Frmacos vasodilatadores Semestre Cardiovascular Abril 2018 Dr Federico

Fármacos vasodilatadores Semestre Cardiovascular Abril 2018 Dr. Federico Verga. Prof. Adj. Cátedra de Medicina Intensiva

Conceptos generales n n Ø Ø Ø Ø Vasodilatación arterial y venosa. Circulación pulmonar vs sistémica. Vía parenteral/ Vida media corta/ Titulables. Valorar Estado de volemia. Contractilidad. Precarga. Postcarga. Frecuencia cardíaca. Hipertensión pulmonar. Valvulopatías – Shunts cardíacos. Efecto hemodinámic o final

Objetivos Optimizar la performance ventricular. n Indicados: Ø Insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Ø Isquemia miocárdica - IAM. Ø Hipertensión arterial crónica. Ø Crisis hipertensivas. Ø Insuficiencia valvular mitral/aórtica severa. q Efecto variable sobre el GC.

Mecanismo de acción n n n Vasodilatación arterial: Postcarga. Vasodilatación venosa: Precarga. Descenso de las resistencias vasculares. Mejora de la compliance ventricular. Mejora de la isquemia miocárdica. Disminución de regurgitación mitral y aórtica. Disminución de fenómenos de shunt intracardiacos.

Tener presente…… n n n Fenómeno de robo en la circulación coronaria. Aumento del shunt izquierda - derecha en comunicaciones interventriculares. Pueden empeorar la hipoxemia en pacientes con baja relación V/Q. Pueden producir vasodilatación cerebral (nitroprusiato, nitroglicerina, algunos antagonistas del calcio, hidralazina), aumentando el FSC y también la PIC. Vasodilatadores predominante venosos pueden generar severa hipotensión en caso de hipovolemia, estenosis mitral y aórtica y

Clasificación Mecanismo de acción n Ø Ø Ø Acción directa: Nitroglicerina. Nitroprusiato de sodio. Hidralazina. Bloqueo de receptores α 1 adrenérgicos: Prazosina. Bloqueo de los canales de calcio: Dihidropiridinas: nifedipina - amlodipina - nimodipina. Benzotiacepinas: diltiazem Fenilalquilaminas: verapamil.

Clasificación Mecanismo de acción n Ø Ø n Ø Inhibidores del SRAA (IECA): Captopril – enalapril. Antagonización de los receptores de angiotensina II: Losartán. Valsartán. Bloqueo central del tono simpático: Clonidina – alfa metil dopa. Bloqueo alfa 1 y beta adrenérgico: Labetalol

Nitroprusiato de Sodio Potente vasodilatador arterial y venoso. n Relajador directo del musculo liso vascular. n Efectos a nivel de circulación pulmonar y sistémica. n Activación de la guanilil ciclasa

Nitroprusiato de Sodio n n n Ø Ø En pacientes sin IC disminuye la presión arterial sin modificación del GC. En pacientes con IC al disminuir la postcarga puede mejorar el GC. Indicado en: Disección de aorta (asociado a betabloqueantes). EAP hipertensivo. Insuficiencias valvular mitral y aórtica. Insuficiencia arterial severa.

Nitroprusiato de Sodio n n n Ø Ø Ø Corta vida media: 3 minutos. Se metaboliza en los GR con generación de radicales ciánicos, los que se convierten en tiocianato a nivel hepático. El tiocianato se elimina por vía renal. (vida media de 4 -7 días). Precaución en insuficiencia hepática y renal. Toxicidad ciánica: Acidosis metabólica con AG aumentado. Acidosis láctica de tipo B 2. En infusiones prolongadas (más de 72 horas), se debe monitorizar los niveles.

Nitroprusiato de Sodio Ampollas de 50 mg. n 50 mg en SG 5% 500 ml. n 100 gammas/ml n Dosis a partir de 0. 5 gamma/kg/min. n Dosis máxima 8 - 10 gamma/kg/min n Tubuladura protegida contra la luz. n Estable durante 24 horas. n Contraindicado en embarazo e injuria cerebral. n

Nitroglicerina n n n n Relajación directa del musculo liso vascular venoso y arterial; sistémico y pulmonar. Dosis baja neto predominio sobre lecho venoso. Descenso de PDF/PCP y la precarga. Reducción de la postcarga. Descenso de las resistencias vasculares pulmonares. Disminución de la tensión parietal miocárdica. Disminución del consumo de oxígeno. Mejora de la perfusión subendocárdica.

Nitroglicerina n n n Efectos variables sobre el GC. A nivel coronario optimiza la perfusión en áreas de isquemia, aumentando la circulación colateral. Vasodilatación de arterias coronarias epicárdicas. Mejora la oxigenación del territorio subendocárdico. Mecanismos de acción similar al del nitroprusiato.

Nitroglicerina n Ø Ø Ø Ø Indicaciones: SCA con y sin elevación del ST. NO en IAM del VD!!!! IAM con falla de bomba. Edema agudo de pulmón. Emergencia hipertensiva en el POCC. Emergencia hipertensiva no neurogénicas. POCC: profilaxis vasoespasmo de injertos arteriales.

Nitroglicerina n n n n n Excelente absorción piel, digestivo, sublingual. Vida media de 2 minutos. Metabolismo hepático a metabolitos inactivos. Ampollas de 50 mg. Diluir en SG 5% 500 ml Concentración 100 gammas/ml. Tubuladura protegida. Dosis inicial de 10 - 20 gamma/min. Incrementando cada 5 minutos de a 10 gammas/min. Dosis habitual entre 50 – 200 gammas/min, y hasta 400 gammas/min.

Nitroglicerina Cefaleas n Mareos n Hipotensión y taquicardia. n Angor. n Taquifilaxia en perfusiones mayores a 48 hs. n Suspensión programada de 6 hs. n Pasar a formas transdérmicas o vo (dinitrato de isosorbide). n

Labetalol n n n Antagonista no selectivo receptores β 1 y β 2 adrenérgicos. Acción antagonista selectiva sobre los receptores α 1 adrenérgicos. Acción β antagonista 7/1 acción α antagonista (vía iv).

Labetalol n n n Ø Ø Efecto vasodilatador por bloqueo α 1 adrenérgico. FC disminuye o no se modifica. No disminuye el GC. No afecta flujo cerebral, coronario ni renal. No aumenta la presión intracraneana. Indicaciones: Emergencias hipertensivas. De elección en neuroinjuria. De elección en disección de aorta. De elección en estados hipertensivos del embarazo.

Labetalol n Ampollas de 20 mg/4 ml. Bolo de 0. 25 mg/kg. Bolos de 20 mg en 2 minutos. Efecto max en 5 min. Repetir cada 10 min hasta un máximo de 300 mg. Infusión de mantenimiento 0. 5 – 2 mg/min. Vida media (IF iv) 5. 5 hs aproximadamente. Sin alteración por insuficiencia renal o hepática. 5 ampollas en 100 SF = 1 mg/ml 10 ampollas en 100 SF = 2 mg/ml Estable hasta 24 hs a temperatura ambiente. n Considerar volumen infundido en las soluciones!!!!!! n n n n

Labetalol n Ø Ø Ø n Ø Ø Efectos adversos: Cefalea – nauseas. Broncoespasmo. Hipotensión. Bradicardia fetal (atraviesa poca la barrera placentaria). Contraindicado: Crisis broncoobstructivas. Bradicardia – bloqueos de la conducción 2 y 3 grado.

Hidralazina n n n n Potente efecto vasodilatador arterial. Acción directa sobre el musculo liso vascular. Interfiere en el sistema de segundo mensajero limitando la liberación de calcio del sarcoplasma. Estimula la producción de óxido nítrico Lecho esplácnico, renal, encefálico y coronario. Efecto inotrópico y cronotrópico positivo. Metabolismo hepático, vo grandes variaciones de biodisponibilidad, importante efecto de primer paso hepático.

n n n Comprimidos de 25 mg. Dosis inicial 25 mg c/8 hs. Hasta 400 mg/día

Antagonistas del calcio n n n Bloqueo de los canales de calcio de tipo L (voltaje dependientes). Relajan el musculo liso arterial con poco efecto sobre los lechos venosos. Disminución de la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico en células cardíacas y del músculo liso vascular.

Antagonistas del calcio n n n Acción vasodilatadora predomina en vasos coronarios, musculo esquelético y cerebral. Diferente afinidad por cardiomiocitos, tejido de conducción y musculo liso vascular. Inotrópico, cronotrópicos y dromotrópico negativos. Capitulo 32. Fármacos utilizados en el tratamiento de la isquemia miocárdica. En Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Novena edición.

Antagonistas del calcio n n n Excelente absorción vo. Alta unión a proteínas. Metabolismo hepático (importante efecto 1 er paso hepático). n n n Ajustar en insuficiencia hepática. Sin ajuste en insuficiencia renal. Eventos adversos – toxicidad: Vasodilatación excesiva. Hipotensión. Depresión miocárdica. Peoría de la isquemia miocárdica. Bloqueos AV (verapamil iv)

Nifedipina n n n n Efecto vasodilatador > depresor miocárdico. Puede producir aumento reflejo del cronotropismo y el inotropismo + efecto hipotensor = agravación de isquemia miocárdica. A nivel encefálico vasodilatación y aumento de la PIC, con disminución FSC. Contraindicado en neuroinjuria. Actualmente indicado en preeclampsia – eclampsia. Otros: HTA severa en pacientes con IRA – ERC. Disección de aorta con HTA no controlada a pesar de tratamiento habitual. Nifedipina 20 mg RT vo c/ 8 – 12 hs

Diltiazem n n n n n Efecto intermedio entre la nifedipina y el verapamil. Menos vasodilatación que la nifedipina y menos efecto depresor miocárdico que el verapamil. Vasodilatador de arterias coronarias epicárdicas y aumenta el flujo sanguíneo endocárdico. Mejora la relajación del ventrículo izquierdo. Indicado en profilaxis de vasoespasmo del injerto arterial. Otros usos: control de FC en FA con baja tasa de bloqueo, antisquémico, antihipertensivo. Dosis vo: 60 – 120 mg c/ 12 – 8 hs. Max 360 mg/día. Dosis iv: 0. 25 mg/kg , bolo lento. Ampollas de 25 mg. Mantenimiento iv: BIC IF 5 – 15 mg/h hasta 24 hs.

Verapamil n n n n Empleado como antiarrítmico. Taquicardias auriculares paroxísticas. Efecto mediado por su acción sobre nodo sinusal y nodo AV. Prolonga el periodo refractario. Contraindicado en tratamiento de la fibrilación o flutter auricular en pacientes portadores de WPW (FA preexcitada). No bloquea vías accesorias. Arritmias ventriculares!!!! Contraindicado en enfermedad del nodo sinusal, bloqueos AV, disfunción cardiaca sistólica e

Amlodipina n n n Ø Ø Utilizada en paciente estable en la UCI. Vasodilatador periférico y coronario. Efecto mínimo sobre contractilidad, cronotropismo y velocidad de conducción. Dosis 5 – 10 mg/día (vida media 36 – 45 hs). Indicada: HTA leve – moderada. Coronariopatía y disfunción cardíaca sistólica.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Renina – Angiotensinógeno Angiotensina I (ECA) – Angiotensina II. n Aumentan los niveles de bradiquinina. n Inhiben la producción de aldosterona. n Efecto vasodilatador. Ø Natriurético. Ø

IECA - Indicaciones n n n Crisis hipertensivas con compromiso cerebrovascular. Tratamiento de la HTA. De elección en HTA y diabetes, disminuyen la glomerulopatía diabética. Tratamiento de la ICC en todas sus etapas con mejoría de la morbimortalidad. Mejoran y revierten al remodelación cardíaca. Tratamiento posterior a IAM.

IECA n n n Ø Ø Ø Enalaprilato: amp 2. 5 mg. Dosis en bolo 1. 25 mg – 2. 5 mg. Captopril: comprimidos 25 mg. VO o sublingual. Dosis 6. 25 mg vo c/8 hs hasta 450 mg/ día. Efectos adversos Hipotensión severa. Insuficiencia renal en estenosis bilateral de la arteria renal o en monorrenos (hipertensión renovascular). Deterioro de la función renal, asociado a otros FR. Hiperkalemia (cuidado asociaciones). Recordar teratógeno y fetotóxico!!!!!!

Caso clínico n n n 65 años, fumador – hipertenso. Portador de cardiopatía isquémico – HTA. FEVI 45%. Consulta en puerta de emergencia por disnea. EF: lucido sin angor con intensa disnea, sed de aire, sudoroso, pálido, livideces, FC 100 cpm, sat 85%, IY y RHY, PA 190/110. FR 35 rpm, crepitantes bilaterales hasta vértice. ECG: RS 100 cpm, secuela antero septal, T invertida en cara antero lateral.

Caso clínico n n n Paciente 50 años sexo femenino. HTA. 24 hs de cefalea tipo estallido. Consulta, lucido, cefalea intensa, pupilas simétricas intermedias reactivas, rigidez de nuca, sin focalidad neurológica. TC de cráneo con angio TC: HSA holocisternal mayor a derecha. Aneurisma Silvano M 1. Ingresa a UCI, similar situación clínica. PAS 190 mm. Hg,

Caso clínico n n n Paciente de 33 años, sexo femenino, sin ap, primigesta cursando embarazo de 36 semanas. Hace 2 semanas edemas en miembro inferiores (MMII). Hace 48 hs dolor epigástrico y de hipocondrio derecho movimientos fetales presentes En la mañana del ingreso malestar general, nauseas, vómitos, cefalea, tendencia al sueño. Al ingreso puerta, confusa, tendencia al sueño, PA 170/110 mm. Hg. MAV positivo bilateral sin estertores. FC 80 cpm, sin IY ni RHY.

Caso clínico n n n n 20 años, sin AP. 48 hs de evolución. Moto sin casco contra moto. TEC con perdida de conocimiento recuperada, excitado en la escena, IOT y traslado. Puerta: GCS 10 (Ao 3 + Rm 5 + Rg 2), pupilas simétricas y reactivas. Tc de cráneo contusiones bi frontales, sin DLM, CB presentes. Neurocirujano control clínico – tomográfico. UCI. Tc de control a las 24 hs, configura las contusiones. GCS 8 Hoy en la mañana sin SAC, GCS 3, anisocoria, pupila derecha midriática arreactiva.

Gracias por su atención