Frmacos en HTA Benito Garca Servicio de Farmacia

Fármacos en HTA Benito García Servicio de Farmacia Hospital Severo Ochoa

Guión del tema n n n Hipotensores en urgencias hipertensivas Hipotensores en emergencias hipertensivas Ajustes por incumplimiento de dosis en tratamiento antihipertensivo PAD > 120 mm. Hg Emergencia hipertensiva Crisis Urgencia hipertensiva

Emergencia vs urgencia hipertensiva Emergencia Urgencia TA con daño órganos TA sin síntomas o daño órganos Compromiso vida No compromiso vida Requiere reducción inmediata de la PA Requiere terapia iv Reducción de la PA en varias horas a días Requiere terapia oral o parenteral de acción lenta

Afectación de órganos Agudeza visual Visión borrosa Papiledema ICC Angina IAM EAP Crisis hipertensiva Hematuria Proteinuria Pielonefritis Crs Cefalea Mareos Nausea Vómitos Anorexia Confusión Nistagmo Debilidad Coma ACVA

1. Hipotensores en urgencias hipertensivas

Escenario n M. M. es un varón de 60 años con historia de ICC, HTA e IAM que llama al SUMMA porque al tomarse la TA observa unos valores de 180 / 120 mm. Hg. Su pulso 90 latidos/min. Su examen clínico es normal. Su tratamiento habitual es lisinoprilo, amlodipino e hidroclorotiazida (no reconoce que lo ha dejado hace 3 semanas)

Aspectos farmacológicos n 1) Instauración del tratamiento más apropiado n n Fármacos de elección Dosis y pauta Vía de administración Contraindicaciones n n n Patología subyacente Interacciones Efectos adversos n 2) Valoración de las causas clínicas de falta de respuesta al tratamiento previo de la HTA

Objetivos del tratamiento n Evitar una caída brusca de la TA n n Isquemia cardiaca Isquemia cerebral Individualizar la disminución de la TA Utilizar con precaución los antihipertensivos en pacientes de riesgo complicaciones hipotensoras: n n n Ancianos Disfunción autonómica Estenosis arterias cabeza y cuello

Precarga Congestión Pulmonar Edemas Perfusión renal Dilatación ventricular Angiotensinógeno Volumen venoso Retención H 20 y Na+ Renina Angiotensina I E. C. A Aldosterona Angiotensina II Actividad simpática Vasoconstricción GASTO CARDIACO Frecuencia cardiaca Taquicardia Noradrenalina Contractilidad Resistencia vascular periférica Postcarga

Fármacos para las urgencias hipertensivas n n n Nifedipino Clonidina Labetalol Minoxidilo Captoprilo Tardan algunas horas en disminuir adecuadamente la PA Son útiles para las urgencias hipertensivas pero no para las emergencias

P. R. M. n Indicaría como fármaco de elección nifedipino por vía sublingual pero pincharía la cápsula con una aguja (o mejor que muerda la cápsula) y le diría al paciente que mantuviera la cápsula agujereada debajo de la lengua durante 20 minutos y que intentara no tragar saliva para que el inicio del efecto fuera más rápido.

Nifedipino Adalat ® Cápsulas 10 mg (liquido) Comp retard 20 mg Comp Oros 30 y 60 mg Nifedipino Bayvit® Comp retard 20 mg Pertensal® Comp retard 30 y 60 mg Dilcor ® Cápsulas 10 mg Cápsulas retard 20 y 30 mg Nifedipino Ratiopharm® Capsulas 10 mg Comp retard 20 mg

Formas de administración de la cápsula de liberación rápida Inicio acción Pico Concentración Oral Morder y tragar Morder y mantener bajo la lengua 20 min 10 – 20 min 1 hora ------ 5 min 15 -30 min 44 -146 mg/ml ----50 min 5 -17 mg/ml Tasa respuesta 85 – 90 % Duración 2 -5 h - Biodisponibilidad 17 % - 86% dosis permanece en cavidad oral a los 20 min

Absorción y efecto de primer paso del nifedipino Amplia variabilidad interindividual 45 – 75% 90 %

Nifedipino (Liberación rápida) n n Fue la terapia de elección oral en el pasado Actualmente se cuestiona su seguridad n n n Riesgo hipotensivo Isquemia cerebrovascular Derrame cerebral Isquemia miocárdica e infarto Muerte

Nifedipino liberación rápida Vasodilatación periférica Presión sanguínea Reflejo baroreceptor NA plasmática Tono simpático Activación renina Contractilidad Perfusión coronaria Frecuencia cardiaca Consumo O 2 miocardio

Factores de riesgo de eventos cardio – cerebro vasculares por nifedipino n Paciente anciano n n Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Depleción de volumen Uso concomitante de otros antihipertensivos Diuréticos bbloqueantes RR IAM 2, 88 1, 81 IC 95% (1, 46 -5, 67) (1, 20 -2, 75)

Nifedipino liberación sotenida (Sistema Oros ®)

Nifedipino liberación sostenida n Indicada en el manejo de la HTA crónica n n Inicio de acción tardío Indicada en casos de elevación de la TA cuando manejo inicial de la crisis hipertensiva no es satisfactorio

Clonidina Catapresan ® comp 0, 15 mg Catapress ® amp 0, 15 mg (ME)

P. R. M. n La clonidina es un fármaco “trasnochado” que no usaría de primera línea. Además produce muchos efectos adversos y puede producir un síndrome de retirada al suspender el tratamiento.

Mecanismo de acción clonidina n n n Puede estimular los receptores adrenérgicos alfa periféricos produciendo inicialmente hipertensión Acción a nivel central Agonista a-2 adrenérgico Disminuye la acción del simpático SNC

Mecanismo de acción de la clonidina Clonidina Simpático Disminuye renina Disminuye resistencia vascular periférica Tensión arterial

Dosis y respuesta a la clonidina Dosis de carga 0, 1 -0, 2 mg El 94% responden a esta dosis Dosis mantenimiento 0, 1 mg /h Tasa respuesta a las 2 h: >80% Dosis acumulada 0, 5 – 0, 8 mg Dosis media: 0, 45 mg Respuesta máxima: 5 -6 h Magnitud respuesta: 25% TA

Efectos adversos de la clonidina No utilizar barbitúricos ni alcohol Clonidina No utilizar con betabloqueantes 40 -80% Dosis dependiente

Precauciones de la clonidina n n Enfermedad cerebrovascular (reduce el flujo sanguíneo un 28%) HTA rebote al suspender bruscamente (reducir la dosis en 2 -4 días) Dar dosis más bajas en IR Categoria C del embarazo: experiencia limitada, no se ha comunicado toxicidad

Captoprilo 30 preparados comerciales Comp 12. 5, 25, 50 y 100 mg

Sistema renina angiotensina Angiotensina I Renina E. C. A Angiotensinógeno Angiotensina II (octapéptido) Feedback - Síntesis aldosterona Vasoconstricción Retención Na+ Aumento TA

Efecto de los IECAs sobre la tensión arterial

P. R. M. n A. G ha tenido una crisis que se ha tratado con captoprilo. Se le ha dicho que se lo tome justo después de las comidas principales con un vaso de agua. La semana pasada lo operó el cirujano maxilofacial y no puede tragar (ni tampoco tomarlo con las comidas). Llama su mujer al SUMMA (él no puede articular palabra) para ver que solución le damos.

Farmacocinética del captoprilo Absorción 60 – 75 % Disminuye (40%) si se toma con alimentos Administrar 1 hora antes de las comidas Eliminación renal

Proceso de liberación de captoprilo en la saliva Forma farmacéutica Disolución lenta Desagregación Gránulos Disolución Fármaco en solución Disgregación Disolución rápida Partículas finas (3, 6 min)

Captoprilo SL n n Inicio de acción algo más rápido que por vía oral aunque el efecto máximo y la duración de acción son similares Alternativa si la vía oral es impracticable Es tan efectivo como la nifedipina SL Algunos autores no la recomiendan (Medimecum®)

Captoprilo Tras la administración en dosis única de 25 mg Inicio Pico V. O. 15 – 30 60 – 90 min S. L. 10 – 20 45 min Duración Efecto 6 h dosis TAS de 130 a única 111 mm. Hg a la hora 4 h

Captoprilo en forma líquida Solución 1 mg/ml Captoprilo. . . . . 100 mg Acido ascórbico. . . . 500 mg Agua destilada. . . . 100 ml Estabilidad a 1 mg/ml: 56 días en nevera, 14 días a 22ºC. Estabilidad a concentración de 5 mg/ml: 27 días a 4ºC. A concentración de 10 mg/ml fue estable 28 días a tª ambiente.

P. R. M. n No tengo “a mano” el captoprilo, pero como todos los “prilos” actúan de la misma forma, no sería inconveniente sustituir 25 mg de captoprilo por 5 mg de enalaprilo para tratar esta crisis hipertensiva. ¿Y por qué no con trandolaprilo? que el representante del laboratorio me ha dejado la semana pasada una muestra gratuita.

Inicio acción IECAs IECA Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Dosis (mg/d) Inicio acción 10 25 5 10 10 7, 5 4 10 2, 5 1 1 0, 25 -0, 5 1 1, 5 1 1 -2 4

Efectos secundarios Mayores Neutropenia Proteinuria Insuficiencia renal Angioedema Toxicidad fetal Hipotensión Menores Exantema Disgeusia Tos Metabólicas Hiperkalemia Toxicidad del litio

Fenómeno de primera dosis Angiotensinógeno Flujo sanguíneo renal Renina S. N. simpático Angiotensina I Depleción de volumen o de Na+ Captoprilo FRA Hipotensión marcada ECA Angiotensina II

Hipotensión Oliguria, Azotemia, IRA, muerte Debilidad, mareo, aturdimiento al levantarse de la cama o de la silla, escalofríos, sudor frío, confusión, pulso rápido, temblor, habla dificultosa, visión borrosa, cansancio inusual. IECA Captoprilo Enalaprilo Lisinoprilo Indicación IECA HTA ICC 2, 5 % 50 % 1 -4% 6, 7% 1, 2% 4, 4% Incidencia de hipotensión

Efectos renales de los IECAs n Reducción de la VFG en situaciones de compromiso renal: n n n Estenosis renal bilateral Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal Tratamiento diurético excesivo Hipertensión severa con estrechamiento arteriola aferente

Acción del captoprilo en el glomérulo en su admon aguda Con IECA Sin IECA Mantenimiento Filtración glomerular PAA= Presión arteriola aferente PEA =Presión arteriola eferente PGC=Presión capilar glomerular Disminución filtración glomerular

Iniciación de IECAs en el hospital n EN CASOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA y: n n n n Altas dosis de diuréticos (80 mg furosemida ó más) Hipovolemia Hiponatremia (Na <130 mmol/l) Hipotensión (TAS<90 mm. Hg) Insuficiencia cardiaca inestable Insuficiencia renal Altas dosis de vasodilatadores Edad mayor de 70 años

P. R. M. n Pero, oiga, no habíamos dicho que el captoprilo produce insuficiencia renal. ¿Cómo es que mejora la funcionalidad renal en los pacientes diabéticos?

Efecto de la diabetes en la progresión de la enfermedad renal Diabetes Aumento presión glomerular capilar A largo plazo produce esclerosis glomérulo Progresión enfermedad renal

Efecto del captoprilo en la progresión de la enfermedad renal en el diabético Diabetes Disminuye presión glomerular capilar Retrasa esclerosis glomérulo Enlentece progresión enfermedad renal

P. R. M. n B. G. Tuvo una crisis hipertensiva que fue tratada con captoprilo y luego siguió tratamiento estando bien controlado, pero llama al 061 porque desde hace 1 mes que inició el tratamiento tiene una tos que no se le quita. Ha leído en el prospecto que es un efecto secundario y ha ido a su médico de cabecera que le ha cambiado el tratamiento por lisinoprilo.

Mecanismo de la tos por IECA Tos Prostaglandinas Angiotensina I Bradiquinina Sulindac Sustancia P IECA Angiotensina II Receptor AT-II Fragmentos Quinina inactivos Productos inactivos

Características de la tos n n n Tos seca, persistente y repetitiva Inicio RAM: 1 semana - 1 año Desaparición RAM: 1 - 26 días suspender Mejora RAM al reducir la dosis Se acompaña de cambios de voz Aumenta incidencia: n n Aumento edad Sexo femenino No fumadores Raza negra y asiática

P. R. M. n V. M toma captoprilo desde hace un año pero como no está bien controlado se le añade un diurético suave que en su composición lleva espironolactona. Comenta que desde entonces tiene extraños calambres musculares y parestesias en las extremidades inferiores.

Hiperkalemia por IECAs IECA K+ >0, 5 m. Eq/l del límite superior VN Trandolapril Enalapril Lisinopril Fosinopril 0, 4% 1% 2% (4% icc) 2, 6% Angiotensina II Aldosterona Interacción con: • Espironolactona • Triamtereno • Amilorida • Suplementos K+ • Sustitutos sal Hiperkalemia K+ Na+ Túbulo renal

Angioedema Información al paciente: puede raramente producirse hinchazón de cara, ojos, labios, lengua, laringe, extremidades o dificultad para respirar o tragar. Si le ocurren estos síntomas suspenda el tratamiento y avise a su médico No administrar en casos de angioedema relacionado o no con IECAs Captoprilo Incidencia: 0, 1% Extremidades Cara Labios Mucosa oral Lengua Glotis Laringe Habitualmente no requiere tratamiento Obstrucción vía aérea Administración adrenalina

Contraindicaciones captoprilo n Angioedema n n n Inducido por IECAs Hereditario o idiopático Fallo renal anúrico previo por IECAs Hipersensibilidad a IECAs Embarazo n 2º y 3º trimestre

Captoprilo + diuréticos “Las hipotensores que aumentan la liberación de renina (diuréticos) aumentan el efecto del captoprilo” Captoprilo + Diuréticos Efecto hipotensor Ventaja terapéutica Ajuste de dosis No ajuste dosis Hipotensión grave IR reversible

Recomendaciones n n n Mayor riesgo en pacientes con depleción de volumen o de sodio, ICC Suspender el diurético o dismimuir la dosis 2 ó 3 días antes de iniciar el IECA Si no puede suspenderse se recomienda la supervisión tras la admon de la 1ª dosis del IECA

Captoprilo: Instrucciones al paciente Avise inmediatamente si se queda embarazada Avise si presenta mareo en los primeros días que necesite un reajuste de dosis Vigile la presencia de fiebre o dolor de garganta indicativo de signos y síntomas de infección Tome el captoprilo 1 hora antes de las comidas para evitar disminuir su absorción

Captoprilo: Instrucciones al paciente Intente evitar cambios bruscos de posición para evitar la hipotensión ortostática Avise si la tos seca y persistente llega a ser particularmente molesta Haga revisar a su médico el tratamiento que lleva para evitar duplicidades o interacciones

Minoxidilo n n Vasodilatador útil en HTA grave Inicio acción + lento que clonidina o captoprilo Taquicardia refleja y retención fluidos (dar b-bloqueante + diurético) Reservado a pacientes refractarios

Labetalol n n Es una alternativa a la clonidina y captoprilo oral Su régimen dosificación más apropiado no está establecido: n n 200 200 200 (máximo 1200 mg) 300 100 (máximo 500 mg)

Fármacos usados en las urgencias hipertensivas Fármaco Dosis Inicio acción Duración (h) Captoprilo 6. 5 – 50 mg po 15 min 4 -6 Rash, prurito, proteinuria, alteración gusto IECA Estenosis arteria renal, hiperkalemia, deshidratación, IR Clonidina Inicial: 0. 2 mg; luego 0. 1 mg/h hasta 0. 8 mg 0, 5 -2 h 6 -8 Sedación, sequedad de boca, mareos constipación Agonista a 2 Alteraciones mentales, estenosis carótida Labetalol 200 -400 mg po cada 2 -3 h 30 min – 2 h 4 Hipotensión ortostática. Náusea y vómitos Bloqueante ayb adrenérgico ICC, asma, bradicardia Minoxidilo 5 -20 mg po 30 – 60 min 12 -16 Taquicardia y retención de fluidos Vasodilatador Angina e ICC Nifedipina 10 -20 mg po 5 – 15 min 3 -5 Parestesia, sofocos, cefaleas, palpitaciones, edemas Bloqueante del calcio Estenosis aórtica grave (ya no se recomienda) Efectos secundarios Mecanismo de acción Usar con precaución /evitar

Causas clínicas para la falta de respuesta al tratamiento HTA n n n No adherencia al tratamiento Causas farmacológicas Condiciones asociadas Causas secundarias Sobrecarga de volumen Pseudohipertensión

No adherencia a la medicación n n n Coste del tratamiento Efectos secundarios Dosificación compleja Instrucciones no dadas/no claras Inadecuada educación sobre el tratamiento Falta de implicación del paciente en el plan de tratamiento Síndrome orgánico cerebral (déficit memoria)

Causas farmacológicas n n Dosis demasiado bajas Fármaco erróneo Combinación inapropiada (dos fármacos con similar mecanismo de acción) Interacciones farmacológicas

Fármacos que producen hipertensión arterial n n n n Adrenocorticoesteroides Alcohol Fenilpropanolamina Pseudoefedrina Supresores del apetito Ciclosporina Descongestionantes nasales n n n n Estrógenos Regaliz IMAOS AINEs Anticonceptivos orales Hormonas tiroideas en exceso ADTs

2. Hipotensores en emergencias hipertensivas

Emergencia hipertensiva n n n n n Disección aguda aorta Edema agudo pulmón Angina Insuficiencia miocárdica Fallo ventricular izquierdo Hemorragia intracraneal Accidente trombótico cerebrovascular Hemorragia subaracnoidea Encefalopatía hipertensiva n n n Eclampsia Feocromocitoma Fármacos n Imao + tiramina n Sobredosis cocaína, LSD

Características de las emergencias hipertensivas n n >90% crisis tienen historia previa de HTA (podrían haberse prevenido) El manejo apropiado de la HTA crónica ha disminuido el nº pacientes con crisis hipertensivas <1%

Factores de riesgo para la emergencias hipertensivas n n n Raza negra vs blanca No tener médico de asistencia primaria No adherencia al tratamiento Shea S et al. Predisposing factors for severe uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Engl J Med 1992; 327: 776.

Clasificación de los fármacos n Bloqueantes adrenérgicos n n n a y b: Labetalol b: Esmolol Bloqueante canales Ca++ n Verapamilo Diltiazem Nicardipino Inhibidores de la ECA n n Enalaprilato Vasodilatadores arteriolares (A) n n Vasodilatadores venosos (V) n n Hidralazina Diazóxido Bloqueantes ca++ Nitroglicerina Vasodilatadores A-V n n Nitroprusiato IECAs

Mejoradores hemodinámicos n Reductores de la precarga n n n Diuréticos: del asa No se usan en crisis HTA Vasodilatadores venosos: nitroglicerina Reductores de la postcarga n Vasodilatadores arteriales: n n hidralazina y minoxidilo Vasodilatadores arteriovenosos: n n n De acción directa: nitroprusiato Inhibidores de la ECA: enalaprilato. Betabloqueantes: labetalol Bloqueantes Ca++: nicardipino Agentes dopaminérgicos: fenoldopam

Postcarga y precarga Reductores postcarga dilatan Circulación sistémica Vasos resistencia arteriolar Vasos capacitancia venosa dilatan Retorno venoso Reductores precarga

Bloqueantes adrenérgicos Labetalol (a y b) Trandate® amp 100 mg/20 ml Esmolol (b) Blevibloc® amp 2, 5 g/10 ml; amp 100 mg/10 ml

Bloqueantes receptores b Receptores b 1 Efecto del b-bloqueante Miocardio T. adiposo Ino, crono y dromotropismo (-) Inhibe la lipolisis ( TG) Inhibe liberación de renina Receptores b 2 Efecto del b-bloqueante M. Coronario M. Bronquial M. Vascular Páncreas Constricción Inhibe liberación insulina

Acciones de los b-bloqueantes Activación de los adrenoreceptores b 1 en el corazón Gasto cardiaco Resistencia periférica Bloqueantes b adrenérgicos Angiotensina II Renina Aldosterona Retención agua y Na+ Volumen sanguíneo Disminución Tensión arterial

Esmolol Util en HTA postoperatoria especialmente si se asocia a taquicardia Rápido inicio acción Corta duración acción y de sus efectos 2 arios.

Labetalol n n n Util en enfermedad cerebrovascular (no disminuye el flujo sanguíneo cerebral) Reduce la resistencia vascular periférica sin causar taquicardia Mejora la hemodinámica coronaria (útil en enfermedad coronaria)

Precauciones uso labetalol b>a No utilizar en pacientes con asma Utilizar con precaución en claudicación intermitente y fenómeno de Raynaud No utilizar en bloqueo A -V, bradicardia e ICC no controlada Los pacientes deben permanecer en posición supina Enmascara síntomas hipoglucemia

Bloqueantes Canales del Ca++ Diltiazem vial 25 mg/4 ml (Masdil®) Nicardipino amp 5 mg/5 ml (Vasonase®) Verapamilo amp 5 mg/2 ml (Manidon®)

Bloqueantes del Ca++

Produce anormalidades en la conducción a nivel nodo A-V que se resuelve al suspender la infusión Produce una reducción significativa en la TA en los 15 primeros minutos y persiste 6 – 8 h Monitorizar ECG de forma continua y la TA de forma frecuente. Precaución con este fármaco Su uso en emergencias hipertensivas no se ha estudiado de forma amplia

Nicardipino Dihidropiridina fotorresistente, soluble en agua y de admon iv Vasodilatador cerebral Util en la insuficiencia cerebral Vasodilatador sistémico HTA grave HTA postoperatoria Inicio de acción: 1 -2 min T 1/2 eliminación: 40 min 94% respuesta

Efectos adversos nicardipino Cambiar el lugar de infusión cada 12 horas Tromboflebitis 24% 4. 5% Taquicardia 2. 7% Utilizar con precaución en isquemia

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Enalaprilato (Renitec® amp 1 mg/ml)

Enalaprilato Enalaprilo (Profármaco) Vía Oral IV Enalaprilato Ajustar dosis en IR Inicio Pico Duración 1 h 15 min 4 -6 h 1 -4 h 24 h 6 h Dosis iv: 0, 625 – 1, 25 mg cada 6 horas

Ventajas e inconvenientes del enalaprilato n n n VENTAJAS No altera el flujo sanguíneo cerebral Util para HTA cuando hay riesgo de hipoperfusión cerebral n n INCONVENIENTES Inicio de respuesta prolongado Experiencia clínica limitada Tasa variable de respuesta (60% respuesta a los 30 min) n (No se recomienda para las emergencias)

Vasodilatadores arteriolares Nitroprusiato (N. Fides® 50 mg) Hidralazina (Hydrapres® 20 mg) Diazóxido (Hyperstat® 300 mg)

Nitroprusiato n n Dilatador arterio - venoso Es el fármaco de elección en ausencia de IR o IH Rápido inicio de acción Infusión iv continua para mantener su acción hipotensora

Metabolismo del NTP Nitroprusiato Metabolismo muy rápido Cianuro Tiosulfato Rodanasa Tiocianato

Efectos secundarios NTP n Causados por disminución TA: n n Causados por tiocianato (dosis elevadas y prolongadas, sobre todo en IR) n n Arritmias, angina, IAM, hipoprefusión cerebral Fatiga, náuseas, desorientación, psicosis Causados por el cianuro (a dosis >2 mcg/kg/min y rapidamente si >10 mcg/kg/min durante >1 hora n Disminución de la eficacia, disnea, vómitos, dolor abdominal y mareo, convulsiones, pulso débil

Hidralazina n n Inicio lento de acción (10 -30 min) Efecto hipotensor menos predecible Indicado en la eclampsia y en la encefalopatía hipertensiva asociada a la insuficiencia renal (aumenta perfusión) Puede administrarse por vía im o iv

P. R. M. n M. R ha abandonado su medicación antihipertensiva hace 3 semanas. Tiene historia clínica de asma y angina que desembocó hace 2 meses en un IAM. Su TA es 220/145 y tiene taquicardia sinusal e ICC. Le ponemos diazóxido que tiene un inicio de acción muy rápido.

Diazóxido Tras la administración en dosis de 150 mg en 30 s Inicio 1 min Pico Duración 2– 5 min 8 horas Efecto TAM 25% en 20 – 30 min

Diazóxido Vasodilatación periférica Consumo O 2 miocardio Presión sanguínea Contractilidad Reflejo baroreceptor Perfusión coronaria Tono simpático NA Frecuencia cardiaca Activación renina Reduce el flujo cerebral No usar en enfermedad coronaria

Hiperglucemia por diazóxido Diazóxido Insulina Páncreas Hiperglucemia 40% no diabéticos 75% diabéticos 1 a 4 h del inicio tto Glucosa 6 mg/dl

Vasodilatadores venosos Nitroglicerina amp 50 mg/10 ml (Solinitrina forte®; amp 5 mg/5 ml (Solinitrina®)

Nitroglicerina Circulación sistémica Vasos resistencia arteriolar Disminuye la precarga Disminuye volumen ventricular izquierdo al final de la diástole Retorno venoso Vasos capacitancia venosa NTG dilata

Hipotensores parenterales para emergencias hipertensivas (I) Fármaco Dosis/vía Inicio acción Duración acción Efectos adversos Mecanismo acción Evitar / usar con precaución Diazóxido 50 -150 mg iv q 5 min o infusión 7, 530 mg/min 1 -5 min 4 -12 h Hipotensión, hiperglucemia, retencion Na, taquicardia, extravasación dolorosa Vasodilatador Angina, IAM, disección aórtica, edema pulmonar, hemorragia intracraneal Enalaprilato 0, 625 -1, 25 mg iv q 6 h 15 min 6 h Hipotensión, hiperkalemia IECA IR en estenosis arteria renal, deshidratación, hiperkalemia, embarazo Esmolol 250 -500 mcg/kg x 1 min; 50 -100 mcg/kg/min x 4 min. Puede repetirse 1 -2 min 10 -20 min Hipotensión, nausea, tromboflebitis, extravasación dolorosa bbloqueante Asma, bradicardia, ICC descompesada, bloqueo cardiaco avanzado

Hipotensores parenterales para emergencias hipertensivas (II) Fármaco Dosis/vía Inicio acción Duración acción Efectos adversos Mecanismo acción Evitar / usar con precaución Hidralazina 10 -20 mg IV 10 -50 mg IM 10 -30 min (iv) 20 -40 min (im) 2 -6 h Taquicardia, cefalea, angina Vasodilata dor Angina pectoris, IAM, disección aorta Labetalol 2 mg/min iv o 20 -80 mg c/10 min hasta 300 mg <5 min 3 -6 h Hipotensión ortostática, dolor abdominal, naúsea, vómitos, diarrea ayb bloqueante Asma, bradicardia, ICC descompesada Nicardipino Dcarga 5 -15 mg/h seguido de Dmantenimie nto 3 mg/h 2 -10 min 40 -60 min al suspender infusion Cefalea, sofocos, nausea, vómitos, taquicardia, tromboflebitis Vasodilata dor Angina, ICC descompensada, aumento presión intracraneal

Hipotensores parenterales para emergencias hipertensivas (III) Fármaco Dosis/vía Inicio acción Duración acción Efectos adversos Mecanismo acción Evitar / usar con precaución Nitroglicerina Bomba infusión 5100 mcg/min 2 -5 min 5 -10 min después suspender infusión Metahemoglobin emia, cefalea, taquicardia, nauseas, vómitos, sofocos, tolerancia Vasodilata dor Tamponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, aumento presión intracraneal Nitroprusiato Infusión iv 8 mcg/kg/min Segund os 3 -5 min Hipotensión, toxicidad por CNy SCN- Vasodilata dor Insuficiencia renal, embarazo, Aumento presión intracraneal

Tratamiento parenteral de las crisis hipertensivas según contexto clínico Contexto Encefalopatía hipertensiva, ACVA Tratamiento de elección NTP, Labetalol, Nicardipino Evitar Diazóxido Insuficiencia NTP, Nitroglicerina, Labetalol ventricular izda enalaprilato Cardiopatía isquémica NTP, nitroglicerina, Diazóxido, labetalol, hidralazina nicardipino