Fratture nei bambini Ringraziamenti a F Chotel Tipi

Fratture nei bambini Ringraziamenti a F. Chotel

Tipi di fratture nei bambini In flessione Fratture a panetto di burro Fratture a legno verde Fratture complete

Fratture a legno verde

Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell’avambraccio ?

Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell’avambraccio ? • • Imprimendo un movimento inverso a quello che ha determinato la frattura Necessità di iper-correggere la frattura per ottenere un buon allineamento Non rompere la cerniera osteo-periostea per non perdere la stabilità del focolaio Riduzione seguita sistematicamente da un gesso

Fratture a legno verde Buona riduzione Riduzione insufficente

Esistono nei bambini delle fratture complete molto scomposte (identiche a quelle degli adulti)

Fratture diafisarie • IL trattamento ortopedico è la regola per le fratture diafisarie • IL trattamento chirurgico è indicato quando la riduzione ortopedica è impossibile • Non è possibile realizzare l’inchiodamento come negli adulti , per la presenza delle cartilagini di accrescimento che non si devono danneggiare • L’inchiodamento definito elastico, che utilizza dei piccoli chiodi che passano a distanza delle zone fertili, deve essere comunque preferito alle placche e viti

Inchiodamento elastico (Métaizeau) Preservazione delle cartilagini di accrescimento Proprietà meccaniche favoriscono la consolidazione Rimozione dopo 2 o 3 mesi

Fratture metafisarie • • Buona prognosi Trattamento ortopedico Rimodellamento Sorveglianza dell’accrescimento - Accrescimento iperstimolato differenza di lunghezza (trattamenti eccezionali con epifisiodesi alla fine della crescita) – Asincronismo di accrescimento tibia-perone : varo-valgo

Fratture metafisarie basse di tibia (Gillespie) • Flessione dorsale forzata • Impattazione metafisaria anteriore delle volte a panetto di burro Bisogna ingessare in equino! Gesso a 90° : scomposizione da impattazione

Esempio di asimmetria tra la crescita della tibia e del perone 4 anni Frattura isolata della tibia Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi

Dopo tre osteotomie successive per correggere il valgo , epifisiodesi a 13 anni. Si può bloccare la crescita dal lato interno con delle cambre : correzione progressiva della deformazione in valgo

Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino, indicate quali sono i meno suscettibili alla correzione durante la crescita: A L'angolazione sul piano frontale B L’accorciamento C Uno scivolamento o un difetto di rotazione D L'angolazione sul piano sagittale E La deformità a baionetta

Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino, indicate quali sono i meno suscettibili alla correzzione durante la crescita: A L'angolazione sul piano frontale B L’accorciamento C Uno scivolamento o un difetto di rotazione D L'angolazione sul piano sagittale E La deformità a baionetta

Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso Fratture esposte di III grado § Pulizia- lavaggio § Stabilizzazione con F. E. di Hoffmann § Medicazioni in A. G. ogni 2 gg § Riduzione rischi di amputazione 4 anni

Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso Rimozione del fissatore : gesso, deformità Callo vizioso in varo

Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso 25° Correzione spontanea quasi completa dal VIII al XXX mese 12°

dopo 30 mesi • Vita normale • Varo residuo discreto

Rimodellamento della frattura da rimodellamento in situ e da ri-orientazione della fisi Accrescimento asimmetico a livello della fisi

2 ans 25°

Accrescimeto iperstimolato Seguire le strie «di arresto della crescita» o linee di Park e Harris

Fratture –Distacco epifisario

Traumatismi delle cartilagini di accrescimento Distacchi epifisari-fratture di Salter ed Harris Tipo 1 Tipo 2 Tipo 4 Tipo 3 Tipo 5

Cartilagini di coniugazione, placche di accrescimento

Aspetto delle cartilagini di accrescimento in radiologia e in RMN

Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS ?

Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS ? • Distacco per tutta la larghezza della cartilagine di coniugazione, senza fratture • Distacco a volte non evidente, o modesto o completo con perdita di contatto • Interposizione possibile del periostio, con instabilità persistente dopo riduzione

Tipo 1

Trattamento di una lesione del tipo 1 : fili percutanei Riduzione manuale, controllo radiologico

n Trauma in iper-estensione del ginocchio n Assenza di problemi vascolari ma disestesie al dorso del piede n Problemi cutanei alla faccia postero-esterna del ginocchio 12 anni

Fratture in iper-estensione scomposte del ginocchio : n Trazione assiale morbida sul ginocchio flesso fino a che l’operatore « riposiziona » l’epifisi in basso ed indietro n Correzione eventuale della traslazione laterale

Stabilizzazione percutanea ascendente con fili

Dopo 5 settimane : rimozione dei fili

Tipo I : Trauma in iper-estensione

Salter 1 della tibia in iper-estensione : Manovra di riduzione

Salter 1 della spalla La riduzione necessita di un intervento chirurgico per la stabilizzazione con fili

Tipo 2 (40 %) Interposizione possibile del periostio

Tipo 2

Nella caviglia, traumatismi differenti determinano delle lesioni specifiche spiroide trasversale Salter 2 Salter 1 Salter 2 Supinazione-flessione plantare Supinazione-rotazione esterna Pronazione-eversione-RE PEER

Esempio di trattamento ortopedico per una frattura di PEER Riduzione per manipolazione Presenza di instabilita’ => stabilizzazione con fli percutanei

Salter II con frammento interno, scomposizione secondaria dopo trattamento ortopedico: stabilizzazione secondaria con fili

Tipo II : Trauma in valgo forzato

Tipo 3 (20 %)

Malleolo interno del tipo III con malleolo esterno del tipo I

Trattamento con una vite interna Epifisiodesi

Salter III Avvitamento

Esempio di un tipo III non evidente sulle radiografie semplici Ragazza di 15 anni

Evidenziazione, con una rx grafia dinamica preoperatoria in valgo forzato : di una rottura del legamento collaterale interno

Tipo III : osteosintesi rispettando la fisi

IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS A E’ un distacco puro senza fratture B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario C E’ distacco parziale che si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco E Nessuna di queste definizioni è esatta

IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS A E’ un distacco puro senza fratture B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario C E’ distacco parzialeche si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco E Nessuna di queste definizioni è esatta

Tipo 4 (15 %)

Frattura di Tillaux Al momento di una rotazione esterna forzata, il legamento peroneo-tibiale antero-inf. provoca l’avulsione ossea corrispondente al nucleo di accrescimento (CDC) ancora aperto

Trattamento chirurgico di una frattura di Tillaux Riduzione ed osteosintesi percutanea Utilizzazione di viti cannulate

Tipo 4

Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland (Salter IV del malleolo interno) • • • Necessita di una riduzione antomica In caso di piccoli framenti: fili per stabilizzare Un avvitamento diretto parallelo alla cartilagine di accrescimento

Tipo 1 al perone e tipo 4 alla tibia

Casi particolari della frattura triplanare obliqua della caviglia Associazione dei tipi 2, 3 et 4

Frattura Triplanare § Frequenza : 6 % § Gernersmidt : Tillaux /Triplanare : stadi differenti di uno stesso trauma. § Meccanismo in RE con il piede in supinazione § Segni classici : carattristiche di Salter III su rx in a. p. e e di Salter II sul cliché di profilo +/- frattura spiroide perone § Fratture a 2, 3, perfino 4 frammenti § Importanza della TAC e della RMN pre-operatori

Differenti tipi di frattura triplanare 2 frammenti 3 frammenti 4 frammenti

13 anni, frattura triplanare

Esempio di trattamento ortopedico per una frattura triplanare Triplanare interna extra-articolare : rara Gesso in eversione

IL trattamento è, a volte , chirurgico • Fratture intrarticolari scomposte • Massimo 2 mm di spazio interframmentario • Salter III o IV del tipo Tillaux o Triplanare, Salter III del malleolo interno o frattura di Mc Farland • Altre fratture dove la riduzione è stata insufficente

Triplanare a 4 frammenti

Tipo 5 Contusione delle Cartilgini della Crescita Non rilevabile alle rx Rischio di epifisiodesi

Traumatismo in compressione (caduta dall’ alto) Rx iniziali normali Diagnosi retrospettiva per arresto della crescita Fratture dell’astragalo associate

Tipo 5 La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi

Complicazioni delle fratture – distacchi epifisari n Precoci – Sindromi compartimentali – Complicazioni vascolari 10% – Complicazioni nervose 3% n Tardive – 20% instabilità e lesioni degenerative – 10% ritardi dlla crescita

Complicazioni dei distacchi epifisari del ginocchio • Rischio iniziale – Vascolare – Nervosi Doppler + + • Rischio secondario – Epifisiodesi centrale periferica o

Disturbi vascolari § Fratture con grandi spostamenti: Salter I § Meccanismo in iperestensione § Tibia : 10%

Disturbi vascolari Bilancio vascolare pre-op. preciso = medico-legale Riduzione urgente : - Semplice scomparsa dei polsi arteriosi => osteosintesi e sorveglianza (ricomparsa dei polsi entro 24 - 48 ore) - Piede ischemico prima della riduzione: allertare il chirurgo vascolare. Mancata rivascolarizzazione dopo riduzione=> Arteriografia sul tavolo chirurgico (Osteosintesi) poi riparazione vascolare per via posteriore

Disturbi nervosi § Neuroprassia da stiramento § Manovre di riduzione delicate (soprattutto nelle trazioni in varo) § Nessuna implicazione chirurgica immediata § Esplorazione chir ± riparazione se EMG tra i 3 e 6 mesi mostra velocitaà di conduzione debole o attività di denervazione dei muscoli distali

Esempio : Salter 1 del femore con grandi deformità + Salter 2 della tibia Incidente di motociclista Frattura non esposta Polsi presenti Paralisi dello SPE Bambino di 7 anni

Problemi concernenti danni dello SPE Riduzione della frattura Fissazione Qualche segno di recupero a tre mesi Nessuna indicazione chirurgica EMG

Conseguenze dell’epifisiodesi § Epifisiodesi totale o parziale centrale – Eterometria senza disassiamenti – Al ginocchio : varo per all’ungamento del perone § Epifisiodesi periferica – Disassiazione in varo o valgo – In recurvato – In flessione

n Eterometria nel 25 % dei casi – Epifisiodesi controlaterale – Allungamenti n Difetti di asse: 20% – Desepifisiodesi – Ostetomie

Fatture che determinano l’epifisiodesi § § Trauma violento Apertura del focolaio di frattura Infezione Errori di trattamento § Riduzione forzata § Osteosintesi inappropriata

13 anni Destra Sinistra

Destra Sinistra

Disturbi della crescita § Tentativo di desepifisiodesi ? – Crescita residua > 2 anni – Importanza del ponte osseo <30 % § Supplemento di epifisiodesi ? – Secondo crescita residua § Tecnica di distrazione della fisi ? § Correzione dela lungezza ? – Ginocchio controlaterale secondo previsioni di lunghezza § Osteotomia di raddrizzamento degli assi ?

Deformità differenti al ginocchio , risultato di una epifisiodesi parziale femorale distale Gin. valgo Gin. varo Gin. recurvato Gin. flesso

n Ginocchio valgo da epifisiodesi asimmetrica n Osteotomia femorale di varizzazione alla fine della crescita

Epifisiodesi generata da un trauma della cartilagine di coniugazione della tibia Normale Epifisiodesi anteriore : recurvato

Correzione di un recurvato con osteotomia di apertura anteriore

Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti A B C D E Una frattura che accompagna il distacco La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata Rischio d’interposizione del periostio in caso di grosse deformità L'assenza di disturbi della crescita Nessuna di queste definizioni è esatta

Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti A B C D E Una frattura che accompagna il distacco La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata Un rischio d'interposizione del periostio in caso di grosse deformità L'assenza di disturbi della crescita Nessuna di queste definizioni è esatta

FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI A B C D Sono frequenti entro 10 e 15 anni Possono essere seguite da pseudoartrosi Possono determinare disturbi della crescita Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione E Nessuna di queste definizioni è esatta

FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI A B C D Sono frequenti entro 10 e 15 anni Possono essere seguiti da pseudoartrosi Possono determinare disturbi delle crescita Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione E Nessuna di queste definizioni è esatta