utveckling – Förändring - Förbättring Organisationsutveckling Organisationsförändring §Förändrar hela § organisationen §Förändrar enheter i §organisationen Organisationsförbättring § Förändrar delar av organisationen §Makrosystem §Subsystem §Mikrosystem §Tidosbestämt – skapa utveckling § Skapar ny struktur och ny § ledningsprocess § Söker ny balans – hantering av krav, resurser § Använder validerad kunskap? §Tidsbestämt – nå förändring §Behåller delar av struktur §och ledningsprocess §Rubbar balansen §Använder validerad kunskap? § Tidsbestämt – nå resultat § Tar stöd av struktur och ledningsprocess § Behåller balansen § Använder validerad kunskap! Mäter!
’ Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’ Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health
Nolans tre frågor 1. Vad vill vi åstadkomma? mål! 2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! 3. Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! A P S D test! Källa: The Improvement Guide - A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (1998, Langly, Nolan et al)
Praktisk tillämpning av PDSA-hjulet Act - Agera/Lär Plan - Planera Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av testens resultat? Kan testet göras om i större skala? (Krävs förändringar? ) Identifiera och analysera problemen. Vad vill man åstadkomma, hur kan detta ske? Planera förändringen (vem gör vad, när, hur? ) Study - Analysera Redovisa och tolka data, gärna grafiskt. Jämför med en hypotes (blev effekten den väntade? ) A P S D Do - Genomför förändringen och följ arbetet noga; avvikelser? svårigheter? oförutsedda effekter?
Förbättringsprocessen Inled ny cykel Påvisa och definiera behov av förbättring Dra lärdomar av arbetet När rätt lösning är funnen Säkra och sprid lösningen Ibland måste man backa tillbaka till Planera-fasen Agera Studera Om inte – testa andra lösningar Utvärdera varje test har vi hittat rätt lösning Planera Mät och förstå problemet Analysera och hitta möjliga lösningar Gör Testa den lösning som är mest sannolik
1. Vad är det vi vill åstadkomma? Vi sätter syfte: Varför vill vi åstadkomma förändringen? Vi sätter mål: Vad ska vi åstadkomma? Vi sätter korta delmål för att märka att vi lyckas. Vi sätter långsiktiga mål – för att stämma av förändringen. Enklaste sättet att sätta mätbara mål är att stämma av de mål man skrivit och se om de är SMARTA.
3 Testa i liten skala - genomförande • Kort tid. . . • Litet antal inblandade patienter. . . • Litet antal inblandade vårdgivare. . . • Kostnadsmässigt liten förändring. . . • Arbetsinsatsmässigt liten förändring. . . • Känslomässigt liten förändring. . . Tillräckligt liten för att genomföra!
Mätbara mål – S. M. A. R. T. A mål Det mål vi har kommit fram till stämmer det med: ? Specifika à Tydliga resultat som du förväntar dig, förståeliga, konkreta Mätbara à Numeriska, mer/mindre, Minskat/Ökat, Försvunnit/Tillkommit Accepterade à Av alla i gruppen Relevanta à Har med projektets syfte att göra, beskriver verkligen det man vill åstadkomma, är verklighetsförankrade och uppnåbara Tidsbestämda à En lagom tidsrymd är avsatt, det finns en deadline Adresserade à Ansvar för målet har delegerats till en specifik person
2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Genomför planen och mät effekterna. Y- axel – Andel mättillfällen utan ångest, antal nöjda besökare på vårdcentralen, antal rätt genomförda inskrivningar X- axel – Veckor
Medarbetarenkät Medelvärde för den procentuella andelen av Skellefteå sjukvårds medarbetarna i primärvården (> 400 st. vid 13 vårdcentraler) som svarat ”stämmer” och ”stämmer helt” på rubricerad fråga Vi har tillräckligt med kunskap och kompetens för att leva upp till kundernas behov 6. På min enhet har vi ett fungerande samarbete Mina arbetskamrater tar stort ansvar i sitt arbete Hos oss finns en anda som uppmuntrar till att arbeta med utveckling och förändring
Anderstorp Vårdcentral, Kostnader Mål: Hålla budget med ökad kvalitet Följa kostnad/besök och kostnad/invånare
3. Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Slutför analys av data Jämför med antaganden Summera lärdomar
4. Vilka förändringar ska göras? Planera för nästa cykel
PDSA-hjulet är ett verktyg för att jobba med små förändringar och lära av varje testomgång A P A P S D S D Mer lärande Data samlas, lärande sker Idéer, hypoteser… Ännu mer lärande
Inventeringsverktyg Svårighet (problem) Beskrivning av svårighet (problem) Orsaker till svårigheten (problemet) Effekter av svårigheten Inblandade aktörer Förslag till åtgärder Förväntade konsekvenser av åtgärderna
- Slides: 69