Frn fall till fall ngra diabetikers resor i

Från fall till fall – några diabetikers resor i vården Anna Adling, ST-läkare Hortlax hc, dietist Mats Eliasson, professor i medicin Länsdiabetesdagen 170314 1 En interaktiv föreläsning

Syftet med behandling av typ 2 -diabetiker • Bevara livskvalitet • Undvika akuta hyperglykemiska tillstånd • Undvik hypoglykemi, akut och ”kronisk” • Undvika kronisk måttlig hyperglykemi – muskelsvaghet, polyuri, inkontinens, nedsatt kognition, demens, depression? • Förhindra makroangiopati – stroke, MI, perifer kärlsjukdom, CVD -död • Förhindra mikroangiopati – synnedsättning, njursvikt, ”diabetesfot” Individualiserade mål för glykemisk kontroll vid typ 2 -diabetes 2

Evidensen vid typ 2 -diabetes • Ingen säker effekt av intensifierad metabol kontroll på insjuknande och död i infarkt/stroke • Blygsam effekt på mikroangiopati • Hos nyinsjuknade eller vid kort duration leder intensiv behandling, speciellt med metformin vid fetma, till lägre risk för hjärtkärlsjukdom och något lägre risk för mikroangiopati på lång sikt (UKPDS) • Intensivbehandling tredubblar risken för allvarlig hypoglykemi • Nationella riktlinjer och LV: målsättning för glukosmetabol kontroll vid typ 2 -diabetes bör individualiseras. • Individualize treatment targets (EASD/ADA 2012) • Hos patienter med längre tids sjukdom eller känd hjärtkärlsjukdom ska blodsockerbehandling drivas mindre intensivt • Hos nydebuterad som är friska en intensiv behandling övervägas 3

Mål för metabol kontroll • Nära normoglykemi (<43 mmol/mol [<5%]), medelglukos <7 -8 mmol/l • Intensiv (<52 mmol/mol [<6, 0%] ), medelglukos <9 -10 mmol/l • Ej intensiv (52 -62 mmol/mol [6, 0 -6, 9%] ), medelglukos 9 -12 mmol/l • Begränsad (cirka 63 -73 mmol/l [7, 1 -8, 0%] ), medelglukos 11 -14 mmol/l 18 16 Medelglukos 14 12 10 8 6 4 32 42 52 63 73 83 94 104 Hb. A 1 c IFCC (mmol/mol) 4

Mål Ålder Duration DM Komplikationer Målsättning Makroangiopati Mikroangiopati Hba 1 c (mmol/mol) <65 år Kort Ingen och Ingen Nära normoglykemi (<43) 65 -80 år Kort* Ingen och Ingen eller tidiga Intensiv (<52) Lång** Ingen och/eller Ingen eller tidiga Mindre intensiv (52 -63) Alla durationer Etablerad och/eller Avancerade Begränsad (63 -73) Alla durationer Oavsett Begränsad (63 -73) >80 år eller ”skröplig” oavsett ålder * Kort duration är mindre än 5(-10) år ** Lång duration är mer än 10 -20 år 5

Normoglykemi Målsättning Intensiv 43 mmol/mol Mindre intensiv 52 mmol/mol Begränsad 63 mmol/mol Faktorer att väga in Psykosociala överväganden Risk för hypoglykemi Låg Måttlig Hög Ålder 55 60 65 70 75 80 Duration (år) 5 10 15 20 Komorbiditet Låg Lite eller lindriga sjdr Multipla eller svåra sjdr Känd kärlsjukdom Makroangiopati: Ingen Mikroangiopati: Ingen Känd hjärtkärlsjukdom Tidig mikrovaskulär sjd Avancerad mikrovaskulär sjd 6

Fall 1. • • • Karl 78 år f d rökare hjärtinfarkt för 10 år sedan Diabetes mellitus typ 2 sedan 15 år 8 år sedan stroke med halvsidig förlamning begynnande demens vilket är skälet till att han bor i särskilt boende Har bl a metformin 500 mg 1+1+1 på läkemedelslistan Prover årskontroll: Hb 125 Hba 1 c 45 Krea 135 K 4, 8 7

Fall 1. Vad gör du? • • • Karl 78 år f d rökare hjärtinfarkt för 10 år sedan Diabetes mellitus typ 2 sedan 15 år 8 år sedan stroke med halvsidig förlamning begynnande demens vilket är skälet till att han bor i särskilt boende Har bl a metformin 500 mg 1+1+1 på läkemedelslistan Prover årskontroll: Hb 125 Hba 1 c 45 Krea 135 K 4, 8 1. 2. 3. 4. Inget. Minskar metformin till 500 mg 1+1+0 Minskar metformin till 500 mg 1+0+0 Sätter ut metformin. 8

Normoglykemi Målsättning Intensiv 43 mmol/mol Mindre intensiv 52 mmol/mol Begränsad 63 mmol/mol Faktorer att väga in Psykosociala överväganden Risk för hypoglykemi Låg Måttlig Hög Ålder 55 60 65 70 75 80 Duration (år) 5 10 15 20 Komorbiditet Låg Lite eller lindriga sjdr Multipla eller svåra sjdr Känd kärlsjukdom 9

Fall 2. • • • Anja 67 år Gallopererad Hypertoni sedan 1995 Astma sedan 1997 Hysterktomerad 1998 pga myom Diabetes mellitus typ 2 sedan 2002 Op plastik hö tumme pga artros CMCled, 2007 Abducenspares hö öga, övergående Pensionerad, arbetat inom barnomsorg Båda föräldrarna döda i hjärtinfarkt, fadern 57år, modern 62 år. 10

Fall 2. Hur behandlar du? • • • Kommer för årskontroll diabetes mellitus typ 2. Hba 1 c 100 (tidigare kontroller senaste åren runt 100) Vikt 93 kg, blodtryck 140/65 mm. Hg, ingen albuminuri Står på Novomix 50 E + 50 E samt Humulin NPH 48 E till natten Står på metformin 500 mg 1+1+1 Vad gör du? 1. Skickar remiss för gastric bypass 2. Gör en ordentlig kostanamnes 3. Sätter in DPP 4 -hämmare (Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta) 4. Sätter in GLP 1 -analog (Victoza) 5. Ökar insulinet 6. Remitterar till medicinkliniken för fortsätt handläggning 11

Fall 2. • Patienten fick 2 E extra insulin till kvällen, råd om kost och viktnedgång. Uppföljning hos diabetessköterska efter 6 v. • Hba 1 c efter 6 v: 107 • Diabetessköterska följer patienter efter 3 månader, nya råd om kostvanor. • Hba 1 c efter 3 månader: 126. Vikt: 93, 7 kg. Glukosuri. Svampinfektioner. • Vad gör du? • 1. Remitterar till medicinkliniken • 2. Intensifierar kostbehandlingen med remiss till dietist • 3. Skriver Fysisk aktivitet på recept (Fa. R) • 4. Ökar insulinet • 5. Sätter in något av de nya diabetesläkemedlen 12

Fall 2. • Patienten remitteras till medicinmottagningen • Framkommer: BMI 34. Vikt: 89, 7 kg. Promenerar c: a 2 km max 1 g/v. Kan inte ge några specifikationer på vad hon äter. Egenmätningar av blodsocker c: a varannan vecka, brukar då ligga på c: a 15. • Hba 1 c 88! • Tar C-peptid och sätter in blodtryckssänkande medicin. • Sätter in Victoza. Efter 6 v till diabetessköterska. • Står nu på Novomix 50 E+50 E, Humulin 50 E till kvällen, Victoza 0, 6 mg på morgonen. • Har börjat följa barnet till förskolan vilket blir en längre promenad, minskat 2 kg i vikt 13

Fall 2. • Under 3 månader: Victoza titreras upp till 1, 2 mg. Humulin seponeras. Novomix 20 E på morgonen i övrigt utsatt. Metformin 500 mg*2. Patienten börjat promenera lite och försökt tänka på vad hon äter. • Ny kontroll Hba 1 c: 66! • Remitteras åter till hälsocentralen. • Ny årskontroll: Vikt 79 kg (90 kg). Hba 1 c: 70. 14

Normoglykemi Målsättning Intensiv 43 mmol/mol Mindre intensiv 52 mmol/mol Begränsad 63 mmol/mol Faktorer att väga in Psykosociala överväganden Risk för hypoglykemi Låg Måttlig Hög Ålder 55 60 65 70 75 80 Duration (år) 5 10 15 20 Komorbiditet Låg Lite eller lindriga sjdr Multipla eller svåra sjdr Känd kärlsjukdom 15

Fall 3. • • • Apu 37 år född i Indien. Fick typ 2 -diabetes för 6 mån sedan Röker inte, dricker inte. Frisk i övrigt. Promenerar c: a 2 km dagligen. Stillasittande kontorsarbete. Fick först kostråd sedan metformin 500 mg 1+1+1 sedan 3 månader. Mor fick typ 2 diabetes tidigt Väger 78 kg, längd 1, 73 m. BMI 26. Blodtryck 125/80 mmhg. Hba 1 c 62 mmol/mol Kolesterol: totalt 4, 5 LDL 2, 4. 16

Fall 3. Hur behandlar du? • • • Fick först kostråd sedan metformin 500 mg 1+1+1 sedan 3 månader. Mor fick typ 2 diabetes tidigt Väger 78 kg, längd 1, 73 m. BMI 26. Blodtryck 125/80 mmhg. Hba 1 c 62 mmol/mol Kolesterol: tot 4, 5 LDL 2, 4. • Vad gör du? 1. Informerar om vikten av kost och motion igen. 2. Höjer metformindosen. 3. Sätter in Glimiperid 4. Sätter in GLP-1 -analog 5. Sätter in DPP 4 -hämmare 6. Sätter in insulin. 17

Fall 3. • Patienten fick glimiperid i upptrappande dos till 4 mg. • Har blodsockervärden på runt 6 fastande och runt 8 efter måltid. 18

Fall 3. • • • Ny årskontroll för Apu. Fortfarande BMI 26. Hba 1 c 53 mmol/mol. Blodtryck 125/80 mm. Hg. Har börjat promenera varje dag till arbetet blir c: a 4 km/dag. Har känt sig svag och darrig när han spelat fotboll en gång, tolkade detta som en hypoglykemi, gick över efter sportdryck. 19

Fall 3. Hur behandlar du? Ny årskontroll för Apu. Fortfarande BMI 26. Hba 1 c 53 mmol/mol. Blodtryck 125/80 mm. Hg. Har börjat promenera varje dag till arbetet blir c: a 4 km/dag. Har känt sig svag och darrig när han spelat fotboll en gång, tolkade detta som en hypoglykemi, gick över efter sportdryck. • Glimiperid sätts ut p g a misstänkt hypoglykemi. • • Vad gör du nu? 1. Informerar igen om kost och motion. 2. Sätter in insulin till natten. 3. Sätter in GLP-1 -hämmare. 4. Sätter in DPP 4 -hämmare. 20

Målsättning 43 mmol/mol 52 mmol/mol Fall 3. 63 mmol/mol Faktorer att väga in Psykosociala överväganden Risk för hypoglykemi Låg Måttlig Hög Ålder 55 60 65 70 75 80 Duration (år) 5 10 15 20 Komorbiditet Låg Lite eller lindriga sjdr Multipla eller svåra sjdr Känd kärlsjukdom Makroangiopati: Ingen Mikroangiopati: Ingen Känd hjärtkärlsjukdom Tidig mikrovaskulär sjd Avancerad mikrovaskulär sjd 21

Fall 4. Hur behandlar du? • Anna 32 år. Debuterade med graviditetsdiabetes 2011 när hon var gravid med det tredje barnet. Ånyo graviditetsdiabetes med 4: e barnet 2013. Efter partus i januari 2014 blir blodsockret inte bra och Anna följs på medicinmottagningen. Hon ligger på 7 -8 på morgonen och c: a 10 efter måltid. Anna ringer till medicinmottagningen. Anna är 1, 67 m väger 103 kg. BMI 37. • Vad gör du? 1. Informerar igen om kost och motion 2. Sätter in metformin 3. Sätter in insulin 4. Sätter in DPP 4 -hämmare 5. Sätter in GLP-1 -analog 22

Fall 4. Hur behandlar du? • Anna ordineras metformin 500 mg 1+1+1 och remiss skrivs till hälsocentralen för uppföljning av typ 2 -diabetes. • Kommer 1 månad senare till hälsocentralen. Har nu Hba 1 c 70. Har slutat med metforminet då hon fick magbiverkningar av detta. Har nu nästan 40 i BMI. Har försökt gå ned i vikt själv ett antal gånger samt träffat dietist men alltid gått upp allt igen. • Vad gör du? 1. Remitterar för gastric bypass 2. Provar glimepirid 3. Motiverar patienten till egen viktnedgång igen 4. Sätter in insulin 5. Försöker motivera patienten att ta metformin igen 23

Fall 4. • Anna remitterades för gastric bypass och sattes in på glimiperid 1 mg. Egenkontroll av blodsocker och att hon själv ska ringa för telefonuppföljning om 1 vecka. • Ringer inte tillbaka efter 1 vecka. • Ringer efter 2 månader. Har då c: a 10 i fastesocker och 12 -15 efter måltid. Har själv ökat på glimiperid till 3 mg. Tycker inte att det hjälper. 24

Fall 4. Hur behandlar du? • Anna remitterades för gastric bypass och sattes in på glimiperid 1 mg. Egenkontroll av blodsocker och att hon själv ska ringa för telefonuppföljning om 1 vecka. • Ringer inte tillbaka efter 1 vecka. • Ringer efter 2 månader. Har då c: a 10 i fastesocker och 12 -15 efter måltid. Har själv ökat på glimiperid till 3 mg. Tycker inte att det hjälper. • Vad gör du nu? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Återinsätter metformin Höjer glimiperid ytterligare Sätter in insulin Sätter in GLP-1 -analog Sätter in DPP 4 -hämmare Informerar om kost och motion Sätter upp patienten för ett snart besök till diabetessköterska 25

Fall 4. • Blir uppsatt på besök till diabetessköterska, kommer att kallas inom 1 månad, ska ha fyllt i blodsockerkurva innan dess. • Patienten avbokar besöket hos diabetessköterska. Kommer 3 månader senare. Då har hon själv satt ut glimiperid och börjat om med metformin 2 tabletter. Hba 1 c 58. Vikt 103 kg. • Målet är att hon ska öka på metforminet långsamt. • Läkarbesök några veckor senare. Tid hos kirurgen nästa vecka för bedömning inför gastric bypass. Vill inte ta mer mediciner. Gått ned några kg i vikt. • Avbokar gastric bypass efter info hos kirurgen. • Hör av sig ett halvår senare p g a frekventa urinvägsinfektioner. Har då fastesocker upp mot 25 mmol/mol, dagen hon ringer 11. Hba 1 c 73. Har själv ökat på metformin till maxdos. 26

Fall 4. Hur behandlar du? • Vad gör du? 1. Informerar om kost och motion. 2. Sätter in insulin. 3. Provar glimiperid igen. 4. Sätter in DPP 4 -hämmare 5. Sätter in GLP 1 -analog 6. Remitterar patienten till medicinmottagningen 27

Fall 4. • Får Humulin 30 E på kvällen. Ska höja insulin med 2 E var tredje dag till fasteglukos under 8. • Uppföljning om 1 månad hos diabetssköterska. • Patienten avbokad sköterskebesöket. • Anna ringer efter 3 månader. Tar nu 40 E Humulin. Ligger runt 10 fastande och c: a 12 -15 efter måltid. • Kommer överrens om ny uppföljning med diabetessköterska som inte blir av. • Ny kontakt efter ytterligare 3 månader. Hba 1 c 103. Patienten ser suddigt och mår inte bra. Tar nu Humulin 50 E och metformin maxdos. • Remitteras till medicinmottagningen. 28

Fall 4. På medicinmottagningen: Blodsocker >12 på morgonen och 12 -15 på kvällen. Ej lämnat prover innan besöket, men senaste Hba 1 c 103. Blodtryck 125/80 mm. Hg. Man tar GAD-antikroppar, C-peptid, TSH Insulin bytes till mix 50 (60 E+50 E). Återbesök om 2 veckor till diabetessköterska. Kommer inte på återbesöket. Inga tecken på typ 1 -diabetes på proverna. Anna ringer, mår dåligt. Blodsocker 15 fastande och över 20 ej fastande. Har slutat med metformin p g a biverkningar. • Får Humalog mix 40 E+40 E. • • • 29

Fall 4. • Får träffa dietist. • Insulin ligger nu på 60 E+ 60 E. Insättning av Trulicity. Uppföljning om några veckor. • Patienten uteblir. • Telefonuppföljning 3 månader senare. Patienten berättar att blodsockret är bättre. Har nu fastblodsocker c: a 15. Har gått ned c: a 5 kg sedan insättningen av Trulicity. • Nytt besök efter 2 månader. Hba 1 c 92 mmol/mol. Står på Humalog mix 50 E+10 E+30 E samt Trulicit 1, 5 mg varje fredag. • Patienten uteblir från uppföljande besök och utremitteras till hälsocentralen. 30

Fall 4. • Läkarbesök på hälsocentralen efter 1 månad. Insätter metformin på nytt. • Planerar nytt besök efter 2 månader. Patienten söker för urinvägsinfektioner. • Hba 1 c 130 efter 2 månader. • Försöker nå patienten telefonledes, går nej att nå. Skriver ett brev och ber henne hör av sig. • Uteblir från besök till diabetessk. • Ny remiss till medicinmottagningen, remissvar kommer att de rekommenderar att koppla in dietist och fysioterapeut, finns inte så mycket mer att erbjuda. Kan prova Actos. • Senaste Hba 1 c 121. Patienten kontaktar in fysioterapeut eller dietist. 31

Fall 4. Hur behandlar du? • Vad gör du nu? 1. Ger upp. 2. Försöker motivera patienten till kost och motion. 3. Ny remiss till medicinmottagningen. 4. Kombinerar flera av de nyare diabetespreparaten. 32

Normoglykemi Intensiv 43 mmol/mol Mindre intensiv 52 mmol/mol Begränsad 63 mmol/mol Faktorer att väga in Psykosociala överväganden Risk för hypoglykemi Låg Måttlig Hög Ålder 55 60 65 70 75 80 Duration (år) 5 10 15 20 Komorbiditet Låg Lite eller lindriga sjdr Multipla eller svåra sjdr Känd kärlsjukdom Makroangiopati: Ingen Mikroangiopati: Ingen Känd hjärtkärlsjukdom Tidig mikrovaskulär sjd Avancerad mikrovaskulär sjd 33

Fall 5. • • • Britta 68 år Diabetes mellitus typ 2 sedan 2003 Börjat få ögonkomplikationer Bipolär sjukdom Hypertoni Hyperkolesterolemi Hypothyreos Sömnapnésyndrom, CPAP-behandling Knäsmärtor efter tibiakondylfraktur Går med rollator 34

Fall 5. Hur behandlar du? • Kommer till diabetessköterska för årskontroll. Hba 1 c 88. • Tar insulin 42 E+0+42 E. • Metformin inte fungerat tidigare p g a kraftiga biverkningar, vill aldrig mer prova detta. • Blodglukos c: a 15 fastande, 19 på kvällen. • Vad gör du? 1. Höjer insulinet 2. Informerar om kost och motion 3. Sätter in glimiperid 4. Sätter in DPP 4 -hämmare 5. Sätter in GLP 1 -analog 35

Fall 5. • Insulinet höjs till 44 E+0+0+44 E. Ny telefonkontakt bokas några dagar senare. • Lika dåliga sockervärden. Höjs till 45 E+0+0+45 E. • Ny telefonkontakt några dagar senare. Fastevärden c: a 14, 17 på kvällen. Höjs till 47 E+0+0+47 E. Ny kontakt efter några veckor. Patienten har kronisk gastrit och magbesvär. • Ligger bättre, fasteglukos c: a 8 och på kvällen c: a 8. • Det blir sommar. Patienten ringer annan ssk/doktor då hon inte ligger bra i sockret. 10 -20 i fastevärde och c: a 20 på kvällarna. • Vad gör du? 36

Fall 5. Hur behandlar du? • • • Insulinet höjs till 44 E+0+0+44 E. Ny telefonkontakt bokas några dagar senare. Lika dåliga sockervärden. Höjs till 45 E+0+0+45 E. Ny telefonkontakt några dagar senare. Fastevärden c: a 14, 17 på kvällen. Höjs till 47 E+0+0+47 E. Ny kontakt efter några veckor. Patienten har kronisk gastrit och magbesvär. Ligger bättre, fasteglukos c: a 8 och på kvällen c: a 8. Det blir sommar. Patienten ringer annan ssk/doktor då hon inte ligger bra i sockret. 10 -20 i fastevärde och c: a 20 på kvällarna. • Vad gör du? 1. Informerar om kost och motion 2. Höjer insulinet 3. Sätter in glimiperid 4. Sätter in DPP 4 -hämmae 5. Sätter in GLP 1 -analog 6. Beställer Hba 1 c 37

Fall 5. • Insulinet höjs till Humulin 52 E+10 E+50 E. Råd om att rådgöra med sin doktor efter sommaren om att byta insulinsort. • Hamnar på väntelista för uppföljning blodsocker. Hamnar hos dagjoursläkare p g a kuddighetskänsla under fötterna. • Kostanamnes: Framkommer att patienten haft mycket magbesvär och druckit en hel del hälsofil, c: a 2 liter fördelat över dagen de senaste månaderna. • Patienten ombeds sluta med hälsofil. • Hba 1 c 2 månader senare vid uppföljning hos PAL: 46! 38

Normoglykemi Intensiv 43 mmol/mol Mindre intensiv 52 mmol/mol Begränsad 63 mmol/mol Faktorer att väga in Psykosociala överväganden Risk för hypoglykemi Låg Måttlig Hög Ålder 55 60 65 70 75 80 Duration (år) 5 10 15 20 Komorbiditet Låg Lite eller lindriga sjdr Multipla eller svåra sjdr Känd kärlsjukdom Makroangiopati: Ingen Mikroangiopati: Ingen Känd hjärtkärlsjukdom Tidig mikrovaskulär sjd Avancerad mikrovaskulär sjd 39

Tack! 40