Fraturas do colo do fmur Dr Elmano Loures

Fraturas do colo do fêmur Dr. Elmano Loures PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA –MG

Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG-Brasil Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia “ Não há conflitos de interesse a declarar”

Fraturas do colo do fêmur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ANATOMIA EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO COMPLICAÇÕES REFERÊNCIAS

IBN SINA ou AVICENNA - 980 a 1037 (Pérsia / Irã) “O Príncipe dos Médicos” • Tratado de 14 volumes sobre todo o conhecimento médico da época • Pioneiro no processo de “peer review” e experimentação • Escola de medicina com alunos residentes • Maior referencia médica mundial por quase 600 anos : Livro “ O Canone da Medicina” • 2 tratados sobre fraturas : “Fraturas como um todo” e “Fratura de cada osso separadamente “ • Classificava , discutia consolidação , fraturas expostas e técnicas de imobilização Broad bones and hip fractures This chapter represents the cases of central hip fracture-dislocation and fracture of the sacrum, which was called the broad bone at that time. Ibn Sina noted a central hip fracture-dislocation rarely occurs. The injured patient may complain of severe pain and anaesthesia in his leg and thigh, resembling that of an arm or shoulder fracture. In order to achieve a good reduction in broad bone fractures, Ibn Sina suggested that the physician should place the patient in a prone position, and two strong people should tract the patient's two thighs while two other people use splints to try to reduce the fracture and put on the bandages.

Média mundial estimada da expectativa de vida Ano 1000 : 24 anos Em 2015 : 71 anos Ano 1950 : 48 anos

Epidemiologia v 7 a década de vida v 80% em mulheres v incidência dobra após 50 anos v queda ao solo, principalmente dentro de casa v 84% têm perda moderada a grave da DMO Ø 20% a 30% morrem no 1 o ano após a fratura Ø 50% tornam-se completamente dependentes Ø 20% não recuperam deambulação funcional Gênero masculino • > mortalidade pós-operatória precoce • < probabilidade de retornar à vida independente ou ter mobilidade

Fraturas do colo do fêmur “ the unsolved fracture” Sir Astley Cooper , 1882 Kellogg Speed , 1934 � � NAV – 20% Pseudo artrose- 30% Reoperação – 20 -30% Morte em 1 ano : 30% Bhandari et al, 2003, JBJS Meta análise 140 estudos � � NAV-9, 7% Pseudo artrose-18, 5% Reoperação- 10 a 48% pós-fixação e 0 a 24% pós –hemiartroplastia Morte em 1 ano: 20% pós-fixação e 23% pós hemiartroplastia

Anatomia óssea • Morfologia particular • • • Padrão trabecular – confere resistência mecânica • • plano coronal – âng cervicodiafisário de ± 135º plano sagital – anteversão de ± 10º trabéculas de compressão trabéculas de tração trabéculas do grande trocanter Triângulo de WARD – zona de menor resistência

compressão primária Ward tração primária tração secundária compressão secundária

Fraturas intracapsulares com pobre suprimento sanguineo no adulto Fraturas intracapsulares Artéria do ligamento redondo é crucial na criança e quase sem importância no adulto e nos idosos

Anatomia vascular • vascularização é predominantemente realizada pela artéria circunflexa femoral medial (ramo da art. Femoral) • até dois anos de idade, os vasos metafisários atravessam a fise depois de quatro anos de idade, a fise transformase numa barreira aos vasos metafisários • • artérias epifisárias laterais

Nascimento 24 meses a 4 anos 24 meses Após 4 anos

Suprimento sanguíneo da cabeça femoral artéria circunflexa femoral medial Principal suprimento: Ø Ramos das artérias circunflexas medial e , em menor grau, lateral • Penetram na capsula próximo da inserção femoral • Perfuram o osso distal a cartilagem articular

Ganz et al. JBJS Br 2000 ; 82: 679 -683 : suprimento principal da cabeça na área de carga provem dos ramos terminais do tronco profundo da arteria circunflexa femoral medial

Fatores de risco • Entorses do joelho (mudanças bruscas de direção) • Hiperflexão do joelho • Idade > 40 anos • Insuficiencia do LCA , fraturas prévias • Osteoartrose do joelho • Desvios do eixo mecânico (varo, valgo) • Menisco discóide • Distúrbios ou vícios nutricionais /osteoporose : Baixa ingesta de calcio , desnutrição Excesso de cafeina • Tabagismo e /ou etilismo • Medicamentos : diuréticos e todos que afetam cognição, anticonvulsivantes , corticoides • Casa insegura : riscos domésticos evitáveis

FRATURAS DO COLO FEMORAL QUADRO CLÍNICO • Encurtamento discreto(nem sempre!) • Rotação externa (nem sempre!) e abdução • Dor e incapacidade funcional Atenção para fraturas impactadas ou “ocultas “ : pacientes com pouca dor e que deambulam 3 grupos de pacientes: 1. Idosos osteoporóticos e traumas de baixa energia : caiu porque quebrou ou quebrou porque caiu? 2. Adultos jovens e traumas de alta energia 3. Fraturas de stress em atletas

Diagnóstico Radiografias simples em AP e perfil : Lateral cross-table AP com RI de 30º � RNM: # ocultas e por stress � TC � Cintilografia: em diag. diferencial ? ? ? ? �

Diagnóstico Radiografias simples em AP e perfil : Lateral cross-table AP com RI de 30º � RNM: # ocultas e por stress � TC � Cintilografia: em diag. diferencial ? ? ? ? �

Ressonância magnética

Fratura “oculta” Garden I: evolui para Garden III ou IV Importância da RNM nos casos duvidosos

Classificações • Pauwels • Garden • Grupo AO /OTA : anatômica • Fullerton & Snowdy – fratura por estresse

CLASSIFICAÇÃO DE FULLERTON E SNOWDY PARA FRATURAS DE ESTRESSE DO COLO DO FÊMUR Tipo A : fratura de tensão , traço lateral, instável , propensa a desviar Tipo B : fratura de compressão , traço medial e estável Tipo C : fraturas desviadas Tipos A e C = tratamento cirúrgico

Fratura de stress TIPO C de Fullerton e Snowdy: traço lateral com desvio

FRATURAS DO COLO DO FÊMUR Quanto a localização : • Sub capitais • Médio cervicais • Basi-cervicais Classificação de Garden 1961 I- Impactada ou incompleta II- Completa , sem desvio III- Parcialmente desviada IV- Grandes desvios Ø Mais usada atualmente

Garden I Impactada , incompleta ? Cabeça se inclina postero-lateral

Garden II Completa , sem desvio Padrão trabecular da cabeça femoral mantem alinhamento com o do acetábulo

Garden III Padrão trabecular da cabeça femoral desalinhado com o acetábulo

Garden IV Padrão trabecular da cabeça femoral assume orientação paralela ao acetábulo

• baixa concordância inter-observador, mas boa concordância intra- observador • o uso da incidência lateral não melhora a reprodutibilidade da classificação • tendência para se considerar dois estágios : não desviadas X desviadas

Garden I II IV

FRATURAS GARDEN I E II NÃO INTERROMPEM SUPRIMENTO SANGUINEO: ESTABILIZAÇÃO MEC NICA GERALMENTE É SUFICIENTE FRATURAS GARDEN III E IV INTERROMPEM SUPRIMENTO SANGUINEO EM ATÉ 50% DOS CASOS: ESTABILIZAÇÃO MEC NICA ALTAMENTE SUSCEPTIVEL DE FALHA

CLASSIFICAÇÃO DO GRUPO AO Classificação alfa-numérica, dividida em tipos, grupos e subgrupos, de acordo com a gravidade e a localização da fratura 31 B 1 - sub- capital com leve desvio 31 B 2 -Transcervical 31 B 3 - sub-capital , desviada , não impactada

ü baixa concordância intra e inter-observador ü valor preditivo limitado na avaliação do tratamento

Ø Classificação com bases biomecânicas Ø Considerada útil na escolha terapêutica Ø Concordância inter- observador é baixa

Pauwels’ 1

Pauwels’ 2

Pauwels’ 3

Avaliar a biomecânica da fratura é importante na escolha da opção cirúrgica e na execução da RAFI

Objetivos do tratamento • Boa função e retorno ao status pré-fratura • Minimizar complicações • Diminuir índice de re-operações • Reduzir taxa de mortalidade Cirurgia

Como fazer a melhor escolha? Individualize sua conduta ! Algoritmos consideram : saúde geral do paciente e desvio da fratura CUIDADO : A idade cronológica pode não corresponder à idade biológica

REDUÇÃO ABERTA Ø Diretriz da SBQ : Somente para pacientes com demanda funcional esportiva Demanda funcional comunitária e ausência de redução fechada satisfatória em pacientes abaixo de 65 anos : Artroplastia total Ø

Algoritmo de Kyle Não desviadas Garden 1 Garden 2 Desviadas Garden 3 Garden 4 Idade fisiológica < 75 anos Redução Fechada? Sim FIXAÇÃO INTERNA Idade fisiológica > 75 anos Redução Fechada? Não Idade Fisiológica < 65 anos Redução Aberta ARTROPLASTIA Idade Fisiológica > 65 anos

FRATURA DO COLO FEMORAL TRATAMENTO • Fraturas impactadas , as não desviadas e bem reduzidas em < 65 anos (idade fisiológica e não cronológica) : redução anatômica fechada + 3 parafusos • Fraturas desviadas bem reduzidas em jovens : redução anatomica fechada ou aberta + 3 parafusos canulados Fraturas basi-cervicais com traço vertical (Pauwels’ 3) devem ser fixadas com DHS + parafuso anti-rotacional • Fraturas instáveis e desviadas em pacientes > 65 anos : artroplastia bipolar , unipolar ou total dependendo da avaliação clínica individualizada ( baixa expectativa de vida : protese parcial) • Artroplastia total : na presença de degeneração articular/artrose , colagenoses , doença renal crônica ou doença maligna e pacientes com alta expectativa de vida( < 65 anos)

Fixação interna : faça corretamente ! Bom resultado depende de : ü Redução anatômica , o mais rápido possível: qualidade da redução é crucial e determinante no sucesso ou fracasso ü Escolha e posicionamento adequado do implante ü Co-morbidades

02 ou 03 parafusos ? ? ? RESULTADOS: No grupo em que se utilizou dois parafusos, observamos consolidação em 23 das 28 fraturas (82%). No grupo de três parafusos observou-se consolidação em seis das 11 fraturas (55%). Não houve diferença estatística entre os valores obtidos. CONCLUSÃO: Não houve diferença no prognóstico dessas fraturas quando tratadas com dois parafusos paralelos ou três parafusos em triângulo invertido segundo a técnica AO-ASIF. Mais estudos são necessários para estabelecer conclusão definitiva. Osteossíntese da fratura do colo femoral: dois ou três parafusos? Rev. bras. ortop. vol. 47 no. 2 São Paulo mar. /abr. 2012 Ricardo Basile. I; Gustavo Roberto Pepicelli. II; Edmilson Takehiro Takata. III

Redução fechada § Deve ser obtida o mais precoce possível § Manobras de redução devem ser suaves - WHITMAN - LEADBETTER Situação ideal : § Atingir índice de alinhamento de GARDEN § Reconstituir o “S” de LOWELL

Manobra de LEADBETTER

Manobra de WHITMAN

Índice de alinhamento de GARDEN deve ser o objetivo da redução

“S” de LOWELL

Tratamento da Fratura do colo do fêmur Os mesmos dilemas : Fixação interna ou artroplastia ? Artroplastia parcial ou total? Ontem : abordagem baseada no diagnóstico desvio significativo ou não (Garden) Século 21 : mudança de paradigmas Hoje : abordagem baseada no paciente • idade e expectativa de vida • qualidade óssea perfil individual de risco -ASA estado cognitivo(funções da percepção) Artroplastia total para um número maior de pacientes

Fixação interna é o padrão-ouro para fraturas sem desvio e nos jovens com boa qualidade óssea, mesmo com desvio 3 parafusos de esponjosa colocados de forma paralela um ao outro e perpendiculares ao traço de fratura conferem ótima compressão inter fragmentaria

FIXAÇÃO Nas fraturas PAUWELS’ 1 e 2, a montagem em “pirâmide invertida” é a mais recomendada

FIXAÇÃO As fraturas instáveis (PAUWELS’ 3) necessitam ser transformadas em fraturas estáveis (redução em valgo e anteversão) Ø parafuso antirotatório Ø implante de angulo fixo –DHS com pino deslizante no calcar

Pauwels’ 3

COMPARATIVOS FIXAÇÃO INTERNA X ARTROPLASTIA E BIPOLAR X ATQ ØIndivíduos com funções cognitivas intactas Deambulador independente ATQ propicia melhores resultados Swedish Multicenter Trial , 2002 Scottish Group , 2004 ØIndivíduos com disfunção cognitiva Alto índice de mortalidade( 50% @ 1 ano) Alta incidência de luxação protética Uni ou Bipolar propicia melhores resultados

Hemiartroplastia bipolar ou unipolar : metodo de escolha para pacientes com disfunção cognitiva e/ou expectativa de vida muito curta • Preferência mundial é a Hemiartroplastia bipolar • Estudos indicam que após 2 -3 anos as bipolares perdem sua função e passam a ter comportamento de unipolar

CASO 2 - FEM. , 74 ANOS , POUCO ATIVA , DISFUNÇÃO COGNITIVA, FRATURA SUBCAPITAL IMPACTADA, DEAMBULOU 2 DIAS APÓS QUEDA: EVOLUIU P/ GARDEN IV RISCO CIRURGICO ASA III ACHADO CIRÚRGICO: INTERPOSIÇÃO DA CAPSULA ARTICULAR NA FOCO FRATURÁRIO

Artroplastia total* : tendências Acesso antero-lateral � Acesso posterior com reparo capsular � Técnica atraumática � Cabeças 32 ou 36 mm. � Cimentada x não cimentada x hibrida � Alongar membro /tensão de partes moles � Cuidados na impacção do acetábulo � * 1ª opção nas falhas da fixação interna * Principal preocupação : Incidência aumentada de luxações

Artroplastia Total � Artroplastia (total ou parcial) associada com menor índice de complicações para fratura desviada � Artroplastia total tem o melhor resultado funcional mas maior taxa de luxações � ATQ tem melhor relação custobenefício se comparada a uma RAFI complicada Keating et al. , OTA 2002 Kyle, CCJR 2009 Cabeças de maior diâmetro são sempre recomendáveis

Complicações - Não-união - Osteonecrose -Falência da fixação - Fratura periprotética -Afrouxamento da prótese - TVP / TEP - Óbito

CASO CLINICO: • Sequela AVC, 70 anos, • Deficit cognitivo, • Deambulador domestico. • Operado e acompanhado em outro Serviço.

E agora ? ? ?

Bibliografia-Referências • Lindseth RE, Rosene Jr HA. JBJS Am, 1971. • Kyle RF. JBJS Am, 1994. • Szita J et al. Injury, 2002. • Ly TV, Swiontkowski MF. JBJS Am, 2008. • Lowe JA et al. Orthop Clin North Am, 2010 • Material didático da Comissão de Preceptores SBOT 2012 • AO - Principles of Fracture Management. • Rockwood and Green’s : Fractures in adults. • Chapman’s Orthopaedic Surgery-3 rd Edition • Classificações em Ortopedia : Cohen , Astur, Arliani

Juiz de Fora

Muito obrigado ! Elmano Loures loures. elmano@gmail. com