FRAUD di ERA JKN ADJI SUWANDONO FRAUD di

FRAUD di ERA JKN ADJI SUWANDONO

FRAUD di BEBERAPA NEGARA • Di Amerika kejadian Fraud dan Abuse mencapai 10% dari total biaya kesehatan per tahun (biaya kesehatan $ 170 billion per tahun Laporan General Accounting Office). • Di Indonesia diperkirakan tidak kurang dari 5 % mengingat luasnya cakupan layanan dan besarnya jumlah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan.

• Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. • Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.

Fraud yg terjadi di FASKES/PROVIDER • False Klaim • Up Coding • Unbundling • Double Klaim • Misrepresentasi

False Claim ü RJTL berlanjut RITL, membuat seolah-olah Rawat Jalan dibuat pada hari sebelumnya atau waktu RINAP dimajukan. ü Kasus kehamilan ditambah komplikasi. ü Kasus bedah kulit/kosmetik / bedah plastic. ü Manipulasi Resume Medis. ü Laporan Operasi. ü Bayi sehat ditagihkan bayi sakit (seluruh bayi SC = asfiksia)

False Claim ü Infeksi ditulis sebagai sepsis ü Bronkitis ditulis sebagai bronkopneumonia ü Comunitif fracture ditulis sebagai multiple fracture ü Strerilisasi ditulis sebagai repair destruksi tuba ü Infertilitas ditulis sebagai endometriosis

Up Coding q Acute appendicitis (K. 35. 9) ditulis with peritoneal abscess (K. 35. 0) Acute appendicitis q Kasus persalinan biasa diklaim sebagai Persalinan Penyulit misalnya dengan hipertensi, KPD, induksi atau anemia q DM tanpa komplikasi diklaim DM dengan komplikasi q Pasien yang sadar dikoding disebut koma

Unbundling Ø MELAKUKAN pemeriksaan penunjang seperti MRI, CT-Scan atau pemeriksaan lain yang tidak diperlukan Ø Seharusnya cukup RJ tetapi di rawat inapkan. Ø Menegakkan diagnosa sengaja yang tidak benar secara

Double Klaim v Kasus RJTL & RITL pada hari yang sama RJTL ditagihkan v Tanggal RITL dimajukan 1 hari (seolah 2 berbeda hari) v Pasien di-RJTL-kan sehari sebelumnya v Kasus RINAP beda ruangan (Non Paviliun ke Paviliun) seolah 2 readmisi

Misinterpretation § SHARING COST secara ilegal atau diminta membayar sebagian atau seluruh pembiayaan (membeli alkes, implant, dsb ini seharusnya hanya untuk kondisi pasien naik kelas § Penurunan fasilitas (tidak sesuai) kelas rawat diturunkan § Kelengkapan berkas klaim § Undertreatment § Merujuk pasien dengan alasan over cost tarif pelayanan kesehatan (banyak dirumah sakit swasta)

JENIS Fraud di Rumah Sakit • Upcoding/ klaim penagihan yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks/ lebih banyak, sehingga nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya. • Cloning/ menggunakan sistem rekam medis elektronik dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa agar berkesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap. • Phantom Billing/ tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan. • Service Unbundling or Fragmentation/ menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan dalam bentuk paket pelayanan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien.

JENIS Fraud di Rumah Sakit • Self Referral/ penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi. • Repeat billing/ menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali. • Length of Stay/ menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim. • Type of room change/ menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien.

FRAUD yang potensial terjadi di FASKES PRIMER • Penggelapan dana klaim • Mengajukan klaim fiktif • Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak • Menarik biaya TAMBAHAN lain • Bekerjasama dengan Faskes DIATASNYA untuk mengubah kode pelayanan dengan tariff lebih mahal • Suap dan gratifikasi illegal dari Faskes/ organisasi profesi/ Peserta/ pihak lain

KONDISI YANG MENDUKUNG Terjadinya Fraud 1. Kegagalan Verificator atau Verifikasi yang kurang teliti atau verifikator tidak mehami system INA CBGs. 2. Koder belum memahami cara pengkodean (koding) 3. Pemahaman subsidi silang antar RAJAL dan RANAP antar diagnosa 4. Pemahaman case mix belum baik di Faskes 5. Sistem IT yang tidak siap mencegah data fraud 6. Payung pemberantasan Fraud belum memiliki kekuatan hukum yang kuat. 7. Sistim pengawasan BPJS yang tidak komprehensif, BPJS ikut serta ?

Modus korupsi yang terjadi di Sektor Kesehatan Data th. 2005 -2012 KPK melakukan inventarisasi modus-modus korupsi sektor kesehatan terbanyak berupa : • Penyelewengan APBN/APBD sektor kesehatan, Jamkesmas, Jampersal dan Jamkesda karena ada intervensi politik. • Pungli dalam Dinas Kesehatan dan pemotongan dana bantuan. • Kecurangan dalam pengadaan barang/jasa, terutama alat kesehatan • Penyalahgunaan keuangan RSUD • Klaim palsu dan penggelapan dana asuransi kesehatan oleh oknum faskes primer dan faskes lanjutan dalam Penyalahgunaan fasilitas kesehatan (contoh : Puskesmas dan RSUD)

Prediksi kedepannya …. • Fraud dalam pelaksanaan JKN di tahun 2 mendatang kemungkinan besar tetap ada, bahkan bertambah banyak; • Kerugian negara bertambah, namun bukti sulit didapat; • Tanpa ada pencegahan dikhawatirkan fraud akan menjadi budaya kerja faskes, peserta dan petugas BPJS Kesehatan sendiri.

FRAUD harus dicegah dan penting DIPERHATIKAN Bersama, karena …. • Menyangkut hajat hidup orang banyak. • Jumlah anggaran kesehatan yang makin besar. Setiap tahun sekitar 60 -70 Triliun dana BPJS Kesehatan dan semakin meningkat. Kenapa tiap tahun deficit juga meningkat ? ? • Besarnya potensi penyimpangan di Fasilitas Kesehatan.

Matur Nuwun …. .