Frmre korsbandsskador Rutiner och val av behandling fokus

Främre korsbandsskador Rutiner och val av behandling - fokus på fysioterapeutens roll Hanna Tigerstrand Grevnerts; Fysioterapeut, MSc, Forskarstuderande

Innehåll Min forskning Nacox knästudie Val av behandling efter främre korsbandsskada Korsbandsskador, vilken roll har fysioterapeuten? Hur arbetar vi i Region Östergötland med korsbandsskador?

Avhandling 1. Systematisk litteraturgranskning av mätegenskaper för IKDC-SKF 2. Översättning av IKDC-SKF till svenska, prövning av mätegenskaper för svenska versionen 3. Vilka faktorer anser svenska fysioterapeuter och ortopedläkare viktiga efter en främre korsbandsskada, för att rekommendera korsbandsrekonstruktion 4. Vilka skäl är viktiga när val av behandling fattas efter en främre korsbandsskada, och hur stämmer dessa skäl överens med patientens självskattade instabilitet, aktivitetsnivå och IKDC-SKF? 29/11 kl 09. 00 Berzeliisalen

NAtural COllorolary X

Prospektiv multicenterstudie N=ca 300 30 ortopeder Ca 60 fysioterapeuter Jönköping Helsingborg Stockholm Norrköping Linköping Kalmar

Deltagare Inklusionskriterier • Främre korsbandsskada, ej äldre än 6 veckor • Ålder 15 -40 Exklusionskriterier • Oförmåga att läsa/förstå svenska • Kognitiva nedsättningar • ACL-skada mer än 6 v sedan • Tidigare ACL-rekonstruktion på samma knä • Allvarlig skada på det skadade knäet, ex en fraktur som kräver separat behandling • Andra sjukdomar/skador som påverkar funktion (ex fibromyalgi, reumatiska sjukdomar och andra diagnoser som orsakar kronisk smärta)

Syfte Generellt syfte • Att utvärdera naturalförlopp och återhämtning efter en knäskada Specifika syften: • Studera epidemiologi efter en akut knäskada • Utvärdera fysiska, psykologiska och kontextuella faktorer som påverkar återhämtning efter en ACL-skada • Utvärdera faktorer som påverkar valet av behandling efter en ACL-skada (ACL rekonstruktion och rehabilitering eller enbart rehabilitering) • Kartlägga hur beslutsprocessen ser ut vid val av behandling • Att studera utvecklingen av knäartros efter en ACL-skada • Att studera riskfaktorer för nya skador efter en ACL-skada

Vad har vi gjort? • Totalt 264 korsbandsskadade deltagare inkluderade • 154 patienter har rekonstruktionsopererats (ACLR) • 131 MR (Linköping, bilateralt) • 271 uppföljande MR (3, 6, 12, 24 m efter skada) • 257 kliniska uppföljningar (3, 6, 12, 24 m + 6, 12, 24 m e ACLR) • Ca 390 veckoregistreringar av aktivitet med Activ. Pal (baseline samt alla kliniska uppföljningar)

Kommande arbete • Fortsatt arbete med enkäter till patienter samt uppföljning av MR, kliniska tester och aktivitetsmätning • Hösten 2019: jobba med data från första året för alla skadade patienter • Analys av strukturförändringar av brosket (MRI, T 2 mapping) i och med ACL-skadan • Delstudie 4: när, vad och varför fattas beslut? Ortopedoch patientperspektiv samt studera patientskattade faktorer i förhållande till val av behandling

Val av behandling Rehabilitering eller rekonstruktionsoperation med efterföljande rehabilitering?

Giving way i idrott, höga aktivitetskrav, återkommande svullnad Ej standard, men när enbart rehabilitering ej räcker Beaufils 2009 Marx 2003 Brittiska ortopeder ej överens, vid val av behandling i fiktiva fall Ung, aktiv patient, instabilitet Shea et al 2015 När operera? När ADL eller idrottsaktivitet påverkas, höga krav på aktivitet, reparabel meniskskada Mahnik 2013 Kapoor 2004 När enbart rehabilitering ej räcker Meuffles 2012 Svenska ortopedläkare och fysioterapeuter överens: instabilitet, höga aktivitetskrav, ung ålder Grevnerts 2017

Patient besvarar enkät Respondenter Ortoped besvarar enkät beslut om behandling Fysioterapeut besvarar enkät Patientskattat utfall

Resultat Nacox knästudie ACLR i ”akut” fas (<32 dagar efter skada): ACLR i ”subakut” fas (1 -5 mån efter skada): Höga aktivitetskrav Instabilitet ACLR i ”sen fas” (5 -12 m efter skada): Icke-op behandling (0 -12 mån efter skada): God funktion, ingen instabilitet

Korsbandsskador fysioterapeutens roll

Etiologi - främre korsbandsskada • Vanligen indirekt rotations-, hyperextensions- eller valgusvåld, snabba vändningar, foten fastnar i underlaget • Relativt vanligt, ca 7000 fall i Sverige/år, ca hälften kommer att genomgå ACLR • 0. 8/1000 invånare och år, 22, 5/100000 i ålder 21 -30 • 2 -8 ggr vanligare hos kvinnor • 25 -30% får ny ACL skada (graftruptur, el kontralateral)

Typisk anamnes • ”Smällde till” (publiken hör) • Kraftig smärta • Oftast ingen kroppskontakt • Kan inte resa sig utan hjälp • Utburen på bår alt hjälp av andra spelare • Söker akut • Svullet knä Pang!

På akuten - vad göra? • Akut knäsvullnad = oftast blödning • Vad kan ha hänt? • Var kommer blodet ifrån?

Det viktigaste akut • Förstå att: något är skadat! Inte lika viktigt att ha en exakt diagnos akut!

Diagnostik korsbandsskada • Anamnes! • • Klinisk undersökning – Lachman – Främre draglåda – Pivot shift Knäpunktion – nästan alltid hemartros vid akut främre korsbandsskada Röntgen (utesluta fraktur som genes till svullnad, slitfragment? ) MR, Artroskopi

Behövs fysioterapeut i akut fas? • • Bedömning? Anamnes, ledtester, funktionella tester Svullnadskontroll Rörlighet Quadricepsaktivering Gångmönster Belastning Hur fungerar vardag, träning? Informerar patient om vad hen kan förvänta sig

Vad gör Fysioterapeut i subakut fas? • Information till patient • Rörlighet • Belastningsregim • Balans, styrka, neuromuskulär träning • Förbättra funktion • Bör pat op eller ej ? ?

Främre korsbandsskada - Symptom Kort sikt: – knät ger vika – Minskad/ändrad fysisk aktivitet/nivå – försämrad livskvalitet På längre sikt: – artros (ledsvikt)

Är vi verkligen överens ? ? • Vill du träna och bli svettig… • …. eller ska jag fixa det med en snabb och enkel operation, så du slipper den jobbiga träningen? ?

Fysioterapeutens roll Svenska ortopedläkare och fysioterapeuter sin egen och varandras bedömningar som viktiga i valet/rekommendation av behandling efter en ACL-skada Patientens önskan är viktig Oftast tar ortopedläkare reda på information om hur rehab går/följsamhet till rehab genom att fråga patienten, ibland genom att läsa journal, mer sällan genom att diskutera med behandlande fysioterapeut Grevnerts 2017 Kommunikation! Samarbete!

Östergötland Regional hantering av patientgruppen. Samarbete!

Motions- och Idrottsskade Enheten Fysioterapeuter och ortopeder Snabb handläggning av specialintresserade Samarbete: Träning, funktionsanalys, uppföljning Linköping: Remiss från akuten via ortopeden på vida indikationer (anamnesen) – fysioterapeutkontakt först och sedan vb ortopedkontakt Norrköping: Pat som söker akut med misstanke ligamentskada knä får träffa fysio först och sedan ortoped MIE • Tappa inte bort patienten!

Strukturerat omhändertagande av patientgruppen • Patientskattningsformulär för alla korsbandsskadade • Uppföljningar med tester (hopp, balans osv) som är standardiserat i länet • Biodex 6, 9 mån efter ACLR • Telefonsamtal uppföljning efter 12 m e ACLR

Riktlinjer för rehab efter en korsbandsrekonstruktion • Team av fysioterapeuter från ortopedkliniken Linköping, MIE Linköping, Norrköping och ortopeden Motala • Uppdatering och utformande av riktlinjer för rehab e ACLR • Workshop 7/5, halvdag; diskussion och inspiration

Tack! hanna. tigerstrand. grevnerts@liu. se