Frmacos con efecto inotrpico positivo Universidad Autnoma de

  • Slides: 50
Download presentation
Fármacos con efecto inotrópico positivo Universidad Autónoma de Sinaloa VIII-8 Arellano Rodríguez Irene del

Fármacos con efecto inotrópico positivo Universidad Autónoma de Sinaloa VIII-8 Arellano Rodríguez Irene del Carmen Gámez Meza Alán Hamid Ley Haro Martín Manuel Luna Valenzuela José Pablo Urias Cervantes José Carlos Padilla Duarte Karla Gabriela Quintero Leyva Fernanda Rangel Duarte Evelyn Lorena Zamora Lugo Marco Vinicio

Generalidades • Del griego “Inos” (fuerza muscular) y “trépein” (dirigir) • Definición: Fármacos que

Generalidades • Del griego “Inos” (fuerza muscular) y “trépein” (dirigir) • Definición: Fármacos que aumentan la fuerza de contracción del músculo cardíaco. Insuficiencia cardíaca: el corazón no expulsa la sangre suficiente para requerimientos metabólicos de los tejidos, o sólo es capaz de hacerlo sufriendo una sobrecarga de presión. A VS Edema pulmonar B Bajo gasto Mecanismo de Frank-Starling VBT A: corazón normal B: corazón insuficiente VS: vol. Sistólico VTD: vol. Tediastólico

Insuficiencia Cardíaca Dilatación Congestión Fibrosis y remodelado Hipertrofia Disfunción Ventricular Bajo gasto > flujo

Insuficiencia Cardíaca Dilatación Congestión Fibrosis y remodelado Hipertrofia Disfunción Ventricular Bajo gasto > flujo renal >SRAA >SNS > Resis. Perifericas >Reabsorción Na+ >Precarga >Postcarga >FC

Clasificación Fármacos inotrópicos (+) GRUPO FARMACOLÓGICO MECANISMO DE ACCIÓN Moduladores de actividad enzimática Glucósidos

Clasificación Fármacos inotrópicos (+) GRUPO FARMACOLÓGICO MECANISMO DE ACCIÓN Moduladores de actividad enzimática Glucósidos cardíacos Bipiridinas Protectores de péptido natriurético Sustrato enzimático Na+/K+-ATPasa Fosfodiesterasa III Endopeptidasas neutras Moduladores de receptores celulares Agonistas adrenérgicos Dopaminérgicos Sistema de receptores Receptores B Receptores DA Moduladores de sensibilidad al Ca 2+ Levosimendán Sitio de acción Troponina C

Glucósidos Cardíacos • • • Digital, digitálicos o glucósidos cardíacos DIGOXINA, DIGITOXINA, OABAINA Estructura

Glucósidos Cardíacos • • • Digital, digitálicos o glucósidos cardíacos DIGOXINA, DIGITOXINA, OABAINA Estructura química similar: esteroides glucosilados Tratamiento de: ICC, flúter auricular, FA y taquicardia paroxística supraventricular Fijan e inhiben la subunidad Alfa fosforilada de ATPasa Na+/K+ sarcolémica Inhibe bomba Na+/K+ Efecto Terapeutico >Na en citosol Potenciales tardíos >Ca >Fuerza de contracción Efectos tóxicos Pospotenciales tardíos ARRITMIAS

Ext. Na: 140 m. M, K: 4 m. M Int. Na: 10 m. M,

Ext. Na: 140 m. M, K: 4 m. M Int. Na: 10 m. M, K: 150 m. M Ca 3 Ca Ca ATPasa PL RS SERCA 2 2 Ca Ca Ca NCX 3 Na ATPasa Na Conducto Na 2 K 1 GLUCOSIDO CARDIACO Conducto tipo L

Glucósidos Cardíacos Efectos farmacológicos y tóxicos de los digitálicos en el corazón • Aumento

Glucósidos Cardíacos Efectos farmacológicos y tóxicos de los digitálicos en el corazón • Aumento de la contractilidad del miocardio y reducción de la frecuencia cardiaca. • Prolongación del período refractario del sistema de conducción AV. • Acortamiento del período refractario de la aurícula y del ventrículo. • Depresión temprana de la excitabilidad de la aurícula y depresión tardía de la excitabilidad del ventrículo. • Exaltación del automatismo de los tejidos de la aurícula, del nódulo AV y del ventrículo • Depresión temprana de la velocidad de conducción de la aurícula, del nódulo AV y del ventrículo • Reducción de la velocidad de conducción AV y bloqueo AV Todos los fármacos antiarrítmicos son a la vez arrítmicos

Glucósidos Cardíacos • Incrementan contractilidad del miocardio con aumento de presión intraventricular (Ley de

Glucósidos Cardíacos • Incrementan contractilidad del miocardio con aumento de presión intraventricular (Ley de Frank-Starling), se acorta la sistole (mejoran signos de IC) hay aumento de eficacia cardíaca, no hay aumento del consumo de O 2 Normal Digital GC Presión telediastólica del VI Normalidad Bajo Gasto Adaptación, ley Starling Corrección de IC por acción digitálica

Glucósidos Cardíacos • Los glucósidos cardíacos se diferencian por su capacidad de acumulación y

Glucósidos Cardíacos • Los glucósidos cardíacos se diferencian por su capacidad de acumulación y en su rapidez de acción y de eliminación Absorción gastrointestinal (%) Biotransformación hepática (%) Vía principal de excresión Semivida Digoxitoxina Digoxina Oubaína 90 -100 50 -80 Muy irregular 90 6 - Renal 4 -6 días 36 -48 horas 21 horas

Glucósidos Cardíacos TOXICIDAD • • Tienen un margen de seguridad bajo, ya que la

Glucósidos Cardíacos TOXICIDAD • • Tienen un margen de seguridad bajo, ya que la dosis tóxica es 2 -3 veces mayor que la terapeutica Intoxicación por digitálica: inicia con perdida de apetito, seguida de náuseas y vómitos (no por irritación local, por estimulación de zona quimiorreceptora del bulbo raquídeo), síntomas intestinales como: dolor abdominal y diarrea. Si avanza inician trastornos de origen nervioso como mareos, visión confusa o coloreada de verde o amarillo y alucinaciones. También alteraciones cardiacas (disminuye periodo refractario: arritmias) TRATAMIENTO INTOXICACIÓN • • Supresión del glucósido Antieméticos (náuseas, vómitos) Atropina (paro sinusal, BAV) Cloruro de potasio 4 -6 g/día (trastornos del automatismo) con suero glucosado al 10% Difehilhidantonína (corrige conducción AV) Licocaínas(En taquicardias ventriculares) Anticuerpos específicos para los glucósidos cardíacos

Glucósidos Cardíacos CONTRAINDICACIONES • Arritmias Supraventriculares asociadas al síndrome de preexcitación, BAV 2, Sd.

Glucósidos Cardíacos CONTRAINDICACIONES • Arritmias Supraventriculares asociadas al síndrome de preexcitación, BAV 2, Sd. Del seno enfermo, Sd. Del seno carotídeo, miocardiopatía hipetrófica obstructiva, derrame pericárdico, aneurisma INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS • Bloqueantes B • Colestiramina • Fenilbutazona, fenobarbital y difenilhidantoína • Quinidina

Glucósidos Cardíacos • POSOLOGÍA Digitoxina Digoxina Oubaína 1, 0 -1, 5 VO 0, 125

Glucósidos Cardíacos • POSOLOGÍA Digitoxina Digoxina Oubaína 1, 0 -1, 5 VO 0, 125 -0, 75 IV 1, 0 -2, 5 VO 0, 75 -1, 5 IV 0, 25 -0, 5 IV Dosis de 0, 05 -0, 2 VO mantenimiento 0, 05 -0, 1 IV (mg) 0, 25 -0, 75 VO 0, 125 -0, 5 IV 0, 25 IV Comienzo de la acción 1 -2 hrs VO 5 -30 min IV 5 -10 min Acción máxima 8 -12 hrs VO 6 -8 hrs IV 3 -5 hrs VO 2 -4 hrs IV 45 -50 min Niveles plasmáticos (ng/ml) 0, 7 -1, 6 Dosis total de digitalización (mg) 2 -6 hrs VO 1 -2 hrs IV 16 -44

Glucósidos Cardíacos Fibrilación y flúter auriculares paroxísticos • Oubaína ampollas 0, 25 mg IV

Glucósidos Cardíacos Fibrilación y flúter auriculares paroxísticos • Oubaína ampollas 0, 25 mg IV Insuficiencia cardíaca y fibrilación y flúter auriculares crónicos: • Digoxina con dosis de impregnanción VO (1, 0 -2, 5 – 3 mg divididos en dosis de 0, 5 cada 6 horas) • Digitoxina

DOPAMINA

DOPAMINA

 • La dopamina es una catecolamina endógena que sólo tiene una utilidad limitada

• La dopamina es una catecolamina endógena que sólo tiene una utilidad limitada en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Simpaticomimético

Efectos farmacológicos • Tiene acción mixta: – α 1: . – α 2 –

Efectos farmacológicos • Tiene acción mixta: – α 1: . – α 2 – β 1: – D 1: ↑ presión arterial y vasoconstricción ↑ liberación de noraepinefrina Vasodilatación coronaria, renal y mesentérica ↑ FGR y natriuresis Dosis (mcgr/kg/min) Efecto 2 -5 D 1 6 -10 β 1 >10 α 1, α 2

A concentraciones altas A concentraciones bajas Afinidad por D 1 Afinidad por α 1,

A concentraciones altas A concentraciones bajas Afinidad por D 1 Afinidad por α 1, α 2 A concentraciones intermedias Afinidad por β 1

Aplicaciones terapéuticas Choque cardiógenico. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia cardíaca congestiva. Administración IV solamente

Aplicaciones terapéuticas Choque cardiógenico. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia cardíaca congestiva. Administración IV solamente

Efectos adversos Vasoconstricción a dosis altas, ocasionando: • ↑ de la postcarga. • ↓

Efectos adversos Vasoconstricción a dosis altas, ocasionando: • ↑ de la postcarga. • ↓ del rendimiento del ventrículo izquierdo. Taquicardia. Puede provocar isquemia en pacientes con enfermedad coronaria.

Dobutamina Es el agonista β preferido para el tratamiento de pacientes con disfunción sistólica

Dobutamina Es el agonista β preferido para el tratamiento de pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca congestiva.

Efectos farmacológicos Interacción sobre receptores α y β. Efectos sobre el miocardio en receptores

Efectos farmacológicos Interacción sobre receptores α y β. Efectos sobre el miocardio en receptores β 1. Es una mezcla racémica (dos isómeros): • (-) Agonista α adrenérgico. • (+) Antagonista α adrenérgico.

Efectos farmacológicos Inotropismo positivo (↑ de la contractilidad). Cronotropismo positivo (↑ moderado de la

Efectos farmacológicos Inotropismo positivo (↑ de la contractilidad). Cronotropismo positivo (↑ moderado de la frecuencia cardíaca). ↑ de la conducción AV. ↑ del GC

Aplicaciones terapéuticas Tratamiento a corto plazo de la descompensación cardíaca después de cirugía o

Aplicaciones terapéuticas Tratamiento a corto plazo de la descompensación cardíaca después de cirugía o en personas con Insuficiencia cardíaca congestiva

Dosis Infusiones continuas iniciales de 2 -3 µg/kg/min y se va aumentando hasta alcanzar

Dosis Infusiones continuas iniciales de 2 -3 µg/kg/min y se va aumentando hasta alcanzar la respuesta hemodinámica deseada. Sólo IV

Efectos adversos ↑ de la presión arterial. ↑ de la frecuencia cardíaca(taquicardia). Arritmias supraventriculares

Efectos adversos ↑ de la presión arterial. ↑ de la frecuencia cardíaca(taquicardia). Arritmias supraventriculares o ventriculares.

Inhibidores de la FOSFODIESTERASA

Inhibidores de la FOSFODIESTERASA

Inhibidores de la Fosfodiesterasa Estos fármacos tendrán los siguientes efectos: • Inhiben la F-III

Inhibidores de la Fosfodiesterasa Estos fármacos tendrán los siguientes efectos: • Inhiben la F-III -> lo que se traduce AMPc intracelular • Lo que a su ves favorece la entrada de Ca en la célula y la movilización del Ca intracelular = facilita a contracción muscular. • Estos produce una mejora del gasto cardíaco, disminución de las resistencias vasculares pulmonar y sistémica sin aumento de la frecuencia cardíaca. F-III Calcio extra c. AMPc Calcio intra c. Celula miocardica

Clasificacion de los inhibidores de la fosfodiesterasa: • derivados bipiridínicos (amrinona y milrinona) •

Clasificacion de los inhibidores de la fosfodiesterasa: • derivados bipiridínicos (amrinona y milrinona) • imidazólicos (enoximona y piroximona) • benzimidazólicos (sulmazol y pimobendan). Estan indicados en la IC a corto plazo los mas utilizados son los derivados de bipiridinicos. Amrinona Sólo se utiliza la vía i. v. semivida es dos tres horas en personas sanas y ocho-doce IC. Se excreta por orina en un 10 -40% y el resto sufre metabolismo hepático. Se une a proteínas plasmáticas en un 23 -35%. Después de una inyección intravenosa el efecto máximo se alcanza a los diez minutos y dura entre treinta minutos y dos horas. Los efectos adversos: • disfunción hepática, fiebre, hipotensión, aparición de arritmias ventriculares o exacerbación de las mismas y trombocitopenia. • • •

MILRINONA • Igual que amrinona, pero 15 -20 veces más potente • Indicada en

MILRINONA • Igual que amrinona, pero 15 -20 veces más potente • Indicada en IC a corto plazo y solo i. v • semivida 0, 8 horas en individuos sanos y de 1, 7 -2, 7 horas con IC. • eliminación renal (80 -85%) efectos adversos : • arritmias ventriculares , hipotensión , cefalea , hipokaliemia y trombocitopenia. ENOXIMONA • Es un derivado imidazólico que tiene propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. es metabolizada en el hígado , se elimina por orina. • La semivida en individuos sanos es de una a dos horas y en IC tres y veinte horas. • Produce una mejora en la función ventricular sin alteraciones significativas en la frecuencia cardíaca ni en la presión arterial. efectos adversos : • diarrea, náuseas y vómitos, cefalea, fiebre, oliguria, trombocitopenia , elevación de las enzimas hepáticas , arritmias ventriculares y supraventriculares

Levosimendan

Levosimendan

Levosimendan • Uso intrahospitalario • Insuficiencia Cardíaca Crónica Descompensada • IV, vía periférica o

Levosimendan • Uso intrahospitalario • Insuficiencia Cardíaca Crónica Descompensada • IV, vía periférica o central • Dosis de carga 612 mcg/kg infundidos durante 10 minutos • Seguido de infusión continua de 0. 1 mcg/kg/min • Máximo 24 hrs.

Levosimendan • Sensibilizador al Ca • ↑ contractilidad al ↑ sensibilidad del musc. Cardiaco

Levosimendan • Sensibilizador al Ca • ↑ contractilidad al ↑ sensibilidad del musc. Cardiaco al Ca • Inotrópico +

Levosimendan TRES MECANISMOS DE ACCIÓN 1. Sensibilización al Ca – – Unión selectiva a

Levosimendan TRES MECANISMOS DE ACCIÓN 1. Sensibilización al Ca – – Unión selectiva a troponina C cardíaca ↑ fuerza contráctil sin afectar relajación 2. Apertura de canales de K en cel. musculares lisas – – Vasodilatación arterial y venosa Mejora circulación coronaria 3. Apertura de canales de K en mitocondrias de cardiomiocitos – Efecto cardioprotector

Sensibilización al Ca • Músculo cardiaco: Miofibrillas Filamentos Actina Filamentos Miosina Tropomiosina Troponinas (Tn.

Sensibilización al Ca • Músculo cardiaco: Miofibrillas Filamentos Actina Filamentos Miosina Tropomiosina Troponinas (Tn. C, Tn. L, Tn. T) Cuando concentración ic de Ca↑, la Tn. C se convierte en Ca-saturada contracción.

Sensibilización al Ca Levosimendan: se une selectivamente a la Tn. C cardiaca Ca-saturada. -Potencia

Sensibilización al Ca Levosimendan: se une selectivamente a la Tn. C cardiaca Ca-saturada. -Potencia sensibilidad del miofilamento -Facilita formación puente actina-miosina. -Incrementa la fuerza contráctil en la sístole cuando se ↑ la concentración de Ca intracel. -No deteriora la relajación durante la diástole

Sensibilización al Ca La sensibilización al calcio con Levosimendan ofrece una contractilidad cardiaca incrementada:

Sensibilización al Ca La sensibilización al calcio con Levosimendan ofrece una contractilidad cardiaca incrementada: • Sin ↑ el calcio intracelular • Sin ↑ el consumo de oxígeno • Sin afectar el ritmo cardiaco y la relajación

Apertura de canales de K en células musculares lisas vasculares ATP • La vasodilatación:

Apertura de canales de K en células musculares lisas vasculares ATP • La vasodilatación: – ↓ precarga y poscarga – Mejora aporte de oxígeno al miocardio

Apertura de canales de K en las mitocondrias de los miocardiocitos ATP • Protege

Apertura de canales de K en las mitocondrias de los miocardiocitos ATP • Protege el corazón contra lesiones de reperfusión isquémicas

Farmacocinética: • Distribución: – Volumen de distribución 0. 2 l/kg – Se une a

Farmacocinética: • Distribución: – Volumen de distribución 0. 2 l/kg – Se une a albumina • Metabolismo: – Conjugación a la cisteinilglicina cíclica o Nacetilada y conjugados de cisteína. – Metabolito activo OR 1896

Farmacocinética • Eliminación y excreción: – Depuración 3. 0 ml/min/kg – Cmáx de metabolitos:

Farmacocinética • Eliminación y excreción: – Depuración 3. 0 ml/min/kg – Cmáx de metabolitos: 2 días después de terminada la infusión – Vida media de metabolitos: 75 -80 hrs

Contraindicaciones • Hipersensibilidad a Levosimendan. • Hipotensión severa y taquicardia. • Marcada obstrucción mecánica

Contraindicaciones • Hipersensibilidad a Levosimendan. • Hipotensión severa y taquicardia. • Marcada obstrucción mecánica que afecta el llenado ventricular, flujo de salida o ambas. • Deterioro renal severo (depuración creatinina <30 ml/min). • Deterioro hepático severo. • Historia de Torsade de Pointes.

Precauciones Generales • • • ↓ PA sistólica y diastólica Corregir hipovolemia antes de

Precauciones Generales • • • ↓ PA sistólica y diastólica Corregir hipovolemia antes de infusión Efectos sobre la PA 3 -4 días Efectos sobre la FC 7 -9 días Monitorear: ECG, PA, FC y medir volumen urinario durante tratamiento.

INOTROPICOS DIGITALICOS • Inhiben la bomba Na+/K+ ATPasa del sarcolema. • Aumenta la concentración

INOTROPICOS DIGITALICOS • Inhiben la bomba Na+/K+ ATPasa del sarcolema. • Aumenta la concentración intracelular de Na+, el cual se intercambia por Ca 2+. El aumento del Ca 2+ intracelular es responsable del efecto inotrópico positivo (que es su efecto más importante). • Otros efectos son cronotrópico negativo y disminución de la conducción AV por un efecto vagotónico. • En dosis terapéuticas aumenta el tono cardíaco vagal, sobre todo a nivel sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminución de la FC y el retraso de la conducción A-V, prolongando el período refractario del mismo. • Sin embargo no prolonga el período refractario del músculo auricular

DIGITALICOS • En dosis tóxicas aumenta el tono simpático central, lo que facilita la

DIGITALICOS • En dosis tóxicas aumenta el tono simpático central, lo que facilita la aparición de arritmias cardíacas. • También aumenta el automatismo (nodo A-V y His Purkinje), lo que explica la frecuencia de extrasístoles y otras arritmias. • El digitálico más utilizado es la digoxina.

DIGITALICOS • Intoxicación Aguda: predomina la toxicidad digestiva (náuseas, vómitos y diarrea), y también

DIGITALICOS • Intoxicación Aguda: predomina la toxicidad digestiva (náuseas, vómitos y diarrea), y también hay hiperpotasemia y bloqueo AV completo. • La forma crónica destaca la aparición de arritmias (lo más frecuente son los extrasístoles ventriculares seguidos de los bigeminismos y lo más típico la TSV con bloqueo AV variable ) y de hipopotasemia. • Pueden aparecer otros síntomas como alteraciones visuales (halos de colores), trastornos psíquicos, etc. El descenso del ST que puede aparecer en pacientes tratados con digoxina.

DIGITALICOS • Digital está contraindicada en la FA con Sd. Wolf-Parkinson-White y en el

DIGITALICOS • Digital está contraindicada en la FA con Sd. Wolf-Parkinson-White y en el bloqueo AV sin marcapasos o en alteraciones de la conducción intraventricular. • Hay muchos factores que incrementan la posibilidad de que aparezcan algunas situaciones incrementan la toxicidad por digoxina: hipopotasemia, la hipercalcemia, la hipomagnesemia y el hipotiroidismo.

"Un mar tranquilo nunca hizo un buen marinero. " - Anónimo

"Un mar tranquilo nunca hizo un buen marinero. " - Anónimo