Frebygg trycksr fallfallskador och undernring i samband med

Förebygg trycksår, fall/fallskador och undernäring i samband med vård Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Säkerhet för patient mot skada och risk för skada till följd av åtgärd inom hälso- och sjukvård eller tandvård eller brist på sådan åtgärd Socialstyrelsen. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete, en översikt. Stockholm; 2004 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete n Ett arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. ” Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Patientsäkerhetsarbete - syfte n Förebygga patientens lidande n Förbättra medarbetarnas arbetsmiljö n Förebygga och åtgärda kvalitets - bristkostnader n Hushålla med samhällets resurser n Upprätthålla medborgarnas förtroende Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Enkätfråga 1 Hur stor andel av alla patienter som vårdas på svenska sjukhus drabbas av någon form av undvikbar vårdskada? 1 0 -5% X 6 - 10 % 3 11 - 30 % Med vårdskada menas; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens för patientens tillstånd. SOSFS 2005: 12 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Sjukdomslidande Hit hör de fysiska symtom som hör samman med sjukdom men även sådana konsekvenser dessa symtom för med sig i form av upplevelse av att vara begränsad. Lena Wiklund 2003, Åbo Akademi Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdlidande Det lidande som patienten upplever som en följd av vård och behandling. D v s brister/tillkortakommanden i vården. T ex vårdens organisation, genomförande t ex uteblivna riskbedömningar, felaktig medicinering. Patient känner sig inte trodd, operationer och undersökningar ställs in som i sin tur leder till försenad diagnos. Långa väntetider till röntgenundersökningar och MR. Dålig tillgänglighet och kontinuitet inom primärvård och specialistsjukvård. Upplevelser av brister i bemötandet. Lena Wiklund, Åbo Akademi 2003 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Livslidande hänger samman med hela människans existens. Existensiella tankegångar tillsammans med sjukdomslidande och vårdlidande ställer livets mening på sin spets. Lena Wiklund, Åbo Akademi 2003 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

För att nå ett mål - måste vi veta var vi är Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Mäta för att veta och förstå. . . n ”Analyser, rekommendationer, stödda av tabeller och grafiska tårtbitsdiagram, en innovation som hon var den första att lansera”. n ”Det är en magisk kraft i siffror. Eftersom hon fört statistik kunde hon med siffror visa på att dödligheten i baracksjukhuset minskade från 44 procent till 2 procent på ett år sedan den stora upprensningen skett”. Vem var hon? Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Ta till oss fakta. . Ärenden hos Patientnämnden 2004 - 2008 År Bemötande/ Organisation Vård/behandl kommunikati /regler/resur ing on ser Ej rubricerad orsak Totalt 200 4 45 84 142 1 272 200 5 63 126 124 0 313 200 6 200 7 106 165 176 0 447 88 130 152 - 370 200 187 128 274 589 Patientnämndsärenden ska ses som patienters och närståendes avvikelserapportering. 8 Ärendena återförs till verksamheten som har att analysera och bedriva förbättringsarbete utifrån patienternas avvikelser. Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Antal anmälda och ersatta skador hos patientförsäkringen 2001 -2007* Antalet anmälda skador är det faktiska antal anmälningar som inkom respektive år. Ersatta skador är det antal ersättningsbeslut som PSR Personskadereglering har tagit det året. * Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Fallskador n Ca 2 600 fallolyckor per år på särskilda boenden n Ett hundratal fallolyckor varje år inom svensk sjukhusvård n Varannan patient skadas i långtidsvård per år, var tionde får allvarlig vårdskada (höftfraktur, hjärnskakning etc. )

Ta till oss fakta - förekomst av fall och fallskador 2008 n 35 fall n 12 fallskador Bakomliggande orsaker - tillsyn - delaktighet - kommunikation - hinder i vägen Bakomliggande orsaker - kommunikation - samarbete - vårdnivå - rutiner - instruktioner - bruksanvisning Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Identifierade förbättringsområden n Fördröjd diagnos n Vårdrelaterade infektioner n Tryck & fallskador n Tillämpning av rutiner n Informationsöverföring & kommunikation Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Enkätfråga 2 Vad är den största orsaken till att vårdskador uppstår? 1 Sjuksköterskor begår misstag X Brister i systemet som teknik, processer, rutiner, kompetens och utrustning 2 Läkare begår misstag Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade Professor Lucian Leape Harvard School of Public Health Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Tolkades som. . . men skulle vara 4 6 2 5 8 5 600 100 56 50 100 mg/ml 100 mikrog/ml 150 20 mg/ml 20 mg 50 2 mg/ml 2, 0 mg Läkemedelsboken 2003/2004 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Att sjukvården lär sig av skadorna så inte fler drabbas – Patienternas högsta önskan Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet n Att förebygga fallskador i samband med vård n Att förebygga trycksår i samband med vård n Att förebygga urinvägsinfektioner n Att förebygga infektioner vid central venkateter n Att förebygga sårinfektioner efter operation n Att genom sk läkemedelsavstämning förebygga läkemedelsfel när patienten skrivs in eller ut eller byter vårdenhet Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Kunskap finns – SKA användas Använd åtgärdspaketen Alla åtgärder ska utföras på alla patienter av alla medarbetare vid alla tillfällen ”Inget fritt valt arbete” Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Ödegårds slutsatser Yrkesutövare som befinner sig i frontlinjen och möter enskilda vårdtagare är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar brister. Förebyggande säkerhetsanalyser som komplement till rapportering visade sig ge värdefullt information för det förebyggande säkerhetsarbetet. En sammanhållen strategi baserad på aktuell säkerhetsforskning kan bidra till att utveckla hälsooch sjukvårdens säkerhetsarbete. Säker Vård – patientskador, rapportering och prevention Synnöve Ödegård Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Patient. Säkerhets. Arbete är inte en destination, utan en resa utan slut… Lucian L Leape, MD Harvard School of Public Helth Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Britta Svensson Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting 0920 -28 42 69, 070 -377 42 69 E-post; britta. svensson@nll. se www. nll. se_förbättringsarbete_patientsäkerhet Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson